深靜脈穿刺置管術課件

1、中心靜脈穿刺置管術潮州市人民醫(yī)院腫瘤中心 陳煜宇 中心靜脈穿刺置管術中心靜脈20世紀50、60年代以來，深靜脈穿刺插管在臨床上廣泛應用主要用于穿刺的靜脈： 鎖骨下靜脈 頸內靜脈 股靜脈中心靜脈20世紀50、60年代以來，深靜脈穿刺插管在臨床上廣中心靜脈置管有什么用？中心靜脈置管有什么用？快速補液長期靜脈營養(yǎng)或經靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者無法建立外周靜脈通道血流動力學監(jiān)測（中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔嵌壓、熱稀釋心輸出量測定等）血液凈化經靜脈放置心臟起搏導管及體外循環(huán)下各種心臟手術快速補液相對禁忌有出血傾向者局部皮膚有感染者有躁動不能配合者重癥肺氣腫及呼吸急促者相對禁忌有出血傾向者常用

2、穿刺置管途徑鎖骨下靜脈 鎖骨下通路 鎖骨上通路頸內靜脈 前路 中路 后路股靜脈常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈1）鎖骨下靜脈解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側緣 呈輕度向上的弓形，長3-4cm，直徑1-2cm 由第1肋外緣行至胸鎖關節(jié)的后方，在此與頸內靜脈相匯合形成頭臂靜脈 鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌 后方則為鎖骨下動脈 前斜角肌將鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈隔開 下方為第1肋,內后方為胸膜頂 鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm 1）鎖骨下靜脈解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側深靜脈穿刺置管術課件深靜脈穿刺置管術課件深靜脈穿刺置管術課件深靜脈穿刺置管術課件定位定位鎖骨下路操

3、作步驟：常規(guī)局部消毒、鋪巾、麻醉（麻醉時注意要骨膜麻醉要充分）。體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高約15，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側。穿刺定位點：鎖骨中、外1/2-1/3交界處，鎖骨下1.0cm。鎖骨下路操作步驟：常規(guī)局部消毒、鋪巾、麻醉（麻醉時注意要骨膜穿刺針針頭與皮膚呈30-45角向內上穿刺，穿越鎖骨后使針尖緊貼鎖骨下、針頭保持朝向胸骨上窩方向，緊靠鎖骨內下緣徐徐負壓推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，一般進針4cm左右可回抽到靜脈血（深度與患者體型有關）。如果此方法進針已達4-5cm仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈，應慢慢向后保持負壓撤針（此時可能已穿

4、透鎖骨下靜脈）。如撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣方法徐徐進針。注意：針尖穿越鎖骨下后不要隨意改變穿刺方向，以免誤傷動脈、胸膜及肺部組織。穿刺針針頭與皮膚呈30-45角向內上穿刺，穿越鎖骨后使針局部麻醉,用注射器細針做試探性穿刺局部麻醉,用注射器細針做試探性穿刺換用穿刺針穿刺血管換用穿刺針穿刺血管深靜脈穿刺置管術課件置入導絲置入導絲退出穿刺針退出穿刺針留導絲于血管內留導絲于血管內擴張器闊開皮膚擴張器闊開皮膚旋轉進入旋轉進入深靜脈穿刺置管術課件置入cvp導管置入cvp導管深靜脈穿刺置管術課件深靜脈穿刺置管術課件深靜脈穿刺置管術課件縫扎固定縫扎固定深靜

5、脈穿刺置管術課件深靜脈穿刺置管術課件快速滴入少量等滲液體置入導管后常規(guī)行X線檢查，以確定導管位置插管深度：左側不宜超過15cm，右側不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜術后：快速滴入少量等滲液體術后：鎖骨上路：體位：同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌鎖骨頭外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。進針方法：穿刺針與身體正中線呈45角，與冠狀動脈保持水平或稍向前呈15角，針尖指向胸鎖關節(jié)，緩慢負壓進針，一般進針2-3cm左右即可進入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色血回抽為止。然后針由原來方向變?yōu)樗?，以使導針與靜脈走向一致。利弊：穿刺過程中針尖前進方向實際上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔方向前進，所以其較鎖骨下

6、路安全，且不需要經過肋間隙，送管時阻力小，甚至不需要用導絲也可直接將導管送入靜脈，到位率較高。也可以經此路徑放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管，或放置心內膜起搏器。很少發(fā)生導管誤入頸內靜脈情況，但由于進針點位于鎖骨上窩，導管不易固定。鎖骨上路：體位：同鎖骨下路。2)頸內靜脈解剖起源于顱底，位于頸內A之后,沿頸內A和頸總A后外側下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋 上部位于胸鎖乳突肌內側 中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后 下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后2)頸內靜脈解剖起源于顱底，位于頸內A之后,沿頸內A和頸總A深靜脈穿刺置管術課件頸內靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭頸內靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭深靜脈穿刺置管術課

7、件深靜脈穿刺置管術課件頸內靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管不同之處：體位、穿刺點、方向等頸內靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管體位：患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉向穿刺對側，必要時肩后墊高，頭低位15-30。體位：患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉向穿刺對側，必要時肩后墊高穿刺途徑： 1.前側徑路：在胸鎖乳突肌內側緣甲狀軟骨水平，頸內動脈搏動之外側，與皮膚呈60角進針約2cm； 2.中間徑路：在胸鎖乳突肌三角頂點，與皮膚呈30角，沿中線平行進針，針尖指向同側乳頭方向； 3.后側徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺。 穿刺途徑： 1.前側徑路：在胸鎖乳突肌內

8、側緣甲狀軟深靜脈穿刺置管術課件中路以胸鎖乳突肌三角頂點環(huán)狀軟骨水平定位，此點較高，且偏離頸動脈，較為安全。進針深度 一般深度是3.5-4.5cm，以針尖不超過鎖骨為度，否則易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，減小針與額平面的角度。中路以胸鎖乳突肌三角頂點環(huán)狀軟骨水平定位，此點較高，且偏離頸股靜脈大致解剖股靜脈大致解剖股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動脈內側，外側為股神經，在股動脈搏動微弱或摸不到的情況下也易穿刺成功，多用于留置血透管。但易于發(fā)生感染，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也高，不宜于長時間置管或靜脈高營養(yǎng)治療。股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動脈內側，外側為股神 髂前上棘和 恥

9、骨聯(lián)合連 線的中點內 側0.51.0cm 髂前上棘和股靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管不同之處：體位、穿刺點、方向等股靜脈穿刺置管基本操作不同部位置管比較置管位置鎖骨下靜脈頸內靜脈股靜脈解剖變異小中大風險大中小舒適度最舒適舒適一般感染風險小中大難度大較鎖骨下容易較鎖骨下容易不同部位置管比較置管位置鎖骨下靜脈頸內靜脈股靜脈解剖變異小中并發(fā)癥：1、誤穿動脈： 常見于頸內靜脈置管及股靜脈置管時。 （4.3-23%） 判斷：根據顏色、壓力、血液有無搏動感等。 原因：主要是由于穿刺操作不熟練；解剖結 構、毗鄰關系不清；血管變異等。 處理：立即拔針，指壓15-25min，否則可發(fā)生血腫。 誤穿一側

10、頸內動脈及鎖骨下動脈時原則上另 一側不再行操作。2、氣胸： 見于鎖骨下靜脈穿刺。 （0.5-5%） 判斷：針管回抽有氣體。 原因：操作技術不熟練，病人不配合、煩躁不安， 胸廓畸形、胸膜有粘連 處理：胸腔閉式引流。并發(fā)癥：1、誤穿動脈： 常見于頸內靜脈置管及股靜脈置管時。并發(fā)癥：3、神經和淋巴管損傷： 各類置管均可見。 原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側，損傷臂叢神 經；左側鎖骨下靜脈置管損傷胸導管等。 表現(xiàn)：上臂有觸電樣麻木感或酸脹感或上臂抽動。 胸導管損傷致乳糜胸。 處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選穿刺部位。4、氣栓： 少見，但可致命。 原因：只要操作過程遵守操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少。 導

11、管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71-93%。 表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難，右室流出道阻塞、射血分數(shù)下降、缺血、 缺氧。心尖部可聞及水輪樣雜音，超聲波檢查有助于診 斷。應與心律失常、大面積肺栓塞、急性心肌梗塞、心 包填塞等鑒別。 并發(fā)癥：3、神經和淋巴管損傷： 各類置管均可見。并發(fā)癥：處理： 左側頭低位，通過導管抽吸空氣 經皮行右室穿刺抽氣 急診行體外循環(huán)5、心包填塞： 不常見，國外34例中死亡率為70%，好發(fā)于右房 44%、右室36%。 原因：置管過深、導管移位，導管質地較硬、不光滑、 鈍圓，心臟原有器質性病變。 表現(xiàn)：突發(fā)紫紺、頸靜脈怒張、惡心、胸骨后疼痛、呼吸 困難等癥狀。并有低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音 低遠等體征。 處理：立即中止輸液，將CVC輸注器高度降至低于病人心臟 水平以吸出液體，病情危重急行心包穿刺減壓。并發(fā)癥：處理： 左側頭低位，通過導管抽吸空氣并發(fā)癥：預防： 1、選用質軟，硬度適當?shù)膶Ч堋?2、管不宜過深（12-14cm），管端位于上腔靜脈或右房人 口處為宜。 3、固定確切，防止導管移動。 4、注意觀察導管回血情況，當突發(fā)房早、室早等心律失常 時，應警惕導管移位。并發(fā)癥：預防： 并發(fā)癥：5、感染：引起感染因素多，近期Paffesman統(tǒng)計美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關，感染發(fā)生率在2%-10%。 原因：1、