淺談宮頸癌-課件

1、宮頸癌診療進展 腫瘤科 賈朝陽宮頸癌診療進展流行病學WHO2008年全球新發(fā)52萬，死亡25萬新發(fā)病例80%在發(fā)展中國家我國每年新發(fā)約13萬，死亡大概是3-5萬流行病學WHO2008年全球新發(fā)52萬，死亡25萬病因學人乳頭瘤病毒（ Humanpapilloma virus，HPV）乳頭瘤空泡病毒A屬，球形DNA病毒引起人體皮膚黏膜的鱗狀上皮增殖，表現(xiàn)為尋常疣、生殖器疣(尖銳濕疣)等癥狀已知HPV 有120多種亞型低危型：6、11、42、43、44等，一般不誘發(fā)癌變高危型：16、18、31、33、35、39、45、5l、52、56或58病因學人乳頭瘤病毒病因學99.8%的宮頸癌標本中有HPV高危

2、型別DNA存在HPV高危型別能整合到宿主基因組E6、E7癌基因使細胞永生化 抑制p53、Rb基因的功能激活端粒酶活性抑制細胞凋亡和逃逸正常的免疫監(jiān)視病因學99.8%的宮頸癌標本中有HPV高危型別DNA宮頸癌的發(fā)生過程持續(xù)感染DNA整合細胞周期失控CIN浸潤癌HPV感染機體免疫及宮頸局部 微環(huán)境改變環(huán)境因素、吸煙、多產損傷、性紊亂等多種致病因素宮頸癌的發(fā)生過程持續(xù)感染細胞周期失控CIN浸潤癌HPV感染機病因學90%宮頸癌起源于移行帶區(qū)移行帶：宮頸外口處的的鱗狀上皮細胞和柱狀上皮細胞的交界，隨著月經周期雌激素水平的周期性變化，此交界會周期性的向內或向外移行。病因學病理學宮頸上皮內瘤變（ cervi

3、cal intraepithelial neoplasia ，CIN）宮頸微小浸潤癌宮頸浸潤癌 鱗癌 腺癌 腺鱗癌病理學宮頸上皮內瘤變病理學CIN 級（重度非典型增生及原位癌） 異型細胞超過上皮層的 2/3 者為 重度非典型增生； 達全層者為原位癌； 異型性較 級明顯， 核分裂像增多，原位癌可出現(xiàn)病理性核分裂像。病理學CIN 級（重度非典型增生及原位癌）病理學微小浸潤癌 國際婦產科聯(lián)合會（FIGO）認為浸潤深度小于5mm，而橫向寬度小于7mm的浸潤癌，稱為微小浸潤癌。腺體基底可見早期間質浸潤邊界不規(guī)則圓形的舌狀平推式生長成熟的腫瘤性鱗狀細胞淋巴管腔隙浸潤病理學微小浸潤癌腺體基底可見早期間質浸潤

4、轉移途徑直接蔓延：陰道、宮體、膀胱、直腸淋巴轉移：主要轉移途徑，宮頸旁、髂外（初程）閉孔、髂總、腹主動脈旁（次程），鎖骨上（晚期）血道轉移：肺、肝、骨轉移途徑臨床癥狀陰道出血：接觸性出血、量少 不規(guī)則出血 出血較多或致命大出血陰道排液：少、血水樣、腥臭味 （早期） 膿血樣、米湯樣、惡臭 （晚期）晚期癌癥狀：尿頻、尿急、肛門墜脹、里急后重、 腎盂積水、惡液質、全身衰竭臨床癥狀陰道出血：接觸性出血、量少 不規(guī)則出血體征原位癌或微小浸潤癌可無明顯病灶外生型：息肉或菜花狀贅生物內生型：宮頸肥大、質硬、宮頸管肥大晚期：凹陷性潰瘍、空凍、冰凍骨盆冰凍骨盆：宮頸癌蔓延至全盆腔，并向兩側浸潤達骨盆壁，子宮、輸

5、卵管和卵均 受侵被固定，整個盆腔呈硬塊狀，宛如被冰凍了一樣，故稱冰凍骨盆體征原位癌或微小浸潤癌可無明顯病灶診斷宮頸刮片細胞學檢查：篩查的主要方法 級：正常涂片中沒有不正常細胞。級：炎癥涂片中細胞有異形改變。級：涂片中的可疑癌細胞有核變質改變，但不能肯定，需要進一步隨診檢查確診。級：涂片中有高度懷疑是惡性的細胞。級：涂片中有癌細胞，可肯定是癌癥。診斷宮頸刮片細胞學檢查：篩查的主要方法診斷碘試驗：正常宮頸上皮含豐富糖原，碘涂染色后呈棕色或深褐色，不染區(qū)說明該處上皮缺乏糖原，可能有病變。陰道鏡：在異性上皮處多點活檢，可提高診斷準確性診斷碘試驗：正常宮頸上皮含豐富糖原，碘涂染色后呈診斷宮頸和宮頸管活檢

6、（確診最可靠的依據）碘試驗、陰道鏡可疑處或柱鱗交界處3、6、9、12點活檢刮片巴氏級以上或者TBS有異常而活檢陰性，應該宮頸管搔刮活檢診斷宮頸和宮頸管活檢（確診最可靠的依據）診斷宮頸錐切術宮頸刮片檢查多次陽性而活檢陰性活檢為原位癌需要進一步確診排除浸潤癌（冷刀、LEEP）診斷宮頸錐切術其它輔助檢查確診宮頸癌后，根據具體情況胸片CT或MRI靜脈腎盂造影膀胱鏡直腸、結腸鏡等檢查確定臨床分期其它輔助檢查確診宮頸癌后，根據具體情況鑒別診斷宮頸糜爛：可有月經間期出血，或接觸性出血，陰道分泌物增多?？勺麝幍烂撀浼毎麑W檢查或活體組織檢查以明確診斷。子宮內膜癌：有陰道不規(guī)則出血，陰道分泌物增多。子宮內膜癌累及

7、宮頸時，檢查時頸管內可見到有癌組織堵塞，確診須作分段刮宮送病理檢查。鑒別診斷宮頸糜爛：可有月經間期出血，或接觸性出血，陰道分泌物鑒別診斷功能失調性子宮出血；更年期常發(fā)生月經紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質后再進行治療。宮頸濕疣：現(xiàn)現(xiàn)為宮頸贅生物，表面多凹凸不平，有時融合成菜花狀，可進行活檢以鑒別。鑒別診斷功能失調性子宮出血；更年期常發(fā)生月經紊亂，尤其子宮出臨床分期臨床分期綜合治療原則宮頸癌早期（-A）：主要采用手術治療（子宮根治性切除+盆腔淋巴結清掃）。宮頸鱗癌是放射敏感性腫瘤，對早期不宜采用手術治療的，放療可取得與手術相同的效果。局部晚期宮頸癌（B-

8、B）：放療聯(lián)合化療，放化療同步治療晚期轉移、治療后未控制或復發(fā)采用放療加化療新輔助化療：預后不良因素的局部晚期宮頸癌，b2期a期巨塊型宮頸癌，和b早期宮旁部分浸潤者。放療或手術前采用化療3療程。綜合治療原則宮頸癌早期（-A）：主要采用手術治療（子宮根手術治療根據臨床分期、年齡、全身情況、技術水平等決定適應證：A-A的患者手術治療根據臨床分期、年齡、全身情況、技術水平等決定放療原則術前放療：A期腫瘤較大者，根據情況使用腔內或組織間照射。1.宮頸外生型腫瘤，體積較大；2.陰道上段浸潤較明顯；3。宮頸內生腫瘤，宮頸管明顯增厚；4.腫瘤病理分化差術后放療：1.陰道殘端切緣3cm或切緣陽性；2.盆腔淋巴

9、結或腹主動脈淋巴結有癌轉移；3.手術時因各種原因未行盆腔淋巴結清掃者；4.有高危因素（分化差、浸潤深肌層、宮旁組織或脈管浸潤、宮頸癌合并妊娠等）。放療原則術前放療：A期腫瘤較大者，根據情況使用腔內或組放療原則根治性放療：0起B(yǎng)期患者及部分盆腔器官浸潤少的A期患者，拒絕手術或不能行手術者，一般情況好。均可予以根治性放療。姑息性放療：晚期宮頸癌患者，可行腔內或體外照射，達到縮小腫瘤、止血、止痛、延長生存期的目的。放療原則根治性放療：0起B(yǎng)期患者及部分盆腔器官浸潤少的外照射治療(EBRT)三維適形放療(3一DCRT):，使9O劑量曲線基本包繞計劃照射靶區(qū)，而膀胱、直腸和部分小腸在5O劑量曲線之外 調

10、強適形放療(IMRT):通過改變多個照射野內設定射線強度分布而獲得高度適形的三維劑量在腫瘤靶區(qū)的分布，同時最大限度的降低正常組織的劑量外照射治療(EBRT)三維適形放療(3一DCRT):，使9O外照射治療(EBRT)EBRT的靶區(qū)應包括可見病灶（如果存在），宮旁組織，宮骶韌帶、距離可見病灶足夠長的陰道前緣（至少3cm）、骶前淋巴結和其它存在風險的淋巴結區(qū)。對腫瘤侵犯陰道下1/2患者，腹股溝淋巴結應該再治療范圍之內對隱匿性或肉眼下腹主動脈旁淋巴結腫大進行延伸野放療。外照射治療(EBRT)EBRT的靶區(qū)應包括可見病灶（如果存在外照射治療(EBRT) 矢狀位上的CTV冠狀位上的CTV外照射治療(EB

11、RT) 矢狀位上的CTV冠狀位上的C腔內治療宮頸癌的根治性治療必須加用腔內照射內照射可以貼近腫瘤，局部劑量較高內照射開始越早，盆腔復發(fā)越少總治療時間縮短可以提高存活率腔內治療宮頸癌的根治性治療必須加用腔內照射腔內治療腔內照射范圍：腫瘤原發(fā)區(qū)、宮頸、陰道子宮體及宮旁三角。放射源：多為半衰期短、容易防護的人工同位素如192Ir、252Cf腔內治療腔內照射范圍：腫瘤原發(fā)區(qū)、宮頸、宮頸癌化療主要用于：晚期轉移性、治療后未控制或復發(fā)新輔助化療同步放化療宮頸癌化療主要用于：GOG179GOG-179證明了拓撲替康與順鉑聯(lián)合用藥可比順鉑單藥延長患者的生存期GOG179GOG-179證明了拓撲替康與順鉑聯(lián)合用藥可比順GOG204GOG204GOG204GOG204姑息化療姑息化療靶