抗生素的聯(lián)合應用與配伍

1、抗生素的聯(lián)合應用與配伍抗生素的聯(lián)合應用與配伍6/6抗生素的聯(lián)合應用與配伍抗生素的聯(lián)合應用與配伍聯(lián)合應用抗生素目的是為了提升療效降低毒性、延緩或防備抗藥性的產(chǎn)生。不同樣種類抗生素聯(lián)合應用可表現(xiàn)為共同、累加、沒關、拮抗四種見效。按其作用性質可分為四類：生殖期殺菌劑：有-內酰胺類、前鋒霉素族；靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內脂類等；慢效抑菌劑，如磺胺類。不同樣種類的抗生素可產(chǎn)生截然不同樣的見效。（一）抗菌藥聯(lián)合應用后其結果有以下幾種狀況共同、累加、沒關或拮抗作用。據(jù)報導兩種抗菌藥物聯(lián)合應用時約25%發(fā)生共同作用；60%70%為沒關或累加作用（大部分為沒關作

2、用）；而發(fā)生拮抗作用者僅占5%10%，生殖殺菌期殺菌劑與靜止殺菌劑聯(lián)用后獲共同作用的機會增添；快效抑菌劑與生殖期殺菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用；快效抑菌劑之間聯(lián)合一般產(chǎn)生累加作用，快效與慢效抑菌劑聯(lián)用也產(chǎn)生累加作用；靜止期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生共同和累加作用；生殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用呈沒關作用。生殖期、靜止期殺菌劑、迅速抑菌劑聯(lián)合應用，常發(fā)生共同和累加作用。（二）聯(lián)合用藥適應證臨床沒有明確指征不宜聯(lián)合應用抗生素，不合理的聯(lián)用有僅不可以增添療效，反而降低療效增添不良反響和產(chǎn)生耐藥性機會。所以要嚴格控制聯(lián)合用藥。以下5種狀況可作為聯(lián)合應用抗生素的參照指征：1混雜感染。2嚴重感染。3感染部位為一

3、般抗菌藥物不易透入者。4控制水解酶的菌種感染。5為防備耐藥菌株的發(fā)生而需要長久使用抗生素類藥物者，而該類細菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結核菌。（三）常有病原菌的聯(lián)合用藥在病原菌及敏狀況不明時，可依據(jù)臨床所見判斷可能的病原菌，并憑經(jīng)驗采納抗生素進行治療，藥敏試驗有結果后，再依據(jù)藥敏試驗采納抗生素。1葡萄球菌感染約90%的葡萄球菌株能產(chǎn)生青霉素，對青霉素G氨基芐青霉素及四環(huán)素高度耐藥。近來幾年來對紅霉素、卡那霉素耐藥率也高升，而對慶大霉素、氯霉素、強力霉素等耐藥率低，仇家孢噻吩、頭孢吡啶、萬古霉素及利福平很少耐藥。敗血癥等嚴重感染時，聯(lián)合用藥以殺菌藥物為優(yōu)，如慶大霉素加耐青霉素的青霉素；慶大霉素加紅霉素或

4、氯霉素；頭孢噻吩或萬古霉素加利福平。也有人主張以紅霉素或前鋒霉素為基礎聯(lián)合應用其余抗生素，如紅霉素加氯霉素；紅霉素加慶大霉素或瞳那霉素；紅霉素加利福平或桿菌肽；前鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；前鋒霉素加萬古霉素或桿菌肽。2腸桿菌感染腸桿菌科也是較常有的致病菌，且耐菌株多。大部分大腸桿菌對鏈霉素、四環(huán)素耐藥但對氯霉素、復方新諾明及呋喃妥英、氟哌酸等耐藥率低，氨基糖甙類抗生素對革蘭氏陰性桿菌作用有其長處，但因耐藥菌株多，所以常需聯(lián)合用藥，如氨基糖甙類加廣譜青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基糖甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等），-內酰胺類抗生素聯(lián)合可能出現(xiàn)抗作用要注意。

5、3綠膿桿菌感染綠膿桿菌為較固執(zhí)的致病菌，常致使院內交叉感染，且耐藥現(xiàn)象愈來愈重，多采納聯(lián)合用藥。臨床上多采納慶大霉素或丁胺卡那霉素與多粘菌素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素聯(lián)合。4變形桿菌感染以卡那霉素或慶大霉素為基礎，聯(lián)合應用氨基芐青霉素或羧芐青霉素。5傷寒桿菌感染傷寒桿菌耐藥率不停上漲，甚至出現(xiàn)耐多種藥物的菌株。臨床上可采納慶大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等藥物聯(lián)合應用。6鏈球菌感染青霉素類對某些鏈球菌的抗菌作用可因與氨基糖甙類聯(lián)用而增強，如草綠色鏈球菌性心內膜炎和腸球菌感染時用青霉素加鏈霉素（或其余氨基糖甙類抗生素）見效很好。（四）抗菌藥的配伍在某些狀況下，醫(yī)師只考慮到聯(lián)合用藥的共同和累

6、加作用而忽略了藥效學中的互斥作用。如青霉素與慶大霉素聯(lián)用時，如在體外混雜，青霉素的-內酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。所以凡是氨基糖甙類與-內酰胺類聯(lián)用時，都應分別溶解分瓶輸注。青霉素類遇濕后會加快分解，在溶液中不堅固，時間越長則分解越多，使藥效降低甚至消逝，并且產(chǎn)生的加快分解。所以青霉素類應用前溶解配制，以保證療效和減少不良反響的發(fā)生。頭孢菌素類與青霉素類同樣，在溶液中堅固性較低且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會加快分解。應禁止與酸性藥物（如VitC、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶鹼、耐火酸氫鈉等）配伍。青霉素類與頭孢菌素類最好采納注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液

7、中，常常使主藥分解增快而導致療效降低。其余紅霉素、卡那霉素、重生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不可以溶在生理鹽水中。青霉素類的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時間內達到較高的血藥濃度對治療有益。若采納靜脈給藥時宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，于0.51小時內滴完。這樣不單使之在短時間內達到較高血藥濃度，并且可減慢藥物的分解和減少致敏物質的產(chǎn)生。某些抗菌藥物的聯(lián)用，除共同作用外毒性也增添，如兩種以上氨基糖甙類聯(lián)合應用常致使耳毒性和腎毒性增強，神經(jīng)肌肉阻滯。不同樣種類抗菌藥物聯(lián)用也可致某些霉生性增添，如氨基糖甙類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強；其與其余藥物聯(lián)用如與強效利尿劑聯(lián)用，可

8、使耳毒性增強。其余，抗生素與輸液的配伍也可影響抗生素的療效。所以臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥和配伍時，應全面考慮這些副作用和不良反響，以作到安全、全理、有效地使用抗菌藥物（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單調藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在以下狀況時有指征聯(lián)合用藥。原菌還沒有查明的嚴重感染，包含免疫缺點者的嚴重感染。2.單調抗菌藥物不可以控制的需氧菌及厭氧菌混雜感染，2種或2種以上病原菌感染。單調抗菌藥物不可以有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。5.因為藥物共同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量

9、減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適合減少，進而減少其毒性反響。聯(lián)合用藥時宜采納擁有共同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其余內酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥平常采納2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅合用于個別狀況，如結核病的治療。其余必然注意聯(lián)合用藥后藥物不良反響將增添。臨床抗菌藥物應用注意1抗菌藥物的有效體液濃度和細菌藥敏間的關系：抗菌藥物能否起治療作用取決于感染灶能否被除掉。各樣門路給藥后,藥物在血液和其余體液、組織中達到殺滅和控制細菌生長的濃度時，即以為已達到有效濃度。組織、體液(除血液外)中的藥物濃度又與血

10、藥濃度呈平行關系。所以，在擬定抗菌藥物給藥方案時平常以抗菌藥物對致病菌的最低抑菌濃度()和血藥濃度的關系作為主要依據(jù)。一般而言，抗菌藥物的組織體液濃度低于血藥濃度，前者常僅為后者的1/21/10，所以若要使感染灶內藥物濃度達到有效殺菌或抑菌水平，血藥濃度應為的210倍，最少2倍?？股睾笮?)也是在擬定給藥方案時需綜合考慮的重要指標之一。某些抗菌藥物作用于細菌一準時間，當去除抗菌藥物后，其對細菌的生長控制作用仍舊可保持一段時間，此即稱為。新大環(huán)內酯類抗生素、氟喹諾酮類抗菌藥，氨基糖苷類等均有較長的，所以可依據(jù)的時間延伸給藥間期?？咕幬飸玫幕驹磩t2.1依據(jù)感患病原菌特色及細菌藥敏結果采納

11、藥物：不同樣種類病原菌所致感染,抗菌藥物采納不同樣，如考慮為社區(qū)獲取性感染宜采納一代頭孢菌素、青霉素等。如考慮為醫(yī)院獲取性感染，則宜采納二、三代頭孢；如考慮為(產(chǎn)超廣譜內酰胺酶)菌感染，則首選碳青霉烯類，如以為是產(chǎn)酶的細菌感染，則首選四代頭孢菌素。自然，也可采納碳青霉烯類抗生素。又因為同種病原菌的不同樣菌株對藥物的敏感或耐藥狀況也可有不同樣，所以一旦細菌感染的臨床診療確定，需在用抗菌藥物前，盡可能早的留取血、尿、痰、膿液等標本送細菌學檢查，以明確病原。當臨床經(jīng)驗性治療無效時，應依據(jù)細菌藥敏結果選擇抗菌藥物的使用。2.2依據(jù)患者的病理、生理特色用藥：重生兒、老年人、孕婦、乳婦各擁有不同的生理特色

12、；有肝功能減退、腎功能不全、心力弱竭等原發(fā)病的感染患者也擁有不同樣的病理基礎。上述特色均直接影響抗菌藥物的體內過程，即：汲取、散布、排泄和代謝。如老年病人，因為其有效腎單位顯然減少，應用主要經(jīng)腎排泄的藥物如青霉素、頭孢菌素類時需減量，過高劑量的應用有可能致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反響。腎功能不全患者應盡量防備使用腎毒性抗菌藥，如氨基糖苷類,糖肽類(萬古霉素、兩性霉素等)。如病情確實需要使用這些類抗菌藥物，則必然要按內生肌苷除掉率調整給藥劑量和監(jiān)測血藥濃度。2.3抗菌藥物在以下狀況要嚴格控制或盡量防備應用：抗菌藥物的預防性用藥:抗菌藥物用于防備1、2種特定細菌惹起的感染常有效，但如希望用于防備多種細菌

13、或任何細菌的感染，其結果則可能事與愿違，即感染發(fā)生率未降低，高度耐藥細菌感染常會發(fā)生并難以治愈，所以預防用藥要有指征，不可以隨意濫用?？咕幬锏木植繎脩M可能防備；因其易致使細菌耐藥性及過敏反響的發(fā)生。病毒性感染及不明原由的發(fā)熱，除并發(fā)細菌感染外，不宜采納抗菌藥物。一般其實不需聯(lián)合應用抗菌藥，聯(lián)合用藥要有指征。抗菌藥物的聯(lián)合應用1聯(lián)合應用抗菌藥物的適應癥:病原菌還沒有明確的危重細菌性感染。如中性粒細胞缺少癥患者發(fā)熱提示為細菌感染時。單調抗菌藥物不可以控制的感染。如腸穿孔后所致腹膜炎常為需氧菌與厭氧菌的混雜感染。單調抗菌藥不可以控制的嚴重感染。如感染性心內膜炎或銅綠假單胞菌敗血癥等。需要長療程

14、治療病原菌易對藥物產(chǎn)生耐藥者。如抗結核及抗真菌治療時的聯(lián)合用藥。減少抗菌藥物的毒性反響。如兩性霉素與氟胞嘧啶聯(lián)合,其劑量均可減少,進而降低了毒性反響。聯(lián)合用藥時需采納擁有共同作用或相加作用的藥物,一般二聯(lián)即可多聯(lián)不用要,除非二聯(lián)的藥物不可以覆蓋感染的細菌譜,尚可加用三聯(lián)用藥。對細菌感染而言,青霉素類或頭孢菌素類之一與氨基糖苷類的聯(lián)合應用最為常有。這種聯(lián)合擁有顯然的共同抗菌作用,可提升療效。,3.2聯(lián)合用藥時,必然要搞清楚所聯(lián)合的藥物的性質才能充分展現(xiàn)聯(lián)合用藥的優(yōu)勢。平常把抗菌藥物分為：類生殖期殺菌劑,也稱迅速殺菌劑類靜止期殺菌劑(如氨基糖苷類)；類迅速抑菌劑,也稱生殖期抑菌劑(如大環(huán)內脂類,是

15、殺菌劑仍是抑菌劑,這樣(如青霉素類、內酰胺類)；,氯霉素,四環(huán)素類)；類慢效抑菌劑,也稱靜止期抑菌劑(如磺胺類)。常有的聯(lián)合用藥的組合有以下幾種。生殖期殺菌劑靜止期殺菌劑,這種組合是最正確組合,可起到抗菌藥物間的共同作用,其治療見效可收到112的見效。生殖期殺菌劑生殖期抑菌劑,這種組合應作必然的分析。一般狀況下不這樣使用,因為此二類藥物聯(lián)合,可能產(chǎn)生拮抗,但是在某些特定的狀況下是可以的。如流行性腦膜炎單用青霉素療效不好時,加用氯霉素則可收到理想的治療見效。再如,當院內感染是因為醫(yī)用裝置(如呼吸機的應用、靜脈導管或氣管插管等)所惹起細菌的生物被膜病,則可先用14圓環(huán)或15圓環(huán)的紅霉素、克拉霉素去

16、穿透細菌生物被膜,再聯(lián)用新氟喹諾酮類藥物或-內酰胺類則可達到好的殺菌效勞。靜止期殺菌劑生殖期抑菌劑。該種聯(lián)合則應先用生殖期抑菌劑,再用靜止期殺菌劑,方可收到二藥相加或共同的療效,不然只好起單調靜止期殺菌劑作用。生殖期抑菌劑靜止期抑菌劑,其作用也可起到累加的見效。生殖期殺菌劑靜止期抑菌劑聯(lián)合用藥的見效則要看給藥的次序。如先給生殖期殺菌劑,再給靜止期抑菌劑,則兩者聯(lián)合用藥為沒關。但次序反之,則可顯然降低生殖期殺菌劑的療效。這里要注意,臨床上?？吹交鶎右恍┽t(yī)師喜愛用一代頭孢菌素加三代頭孢菌素的用藥方式。這種狀況的聯(lián)合用藥見效則要看它們作用于細菌的青霉素聯(lián)合蛋白()能否同樣,如靶點同樣,則產(chǎn)生競爭性控

17、制,顯示出拮抗的見效；反之,則可能為協(xié)同或相加的作用。4注意抗菌藥物的藥代動力學()和藥效學()間的關系抗菌藥物的藥效學是指研究抗菌藥物對病原菌作用的量效關系,其指標為最低抑菌濃度()、最低殺菌濃度()、抗菌素后效應()以及50與50/50(療效指數(shù))?？咕幬锏捏w內療效與藥物抵達感染部位的量是有直接關系的。一般狀況下,藥物在感染部位的濃度與血藥濃度呈正有關。所以可知,/是判斷抗菌藥物療效的基礎。各樣體內、體外研究試驗結果已經(jīng)證明只有游離的抗菌藥物才能在體內發(fā)揮殺菌或抑菌作用。其殺菌作用有兩種模式,即時間依靠性與濃度依靠性。時間依靠性抗菌藥物包含內酰胺類、克林霉素、大環(huán)內脂、萬古霉素、四環(huán)素等

18、,其血藥濃度達到有效臨界濃度后,再提升濃度其殺菌作用其實不增添。本類抗菌藥物一般多無或很短,所以需要連續(xù)長時間保持血清藥物濃度高于濃度,才能殺滅細菌,這種抗生素的/模型為()。其殺菌見效主要依靠與細菌接觸的時間。所以這種藥物一日量的賞賜,需要均勻分派,如6或8的給藥,以保持血藥濃度,達到優(yōu)秀的治療見效。濃度依靠性抗菌藥物主要有氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素等。它們的特色是擁有長久的藥效及抗菌素治療后效應()。它們的/的關系是/及24/。也就是說,這些類其余抗菌藥物在血液中的峰濃度越高,其殺菌見效就會越好。所以,也就特別重申單位時間的游離藥物的血峰濃度了。這也就告訴我們,擁有濃度依靠性的抗菌藥物給藥方式：靜脈推注的見效優(yōu)于靜脈滴注的效果；迅速靜脈滴注的見效,優(yōu)于慢速靜脈滴注的見效；同時,一天的藥量可一次性賞賜。這樣即減少了給藥次數(shù),也減少了