臨床醫(yī)學(xué)概論知識點匯總

1、哎拠堵嬪號fit臨床醫(yī)學(xué)概論知識點總結(jié)（2014年）第一編 診斷學(xué)（檢體診斷學(xué)）一常見癥狀（一）發(fā)熱1發(fā)熱：忌指機體在致熱源的作用下或rti于各種原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，使機體產(chǎn)熱大于散 熱而致體溫升高超過正常水平；成人正常體溫：36-37C,正常情況下24h內(nèi)體溫波動1C2發(fā)生機制：（1）致熱源性發(fā)熱外源性致熱源：病原微生物及其產(chǎn)物、炎性滲出物，無菌性壞死組織內(nèi)源性致熱源：白細(xì)胞致熱源（2）非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞宜接受損（顱腦外傷）產(chǎn)熱過多：甲亢散熱減少：大面積 皮膚?。ㄣy屑?。?病因（1）感染性發(fā)熱（2）非感染性發(fā)熱病原休包括病毒、細(xì)菌、衣原休、支原休、立克次體無菌壞死組織吸收（

2、大手術(shù)）抗原抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱 內(nèi)分泌與代謝疾?。杭卓浩つw散熱減少：廣泛性皮炎 體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙：腦出血 自主神經(jīng)功能紊亂：夏季低熱4臨床表現(xiàn):分度：低熱373C-38C 中熱38. 1C-39C 高熱39. 1 C-41 C 超高熱 M41. 1C（1）發(fā)熱過程：體溫上升期一高熱持續(xù)期一體溫下降區(qū)（2）熱型：是指將間隔一定時間測得的體溫記錄在體溫單上，體溫曲線的特點（二）呼吸困難呼吸困難：指患者主觀感覺空氣不足，呼吸費力，并有頻率、深度、節(jié)律的變化。病因（1）呼吸系統(tǒng)疾病 氣管、支氣管疾病：氣道堵塞（支氣管哮喘） 肺臟疾?。悍斡傺⒎尾?張、肺水腫 胸廓、胸膜疾?。簹庑?，胸腔積液 神經(jīng)肌肉

3、疾?。汉粑÷楸?膈肌運 動障礙：腹水（2）循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ撸?）急性中毒：代謝性酸中毒急性藥物中毒（嗎啡、巴比妥）急性毒物中毒（4）血液系統(tǒng)疾病 重度貧血、大出血休克（5）神經(jīng)精神|大I素：顱腦疾患（呼吸中樞興奮性降低） 瘡病 臨床表現(xiàn)（1）肺源性呼吸困難（呼吸系統(tǒng)）&吸氣性呼吸困難 具體表現(xiàn) 吸氣困難 三凹征：指胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙吸氣時明 顯凹陷，伴干咳喉鳴b.呼氣性呼吸困難 具體表現(xiàn) 呼氣費力，呼氣時間明顯延長，雙肺喙鳴音c混合性呼吸困難具體表現(xiàn)吸氣呼氣均困難，多伴有呼吸淺速及病理性呼吸音（2）心源性呼吸困難（左心衰竭）勞力性呼吸困難:干體力活時出現(xiàn)呼吸困難，休息可緩解端坐

4、困難：平臥時加重，坐位時減輕夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性肺水腫，咳大量粉紅色泡沫樣痰（3）伴隨癥狀發(fā)熱哮鳴音意識障礙胸痛咳嗽、咳痰（三）咯血咯血：指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)由口腔排除的表現(xiàn)。發(fā)病機制1呼吸系統(tǒng)疾?。?xì)血管通透性増加）2循壞系統(tǒng)疾病3全身疾病4子宮內(nèi)膜異位（少見） 臨床表現(xiàn)1 年齡分別：青壯年：肺結(jié)核、支氣管擴張癥、心臟瓣膜病屮老年：肺癌咯血量小量咯血100ml/d；中等咯血100-500ml/d；大量咯血 500ml/d或一次咯血100-500ml顏色與性狀（四）嘔血與便血嘔血概念：上消化道出血經(jīng)口腔嘔出。便血概念：消化道岀血由肚門排岀稱為便血。（失血800ml/d可引起

5、失血性休克）出血量評估：咯血與嘔血的區(qū)別：鑒別點咯血嘔血病因支氣管-肺疾病消化道疾病出血前表現(xiàn)喉癢、胸悶、咳嗽上腹不適，惡心嘔吐出血方式咯血嘔出岀血顏色鮮紅暗紅咖啡色血內(nèi)混有物痰液泡沫食物、胃液血液性質(zhì)堿性酸性黑便若無吞咽則無黑便有，柏油樣出血后痰性狀多有痰中帶血無排痰（五）黃疸概念：血液屮皿紅索濃度增加，致使皮膚、粘膜和鞏膜呈現(xiàn)黃色。正常膽紅素值： 17. lumol/L （0. 1 1.0mg/dl）TB病因?qū)W分類：1）溶血性黃疸2）肝細(xì)胞性黃疸3）膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）溶血性黃疸：（1）病因：能引起溶血的疾病（2）臨床表現(xiàn)：黃疸：輕度，呈淺檸檬色，不伴有皮膚瘙癢；伴隨癥狀：急性溶血

6、多伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、頭痛等，并有不同程度的貧血、血紅蛋口尿，嚴(yán)重時 腎衰竭；慢性貧血多有脾腫大。肝細(xì)胞性黃疸：（1）病因：各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾?。?）臨床表現(xiàn)：黃疸：皮膚、粘膜淺黃至深黃色，可呈金黃色；伴隨癥狀：疲乏、食欲減退、惡心嘔吐、肝脾腫大、出血傾向；膽汁淤積性黃疸：（1）病因肝內(nèi)性：a.肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積（肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲?。゜.肝內(nèi)膽汁淤積（毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化）肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、腫瘤；（2）臨床表現(xiàn)黃疸：皮膚呈暗黃色，完全阻塞顏色更深，甚至呈黃綠色；皮膚瘙癢；心動過緩；尿色深；糞便顏色 變淺或見白陶土色（六）水腫水腫：

7、人體組織間隙小有過多液體積聚使組織腫脹。病因：鈉水潴留（醛同酮分泌增多）、毛細(xì)血管濾過壓升高、毛細(xì)血管通透性增加、血漿膠體滲透壓 降低、淋巴或靜脈冋流受阻等。分類：1.全身性水腫：3、心性水腫：右心衰吋的鈉水潴留；b、腎性水腫；c、肝性水腫；d、其他2局限性水腫：3、局部炎癥性水腫；b、局部靜脈冋流受阻性水腫；c、血管神經(jīng)性水腫；（七）咳嗽與咳痰咳嗽：呼吸道受刺激后產(chǎn)生的使氣流從呼吸道向外快速噴出，以清除分泌物及界物的一系列反應(yīng)。 咳痰:借咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出至口腔外。病因：3、呼吸道疾病；b、胸模疾?。ǚ斡傺?、肺水腫）；c、神經(jīng)精神I大I素（腦炎、療癥性咳嗽）； d、藥物及理化

8、因素分度：咳嗽：輕：偶爾咳嗽；屮：白天咳嗽，不影響工作、學(xué)習(xí)；重：晝夜咳嗽，影響工作和睡眠 咳痰：止常：20ml/d少量：2050ml/d 中量：數(shù)I至上百毫升 大量：數(shù)百至上千毫升（八）發(fā)組發(fā)組：血液小述原血紅蛋白增多，使皮膚粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。（九）排尿異常血尿：光鏡下每高倍視野RBC3個稱為血尿。尿路刺激征：尿頻、尿急、尿痛尿量分為：無尿：100ml/24h 少尿：400ml/24h 多尿：2500ml/24h1、胸骨角的醫(yī)學(xué)意義：是計數(shù)肋骨的主要標(biāo)志。標(biāo)著支氣管分叉、心房上緣，上下縱膈交界。2、胸骨角：胸骨柄與胸骨體交界處向前凸起而形成，與第二肋軟骨相連，相當(dāng)于心房上緣、氣管分叉部、上

9、下縱膈交界和第5胸椎水平。3、肩胛下角的醫(yī)學(xué)意義：肩胛骨的最下端，作為后胸部計數(shù)肋骨的標(biāo)志，成人平第78肋間隙。4、胸壁的異常：（1）胸壁靜脈：止常胸壁無明顯經(jīng)脈可見。上腔靜脈或下腔靜脈阻塞時，側(cè)支循環(huán)建立致胸壁靜脈 明顯顯露或曲張。（2）皮下氣腫：指胸部皮下組織有氣體積存。視診患處飽滿，觸診有握雪感。見于肺、氣管、胸膜 損傷，氣體溢出于皮下。（3）胸壁壓痛：止常無壓痛。胸壁局部壓痛見于胸壁炎癥、損傷，肋軟骨炎，肋骨骨折等。胸骨壓痛見于骨髓異常增生如白血病等。（4）肋間隙：吸氣時肋間隙回縮，見于呼吸道阻塞；吸氣時肋間隙膨隆，見于人量胸水或氣胸。5、胸廓的異常:正常胸廓兩側(cè)對稱，呈扁圓形，前后徑

10、約為1 ： 1.5,o（1）桶狀胸：前后徑增大，前后徑：橫徑約為1:1。見于阻塞性肺氣腫。（2）扁平胸：前后徑縮小，前后徑：橫徑約為1：20見于無力型，慢性消耗性疾病。常見于瘦長體型。（3）佝僂病胸：多見于兒童。雞胸：前后徑大于橫徑，前后徑：橫徑約為2:1,胸廓上下距離短, 胸骨下端前突；佝僂病珠串：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；肋膈溝：前胸璉自 劍突向兩側(cè)外下方凹陷成的溝；漏斗胸：胸骨下部劍突處顯著內(nèi)陷，形成漏斗。（4）胸廓一側(cè)變形：單側(cè)膨??；胸廓一側(cè)平坦或下陷；（5）胸廓局部隆起：心臟腫大；心包積液；（6）脊椎畸形引起的胸廉改變。6、肺和胸膜視診: 呼吸運動：膈肌一胸廓一肺（是

11、籍膈肌和肋間肌的收縮和松弛來完成的，胸廓隨呼吸運動的擴大和縮 小，從而帶動肺的擴張和收縮。）止常情況下，男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。呼吸頻率：成人16-20次/分，新 生兒約44次/分，呼吸與脈搏之比為1:4呼吸節(jié)律規(guī)整，深淺適中。（1）呼吸方式異常：腹式運動減弱胸式運動增強：見于腹部疾病，如腹膜炎、大量腹水等；胸式運動減弱腹式運動增強：見于胸部疾病，如肺炎、肺氣腫、肋骨骨折等；反常呼吸：吸氣時胸壁內(nèi)陷，呼氣時胸壁外凸，見于肋骨骨折，胸骨骨折，肋軟骨損傷等。（2）呼吸頻率異常：呼吸過速：是指呼吸頻率超過24次/分。呼吸過緩：是指呼吸頻率低于12次/分。（3）呼吸節(jié)律異常：潮式

12、呼吸：乂稱Cheyne-stokes呼吸。呼吸由淺緩變?yōu)樯羁煸僮優(yōu)闇\緩最后暫停，每一周期為30 秒至兩分鐘，暫停530秒。提示呼吸中樞抑制，見于顱腦疾患、急性中毒等；間停呼吸：又稱Biots呼吸（臨終呼吸），規(guī)律呼吸變?yōu)闀和Ｔ僮優(yōu)橐?guī)律呼吸。提示呼吸中樞嚴(yán)重 抑制，病情危重，患者預(yù)后不良。嘆氣樣呼吸：正常呼吸屮間插一次深大呼吸，伴有嘆息聲。見于神經(jīng)衰弱、精神緊張、抑郁癥等。（4）呼吸深度異常（需要熟悉一下多見?。┖粑鼫\快：見于胸腔積液、氣胸、肺炎、肺梗死、腸脹氣、大量腹水、肥胖等；呼吸減緩：見于呼吸肌麻痹、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量等；呼吸深快：見于運動、情緒激動、瘡癥、代謝性酸屮毒早期；呼吸深慢：Ku

13、ssmaul呼吸，見于糖尿病酮癥酸屮毒、尿毒癥等。2）觸診：（1）語音震顫加強或減弱的情形語音震顫減弱或消失見于：肺泡內(nèi)含氣量過多、如肺氣腫；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；傳咅距離增大，如大量胸腔積液或氣胸、胸膜增厚黏連、胸壁皮下氣腫。語音震顫增強見于:肺泡變實：如大葉性肺炎實變期；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，如肺結(jié)核空洞、肺膿腫。7、肺下界的位置（P47）肺下界：平靜呼吸時肺下界位于鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛線第10肋間。肺氣腫時 雙肺下界下移；肺不張、腹內(nèi)壓升高時肺下界上升。8、胸部異常叩診音：正常帥臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診Ho（1）過清音：見于

14、肺氣腫；（2）鼓音：見于氣胸及肺內(nèi)較大空洞，如肺結(jié)核、肺膿腫形成的空洞;（3）濁音：見于肺組織含氣量減少或消失：如肺炎、肺結(jié)核及肺膜病變?nèi)缧厍环e液、胸膜增厚等;（4）實音：見于肺不張、肺癌、大量胸腔積液等。3）聽診正常呼吸音有：支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音異常呼吸音：（1）異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音性質(zhì)異常。肺泡呼吸咅減弱或消失，見于胸廉活動受限、呼吸肌疾病、支氣管阻塞、壓迫性肺不張等；肺泡呼吸音增強，見于需氧量增加致呼吸深長增快、酸中毒刺激呼吸中樞等；呼吸音延長，見于支氣管哮喘、肺氣腫等；粗糙性呼吸音，見于支氣管或肺部炎癥早期；斷續(xù)性呼吸音：見于肺結(jié)核、肺炎；（2）界常支氣管呼

15、吸咅：在止常肺泡呼吸咅的聽診部位聽到支氣管呼吸咅，則為界常的支氣管呼吸 音，或稱管養(yǎng)呼吸音，可由以下因素引起：肺組織實變；肺內(nèi)大空腔；壓迫性肺不張；胸腔積液；（3）異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的聽診區(qū)域內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音。見于支氣管 肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期等。10、啰音啰音是呼吸音以外的附加音。正常情況下不存在，按性質(zhì)的不同可分為濕羅音、干啰音。（1）濕啰音：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄液體（如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等），形成水泡并破裂所發(fā)生的聲音，故又稱水泡音。聽診特點：斷續(xù)而短暫，可連續(xù)出現(xiàn)多個；于吸氣時或吸氣終末明顯，也可出現(xiàn)于呼吸早期;部位較固定，性質(zhì)不宜變

16、；中小水泡音可同時存在；咳嗽后可減輕或消失。按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲岀物的多少分粗、中、細(xì)濕羅音和捻發(fā)音：粗濕羅咅乂稱大水泡咅：見于支氣管擴張、肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞；中濕羅音又稱中水泡音：見于支氣管炎、支氣管肺炎等；細(xì)濕羅音又稱小水泡音：見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等；捻發(fā)音：一種細(xì)致而均勻一致的濕羅音見于老年人、常年臥床上、肺淤血；（2）干啰音：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時形成湍流所產(chǎn)生的 聲咅。聽診特點：音調(diào)較高；持續(xù)時間較長；吸氣及呼吸時均可聽及，但以呼吸時為明顯；強度、性質(zhì)和部位易改變，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。干啰咅根據(jù)咅調(diào)的高低可分為

17、高調(diào)和低調(diào)兩種：高調(diào)干啰音又稱哨笛音：多起源于較小的支氣管和細(xì)支氣管；低調(diào)干啰音又稱鼾音：多發(fā)生于氣管或主支氣管；兩側(cè)干啰音常見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎和心源性哮喘等。局部性干啰音是由于局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或支氣管肺癌。胸膜摩擦咅：胸膜由于炎癥、纖維素滲出而變的粗糙時，隨著呼吸胸膜臟層和壁層和互摩擦而成。多 見于纖維素胸膜炎。心臟及血管檢查視診:（1）心尖搏動：是心臟收縮時，心尖部向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位，使肋間軟組織向外搏動，主要代 表左心室搏動。（2）正常位置:心尖搏動一般位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0. 510cm處，距前正中線7. 0-9. 0cm, 搏動范圍直徑為

18、2. 025cm心尖搏動移位橫膈位置的影響縱隔位置的影響一側(cè)胸膜增厚、肺不張一側(cè)胸腔積液、氣胸 心臟增大心尖搏動移向患側(cè) 心尖搏動移向健側(cè)左室大：向左下移位 右室大：向左移位觸診:(1)(2)(3)抬舉樣心尖搏動：指心間區(qū)徐緩有力的搏動，使手指尖端抬起，這種較大范圍的外向運動叫 做抬舉樣心尖搏動，是左心室肥厚的特征性體征震顫：心臟跳動時，用手觸診感觸到的一種細(xì)微的震動，其感覺與貓喉部所摸到的呼吸震顫 類似，又稱貓喘是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。心包摩擦感：因心包膜炎性滲出物沉積，兩層心包膜不光滑而隨心臟運動相互摩擦產(chǎn)生的震 動，傳至體表可以觸及即為心包摩擦感。是纖維素性心包炎的體征（注意于

19、胸膜摩擦感的區(qū)別 在于屏氣時摩擦感是否消失）叩診心界的組成部分：a.左界自上而下為第2肋間處相當(dāng)于肺動脈瓣，第3肋間處相當(dāng)于左心耳部,4、5肋間處相當(dāng)于左心室。b.右界口上而下為第2肋間處相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間 以下相當(dāng)于右心房。c.第1、2肋間水平的胸骨部分濁咅區(qū)稱為心底部濁咅區(qū)。d.主動脈和左室 交界處向內(nèi)凹陷為心腰聽診正常生理情況下人有四個心音。第一心音：心室收縮開始，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉聽診特點：音調(diào)低，音響強，持續(xù)時間長（約0.1s），心尖部聽診最清楚，與心尖搏 動，大動脈搏動同時第二心音：心室舒張開始，主動脈瓣、肺動脈瓣關(guān)閉聽診特點：音調(diào)高、音響弱，持續(xù)時間較短（約0.0

20、8s）,心底部最清楚出現(xiàn)于心尖搏動之后開瓣音的臨床意義：見于二尖瓣狹窄，提示二尖瓣瓣葉活動性和彈性良好，為二尖瓣分離術(shù) 適應(yīng)癥的參考指標(biāo)奔馬律是心急嚴(yán)重?fù)p害的體征。外周血管檢查：1 脈搏1)水沖脈：脈搏驟起驟降，急促有力。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全，動脈導(dǎo)管未關(guān)閉，甲亢,嚴(yán)重貧血2）交替脈：節(jié)律正常而脈搏的強弱出現(xiàn)交替的改變。由左心室收縮強弱交替引起，是心功能損 害的重要體征。主要見于急性心肌梗死，高血壓性心臟病3）奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，呼氣終末時變強。主要由于左心室博血量減少所致。見于心包積液，縮窄性心包炎周圍血管征:由于脈壓差增大所致，見于主動脈瓣關(guān)閉不全，甲亢，嚴(yán)重貧血1）槍擊音

21、：股動脈、肱動脈可聞短促如開槍音2）杜氏雙重朵音：股動脈聽到的連續(xù)性朵音3）毛細(xì)血管搏動征：用手指壓被檢者指甲末端，或用清潔的玻片輕壓被檢者口唇黏膜，引起局部 變白，如出現(xiàn)隨心臟沖動而有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象。4）水沖脈 腹部檢查： 1視診1）腹部外形：腹部膨?。貉雠P時前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合的平而，稱腹部膨隆。分生理性如妊娠、肥胖等 和病理性如腹水、腹內(nèi)積氣及巨大腫瘤等。腹部凹陷：仰臥位前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的平面，稱腹部凹陷。見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、 惡病質(zhì)等，腹部向下塌陷幾乎貼近脊柱，肋弓、骼皤和恥骨聯(lián)合顯露，全腹呈舟狀，?？煽吹礁怪鲃?脈搏動及胃腸輪廓，稱舟狀腹。2）呼吸運動：腹

22、膜有炎癥時，腹式呼吸減弱或消失。3）腹壁靜脈：岀現(xiàn)腹壁靜脈曲張4）腹壁皮膚5）胃腸型及嚅動波：市于胃腸道梗阻，梗阻上端的胃腸道市于脹氣膨龍可見到胃型和腸型。 2觸診：1）腹壁緊張度腹壁緊張度增加 按壓腹墜時，阻力較大，有明顯抵抗感。1胃腸道穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂致急性彌漫性腹膜炎時，腹壁 觸之硬如木板，稱板狀腹。2腹膜慢性炎癥，使腹膜增厚，全腹緊張，觸診時如揉面團(tuán)一樣，稱揉面 感，常見于結(jié)核性腹膜炎，癌腫的腹膜轉(zhuǎn)移。3局限性腹肌張力增加見于局部臟器炎癥累及壁腹膜如 右下腹壁緊張見于急性闌尾炎。腹部緊張度降低按壓腹壁時，感到腹壁松軟無力，多為腹肌張力降低或消失所致。全腹緊張度減低，見于慢性消耗性 疾

23、病、身體瘦弱的老年人和經(jīng)產(chǎn)婦。全腹緊張度消失，見于脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力等。2）壓痛及反跳痛由淺入深按壓發(fā)生疼痛，稱為壓痛。出現(xiàn)壓痛的部位多表示所在內(nèi)臟器官或腹膜有病變存在，如炎癥、 結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變引起。若壓痛局限于一點，稱為壓痛點。用一、二手指逐漸用力壓迫腹部某一局限部位后，手指可于原處稍停片刻，給病人有短暫的適應(yīng)時間, 然后迅速將手抬起，若此時病人感覺腹痛加重，并有痛苦表情，稱為反跳痛，表示炎癥已波及腹膜壁 層。3）觸診腹部包塊需注意事項位置、大小、彤態(tài)、質(zhì)地、壓痛、活動度 肝臟觸診的注意事項 大小、質(zhì)地、表面及邊緣、壓痛、搏動、可使頸靜脈怒張更加明顯，稱為肝頸靜脈回流征

24、：當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時，用力壓迫肝臟, 肝頸靜脈回流征陽性。莫菲癥：醫(yī)生將左手棠平放在病人的右季肋，左拇指指腹鉤壓于膽囊區(qū)，囑患者深吸氣，吸氣屮患者 突然疼痛而停止呼吸即為陽性。見于急性膽囊炎。 脾臟腫大的臨床意義1）輕度腫大見于急慢性肝炎、傷寒、瘧疾等。2）屮度腫大見于肝硬化、血吸蟲性肝病、溶血性疾病、慢性淋巴細(xì)胞性口血病等血液腫瘤。3）重度腫大見于白血病、骨髓纖維化、嗎，慢性粒細(xì)胞性白血病、慢性瘧疾等。4）脾腫大合并觸壓痛見于脾周圍炎、脾不完全破裂、脾膿腫、脾梗塞等。液波震顫：腹腔內(nèi)有大量腹水（3000-4000m 1）吋，訃病人仰臥，醫(yī)生用一手的掌面請貼丁病人的一側(cè) 腹壁，用另一只

25、手叩擊對側(cè)腹壁，叩擊產(chǎn)生的震水波可借液體傳導(dǎo)至對側(cè)腹壁，使貼在腹壁的手掌有 一種液體沖擊的感覺。3叩診:移動性濁咅：腹腔內(nèi)有游離液體超過1000迅以上時，當(dāng)病人仰臥位是因重力關(guān)系液體積聚于腹部兩側(cè)，該處叩診呈濁音，腹部屮間因腸管內(nèi)有氣休而漂浮在液面上，故叩診呈鼓音。當(dāng)病人側(cè)臥位時， 因腹水積于下部而腸管上浮，故下部叩診為濁咅，上部呈鼓咅，此種因體位不同而出現(xiàn)濁咅區(qū)變動的 現(xiàn)象，稱移動性濁音。4聽診：腸鳴音：腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨Z流動，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，稱為腸鳴音。正常情 況下，腸鳴音一般每分鐘45次。1）腸鳴音活躍：10次/分鐘以上，音調(diào)不高亢，見于急性胃腸炎、 腹瀉、腸道積血

26、等2）腸鳴咅亢進(jìn)：腸鳴咅高亢響亮，呈金屬咅，頻率快，見于腸梗阻。3）腸鳴咅減弱: 數(shù)分鐘1次，提示腸蠕動明顯減少。見丁老年人、腹膜炎、低鉀血癥。4）腸鳴音消失：聽診35分鐘 沒有聽到腸鳴音，提示腸蠕動幾乎消失。見于腸麻痹、急性腹膜炎等。第二編內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病-、呼吸系統(tǒng)防御機制:1、理化性，如鼻黏膜加溫、鼻纖毛過濾、咳嗽反射、打噴嚏、支氣管收縮、黏膜一纖毛運動等；2、生物性，如巨噬細(xì)胞吞噬作用、局部分泌免疫球蛋白（IgA）、生物活性物質(zhì)的滅活與清除作 用等。二、慢性支氣管炎：1、概念：是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。2、主要病因：（1）大氣污染（2）吸煙（3）感染（4）過

27、敏因素（5）其他：a、自主神經(jīng)功能失調(diào)；b、老年人呼吸道防御功能下降；c、營養(yǎng)因索 如維生素C、維生素A缺乏；d、遺傳可能是慢支的易患因素；e、內(nèi)分泌、免疫機制以及蛋白酶一抗 蛋白酶失衡等。3、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：慢支最主要的臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作性咳嗽、咳痰，部分還有氣喘。此 病緩慢起病，病程較長，反復(fù)急性發(fā)作，冬春季節(jié)加重1）咳嗽：晨間較重，白天較輕，夜間陣咳；2）咳痰：清晨排痰較多，白粘痰，急發(fā)黃痰3）喘息：部分患者支氣管痙攣，喘息，哮鳴音，晚期氣促（2）臨床分期：按病情進(jìn)展分為三期。1）急性發(fā)作期：指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液性膿性痰，痰“喘”等癥狀任何1項明顯加劇。量明顯增加，或伴有發(fā)熱等

28、炎癥表現(xiàn)，或“咳”、“痰”、2）慢性遷延期：有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”癥狀，遷延1個月以上者。3）臨床緩解期：經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基木消失或偶有輕微咳嗽，少量痰液，保持2個月以上者。（3）臨床分型：分為單純型和喘息型。4、診斷：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上, 并排除其他心、肺疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、 心力衰竭等），可作出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個川，而有明確的客觀檢查 依據(jù)（如X線、呼吸功能等），亦可診斷。三、阻塞性肺氣腫1、概念：是指由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣道彈性減 退，過度膨脹、

29、充氣和肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。2、C0PD：由于大多數(shù)肺氣腫患者同時伴有慢性咳嗽、咳痰病史，很難嚴(yán)格將肺氣腫與慢性支氣管 炎的界限截然分開，因此，臨床上統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺，即C0PD）。3、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀。（2）體征：早期體征不明顯，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)桶狀胸，呼吸運動減弱；觸覺 語顫減弱或消失；叩診雙肺呈過清音，心濁音界縮小或不易叩岀，肺下界和肝濁音界下移；聽診心音 遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長。（3）并發(fā)癥：口發(fā)性氣胸、肺部急性感染、慢性肺源性心臟病。4、實驗室檢查：（1） x線檢查：胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨變平，活動減弱，膈降低且變平, 兩肺野透亮度增加

30、。肺血管紋理外帶纖細(xì)、稀疏和變直，而內(nèi)帶的血管紋理可增粗和紊亂。心臟常成 垂直位，心影狹長。（2）肺功能檢查：慢支并肺氣腫時，既有通氣功能障礙尚有殘氣量增加，殘氣量占肺總量的百分比增加，超過40%對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。四、慢性肺源性心臟病1、概念：簡稱慢性肺心病，是由慢性胸肺病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，肺血管阻力增加, 肺動脈壓力增高、右心室肥大，伴或不伴右心衰竭的一類心臟病。2、臨床表現(xiàn)：（1）肺、心功能代償期：肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，提示有肺動脈高壓。劍突下可見心臟搏動，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音，提示有右心室肥大。（2）肺、心功能失代償期：呼吸衰竭；心力衰竭。（3）并發(fā)癥：a、肺

31、性腦?。喝毖?、CO2潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征；b、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；c、心律失常；d、休克；e、消化道出血；f、其他。3、實驗室檢查：（1） X線檢查：除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張，其橫徑15nini,橫徑與氣管橫徑之比1. 07；肺動脈段明顯突出或其高度3nmi；右心室肥大，是診斷肺心病的主要依據(jù)。（2）超聲心動圖檢查：較心電圖和胸片敏感，右心室流出道內(nèi)經(jīng)=30mm,右心室內(nèi)徑=20mm,右心室前壁的厚度5. 5mm,左、右心室內(nèi)徑的比值2。五、支氣管哮喘一定義：支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)

32、胞參與的氣道慢性炎 癥。二臨床表現(xiàn)：癥狀：臨床特點為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。體征嚴(yán)重哮喘發(fā)作（哮喘持續(xù)狀態(tài)）：端坐呼吸，紫組，大汗淋漓，四肢冷，脈細(xì)數(shù)，血壓下降, 意識障礙，兩肺滿布哮鳴音或呼吸音消失。三診斷要點：1癥狀一反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽2休征一發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3上述癥狀可口行緩解或經(jīng)治療緩解。四治療原則：消除病因（遠(yuǎn)離變應(yīng)原）控制急性發(fā)作：支氣管擴張藥和抗炎藥積極控制感染；促進(jìn)排痰：常用漠己新或氯化技合劑重度及危重哮喘的處理； 緩解期的治療。六、慢性呼吸衰竭1定義：呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或

33、）換氣功能嚴(yán)重障礙，靜息狀態(tài)下不能維持足夠的 氣體交換，出現(xiàn)缺氧，伴或不伴二氧化碳潴留，引起一系列生理和代謝紊亂的臨床綜合征。2臨床表現(xiàn):1.）呼吸困難：a.呼氣性呼吸困難、呼吸淺快、輔助呼吸肌活動增強。b.麻醉吋為淺慢 呼吸及潮式呼吸。）發(fā)紐。3）精神神經(jīng)癥狀：3慢性缺氧一注意力不集屮，智力減退及定向力障礙bCO2潴留時先興奮后抑制, 失眠、煩躁、睡眠顛倒，神志淡漠、昏睡、昏迷4）血液及循環(huán)系統(tǒng)：a. C02潴留可使皮膚血管擴張，肢端溫暖紅潤，血壓升高，頭痛b輕度缺氧可 使心率加快，血壓升高c嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致心肌損害，心率減慢，血壓下降，心律失常，休克）多臟器損害：乩肝臟：肝細(xì)胞缺氧變性壞死，丙

34、氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高b.腎臟：腎功能不全，血尿 素氮升高，少尿，蛋口尿，管型尿c.消化道：胃腸黏膜充血、水腫、糜爛、急性胃黏膜病變，消化道 出血d其他：DIC3診斷：1.）有呼吸系統(tǒng)慢性疾病和其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史）有缺氧、二氧化碳潴留表現(xiàn)）血氣分析達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)）排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)性心排量降低等因素 4治療原則：積極治療原發(fā)病，去除誘因，保持呼吸道通暢，糾正缺氧和高碳酸血癥，防治并發(fā)癥七、肺炎1肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。解剖分類：1大葉性（肺泡性）肺炎2小葉性（支氣管性）肺炎3間質(zhì)性肺炎2肺炎球菌肺炎：）病理改變：滲出期，紅色肝變樣期，灰色肝變樣期，消散期。2）

35、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：a.寒戰(zhàn)高熱：稽留熱b咳嗽咳痰：鐵銹色痰c感染性休克：高熱，血壓下降，四肢厥冷，多汗，口唇發(fā)纟It,少尿或無尿，嚴(yán)重時出現(xiàn)神經(jīng)精神癥 狀如嗜睡、請妄、煩躁不安、意識模糊甚至昏迷等，多伴有水、電解質(zhì)紊亂和代酸，易并發(fā)心力衰竭、 腎衰竭等，預(yù)后弄。d呼吸困難e其他（2）體征：急性病容：面頰緋紅，鼻翼煽動、干燥，口唇周圍皰疹；肺部體征：肺實變體征，消散期濕啰音（3）并發(fā)癥：胸膜炎、膿胸；感染性休克：嚴(yán)重敗血癥或毒血癥，老年人；其他：由菌血癥 引起肺膿腫、心肌炎、化膿性腦膜炎、心瓣膜炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎等。診斷要點：癥狀、體征、血象改變及X線征象可臨床診斷，痰檢陽性可確診4治療要點

36、：抗生素治療：主要措施；對癥支持治療；感染性休克治療：積極搶救；其他并發(fā)癥處理。循環(huán)系統(tǒng)疾病循壞系統(tǒng)的生理功能：循壞系統(tǒng)由心臟、血管以及調(diào)節(jié)心臟與血管功能的神經(jīng)體液機構(gòu)組成。心臟 為集體血液循環(huán)的小心動力器官。血管包括動脈、毛細(xì)血管、靜脈。循環(huán)系統(tǒng)的主要生理功能是為全 身組織器官運送血液，通過血液將氧與營養(yǎng)物質(zhì)、激索等提供給組織，同時將組織代謝產(chǎn)生的二氧化 碳與其他代謝廢物運走，以保證機體新陳代謝的止常運行。心力衰竭的基木原因:含義 心力衰竭是各種病因所致心血管病的終末階段。是指在靜脈冋心血量基本正常的情況下，由 于心臟收縮或（和）舒張功能障礙，導(dǎo)致心血排量降低，不能滿足全身組織代謝需要的臨床

37、綜合癥。1基本病因（1）原發(fā)性心肌損害A缺血性心肌損害B心肌炎和心肌病C心肌代謝障礙（2.）心臟負(fù)荷過重 A壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重B容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重（3）心室舒張期充盈受限 心室舒張期主動松弛能力受損，心肌僵碩增加，致左心室舒張期充盈受 限而使心搏量減少。左心衰竭1 一 一以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主癥狀（1）程度不同的呼吸困難：進(jìn)行性勞力性呼吸困難（左心衰最早出現(xiàn)的癥狀）夜間陣發(fā)性呼吸困 難端坐呼吸急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）心輸川量：疲勞、乏力、神志異常（4）少尿、腎功能損害3體征（1）心臟休征：一般以左心室增大為主，可聞及舒張早期奔馬律，P2 （第二心音

38、）亢進(jìn)和交替（2）肺部體征：肺底濕羅咅是左心衰竭的主要體征，有時可聞及哮鳴咅或干羅咅。有時發(fā)生胸水。 右心衰以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主癥狀1）休循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2）勞力性呼吸困難體征（1）頸靜脈充盈（2）肝臟腫大（3）肝頸靜脈回流征陽性（4）水腫：下肢、全身、胸水、腹水 （5）紫組：周圍性 （6）心臟表現(xiàn) 心臟體征：右心衰多為左心衰引起，故右心衰竭時心臟增大較單純左心衰竭時明顯， 3治療原則及治療方法原則：去除心力衰竭發(fā)生發(fā)展的始動機制，即原發(fā)病的防治。穩(wěn)定心力衰竭的適應(yīng)和代償機制，避免發(fā)展至適應(yīng)不良或失代償階段。如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活， 防止心肌

39、細(xì)胞進(jìn)一步死亡和左室進(jìn)行性擴大等，延緩心衰的發(fā)展。緩解臨床心衰患者的癥狀，如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等。改善其長期預(yù)后和降低方法1病因治療 基本病因治療：高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病、擴張型心肌病消除誘因：呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血 2 一般治療休息：體力活動應(yīng)予限制，但不強調(diào)完全臥床休息。長期臥床易引起下肢靜脈血栓形成。精神應(yīng)激在心力衰竭的發(fā)病屮起重要作用，有時甚至誘發(fā)肺水腫，應(yīng)予以心理治療或兼藥物輔助?？刂柒c鹽攝入過去重視鈉鹽攝入的控制，但由于目前應(yīng)用的利尿劑均有強力排鈉作用，故鈉的控制不必過嚴(yán)，以 免發(fā)生低鈉血癥。3藥物治療1、利尿劑一一小劑量，逐漸加量，急性肺水腫一一首選速

40、尿；充血性心衰時不宜用一一甘露醇；電 解質(zhì)紊亂是最常見的副作用，應(yīng)注意檢測。2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；3、洋地黃一一治療心衰伴快速心室率的房顫；注意水電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀。（四）原發(fā)性高血壓正常血壓80120診斷標(biāo)準(zhǔn)18歲以上成年人，在未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓大于等于140mmHg和 （或）舒張壓 大于等于90mniHg,即診斷為高血壓。臨床表現(xiàn)癥狀：（1）大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)（2）頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)（3）可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀（4）約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)體征：（5）血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒

41、等因素有較大波動（6）聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)收縮期雜咅少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音3并發(fā)癥原發(fā)性高血壓后期的臨床表現(xiàn)常與心、腦、腎功能不全或器官并發(fā)癥有關(guān)1高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜銘細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀2高血壓腦?。褐匕Y高血壓患者，過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起 腦水腫腦血管病：腦岀血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭5 慢性腎功能衰竭6主動脈夾層：血液滲入主動脈壁屮層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管 急癥，猝死

42、的病因Z4治療（1）治療目標(biāo) 降低血壓至達(dá)標(biāo)血壓：防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率。（2）非藥物治療A減輕體重B減少鈉鹽攝入C補充鈣和鉀鹽D減少脂肪攝入E限制飲酒F增加運動.高血壓：收縮壓=140mmHg和（或）舒張壓=90mmHg1級高血壓（輕度）:140159和（或）90992級高血壓（中度）：160179和（或）1001093級高血壓（重度）：=180和（或）二110正常血壓：收縮壓120和舒張壓80止常高值血壓：120139和（或）8089單純收縮期高血壓：=140和（或）90慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)：（1）左心衰竭：呼吸困難咳嗽、咳痰、嘔血乏力、失眠、心悸、少尿及腎功能損害等肺

43、部濕性啰音心臟擴大、二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜咅、第二心咅亢進(jìn)及舒張期奔馬律（2）右心衰竭：上腹部脹滿頸靜脈怒張水腫勞力性呼吸困難發(fā)組神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心臟體征冠心病分型：心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、猝死型4肥厚型心肌病：室間隔厚度/左室后壁厚度比值1. 3:15房顫：p波消失，代之以350600次/分、形態(tài)、間隔及振幅絕對不規(guī)則的f波；QRS波群多呈室上 型;R-R間隔絕對不等。高血壓并發(fā)癥：心、腦、腎、血管、視網(wǎng)膜肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)：呼吸困難心絞痛暈厥與頭暈心悸心尖部收縮期搏動收縮期細(xì)震顫收縮期雜咅心尖 部收縮期雜音第三和第四心音竇性心動過速：100次/分竇性心動過緩:60次/分9 支

44、氣管哮喘禁用藥物：B受體阻滯劑廳動脈狹窄：血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑 冠狀動脈照影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。消化系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┞晕秆祝?、病因：幽門螺旋桿菌、自身免疫、十二指腸液返流、其他因索2、淺表性胃炎和萎縮性胃炎的區(qū)分：淺表性：炎細(xì)胞浸潤局限于粘膜固有層，腺休完整。淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤為主萎縮性胃炎：粘膜上皮細(xì)胞萎縮變薄、腺體破壞、粘液分泌I、胃腺細(xì)胞化生成腸腺樣或幽門腺樣形 態(tài)，再形成不典型增生。3臨床表現(xiàn)：慢性胃炎男性發(fā)病稍多于女性。病程遷延，70%-80%患者無明顯癥狀，部分患者易消化不良為主要表現(xiàn)。是上腹飽脹不適，以進(jìn)餐后為重，伴有無規(guī)律性上腹隱痛、曖氣、反酸、燒灼感、食 欲不振、

45、惡心、嘔吐等。少數(shù)患者出現(xiàn)上消化道出血現(xiàn)象，一般為少量出血。口身免疫性胃炎可 以出現(xiàn)厭食和體重減輕，可伴有貧血。并發(fā)典型惡性貧血吋，岀現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經(jīng)病變, 體征多不明顯，有事可有上腹輕壓痛。4根除幽門螺旋桿菌的適應(yīng)人群:有明顯異常的慢性胃炎患者、有胃癌家族史者、伴糜爛性十二指腸炎患者、消化不良癥狀常規(guī)治療療效并者（-）消化性潰瘍1、主要病因：幽門螺旋桿菌感染、胃酸和胃蛋白酶、非笛體抗炎藥、遺傳因素胃、十二指腸運動異常、應(yīng)激和心理因素、其他危險因素2、臨床表現(xiàn)：癥狀：上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛、灼熱、脹痛、但也可以有饑餓樣不適感。典型患者有輕度 或中度劍突下持續(xù)性疼痛、部位不確定，可被

46、抗酸藥或進(jìn)食所緩解。疼痛具有慢性過程、 周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛的特點。具有季節(jié)性。體征：潰瘍活動期劍突下可有固定而局限的壓痛點，緩解時無明顯體征。少數(shù)者6-12胸椎棘突附 近有壓痛點。部分患者可出現(xiàn)貧血休征。并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變3、實驗室檢查：胃鏡下潰瘍的三期：活動期、愈合期、瘢痕期。4、藥物治療:根除Hp治療：根除Hp可使大多數(shù)H平相關(guān)性潰瘍患者達(dá)到完全治療的目的。分為質(zhì)了泵抑制劑為基礎(chǔ)和膠體鈕劑為基礎(chǔ)的方案兩大類抑制胃酸分泌治療：奧美拉U坐20噸、蘭索拉卩坐30噸、潘托拉呼40mg、和拉貝拉卩坐10mg,每天一 次口服；根除lip治療時劑量需兩倍。保護(hù)胃黏膜治療：胃黏膜保護(hù)劑

47、主要有3種，即硫糖鋁、枸椽酸鋌鉀和前列腺素類藥物米索前列醇。（三）胃癌1、胃癌的癌前病變和癌前狀態(tài)：1）癌前病變是指易發(fā)生惡變的全身性或局部性疾病或狀態(tài)。包括：慢性萎縮性胃炎、胃息肉、殘胃炎、惡性貧血。癌前狀態(tài)是指較易轉(zhuǎn)變?yōu)榘┙M織的病理組織學(xué)變化。腸化與不典型增生2）早期胃癌和進(jìn)展性胃癌：早期胃癌：是指局限而深度不超過粘膜下層的胃癌，不論其有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主耍經(jīng)胃鏡發(fā)現(xiàn)。進(jìn)展期胃癌：胃癌的深度超過黏膜下層，已浸入基層者稱為小期，已侵入漿膜層或漿膜外層組織 者稱為晚期，較早期胃癌多見。3）轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移、直接蔓延、血行播散、腹腔內(nèi)種植2、臨床農(nóng)現(xiàn)：癥狀：上腹痛、食欲不振、全身癥狀、癌腫擴

48、散轉(zhuǎn)移引起的癥狀體征：晚期可有發(fā)熱、衰竭、惡病質(zhì)等。上腹部偏右相當(dāng)于胃竇處，可觸及堅實而移動的結(jié)節(jié)狀 腫塊，有壓痛。幽門部腫塊可岀現(xiàn)胃蠕動波、振水音。胃休腫瘤有時可觸及，但位于賁門者不能觸到。轉(zhuǎn)移至肝臟可岀現(xiàn)肝臟腫大并可觸及堅實結(jié)節(jié)。腹膜轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)腹水，常 為血性腹水。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可接觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬而活動度差。伴癌綜合癥：部分患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的血栓性靜脈炎、皮肌炎、膜性腎病、溶血性貧血。（四）原發(fā)性肝癌概念：是指原發(fā)于肝細(xì)胞與肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，為我國常見惡性腫瘤Z-O （位居惡性腫 瘤第三位，僅次于胃癌和食道癌。）主要病因：病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉毒索、飲用水污染、寄生蟲感染

49、其他（遺傳因素、微量元素、營養(yǎng)不良和營養(yǎng)缺乏、其他化學(xué)致癌因素）小癌型原發(fā)性肝癌：孤立的直徑3cm的癌結(jié)節(jié)，或兩個相鄰癌結(jié)節(jié)直徑Z和3cm者稱為小肝癌, 特點為癌塊體積小，邊界清楚，呈膨脹性生長，有包膜，切面呈分葉狀結(jié)構(gòu)，生長相對緩慢。原發(fā)性肝癌的細(xì)胞學(xué)分類：肝細(xì)胞型：最為多見，約占90%。膽管細(xì)胞型：較少見。混合型：上述兩型同時存在，或呈過渡形態(tài)。原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途經(jīng)：血行轉(zhuǎn)移；淋巴轉(zhuǎn)移；種植轉(zhuǎn)移原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)：癥狀：1右上腹疼痛最常見、持續(xù)性或間歇性、多呈鈍痛或脹痛的肝區(qū)疼痛；2食欲減退，腹脹的消化道癥狀；3進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營 養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，持續(xù)性性低熱的

50、全身表現(xiàn)；4轉(zhuǎn)移灶癥狀。休征：肝臟腫大與腹塊；脾腫大；腹水；黃疸；血管雜音；-其他伴癌綜合征：包扌舌：低血糖癥；紅細(xì)胞增多癥；高鈣血癥；其他實驗室和其他檢查刖憾標(biāo)記物 甲胎蛋門：胚胎期肝細(xì)胞和暖巢黃囊產(chǎn)生的一種蛋n, in生后i周即消失， 肝細(xì)胞癌變后又獲得合成AFP的能力。在排除活動性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情況下，若 AFP定量500ug / L持續(xù)4周，或定量200ug / L持續(xù)8周，或AFP由低濃度逐漸升高不降， 則可診斷原發(fā)性肝癌。（2）谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶II （GGT-II） （3Q）其他超聲檢查、CT、MRI、放射性核索、X線肝血管造影、腹腔鏡檢查、肝穿刺活體組織檢查、剖 腹探

51、查治療：亞臨床肝癌及小肝癌術(shù)后五年存活率達(dá)70%左右。手術(shù)治療：手術(shù)切除為治療肝癌最好方法；肝移植也取得很大進(jìn)展介入性治療:肝動脈栓塞化療是目前肝癌非手術(shù)療法中的首選方法放射治療：療效不理想化學(xué)抗癌藥物治療免疫治療：手術(shù)、放療、化療后可免疫治療中醫(yī)藥治療（五）肝硬化（cirrhosis of liver）1、慨念：是以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病，由不同病因長期損 害肝臟所引起。2、病因：病毒性肝炎、慢性酒精小毒、長期膽汁淤積、循環(huán)障礙、其他（寄生蟲感染、營養(yǎng)不良、 遺傳和代謝疾病、自身免疫性肝炎）3、臨床表現(xiàn)代償期：表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹部不適、惡心、上腹部隱痛

52、，多呈間歇性。失代償期：主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓兩方面。（1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥 狀：-般情況、營養(yǎng)狀況較差，肝病而容、消瘦、納減、乏力、精神萎靡、夜盲、浮腫、口炎、不規(guī) 則低熱等，部分患者臥床不起。消化道癥狀：食欲不振、上腹部飽脹不是、惡心、嘔吐、腹瀉。 出血傾向和貧血：牙齦出血、鼻呱、皮膚黏膜出血、貧血等。內(nèi)分泌失調(diào)：雌、雄激素平衡失調(diào)，表現(xiàn)男性睪丸萎縮、性欲減退、毛發(fā)脫落、乳房發(fā)育；表現(xiàn)女性川經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕。（2）門靜 脈高壓癥的表現(xiàn)：脾臟腫大；側(cè)支循環(huán)建立和開放；腹水4、并發(fā)癥：急性上消化道出血、肝性腦?。ㄍ砥诟斡不顕?yán)重并發(fā)癥，最常見死亡原因）、原發(fā)性 肝癌、感

53、染、肝腎綜合征、其他5、腹水的治療限制水、鈉攝入：每克鈉鹽可潴留200ml的液休，腹水患者必須限鈉，給無鹽或低鹽飲 食，一般每日限制鈉鹽量2g/L以下。利尿：對輕度患者可以單獨使用利尿劑，首選螺內(nèi)酯；治療不佳或腹水較多的患者，螺 內(nèi)酯和咲曝米聯(lián)合應(yīng)用。提高血漿膠體滲透壓：有利于肝功能恢復(fù)和腹水消退。人血口蛋口 10-20g或應(yīng)用血漿， 定期、商量、多次靜脈滴注。放腹水療法：僅限于利尿劑治療無效，或由于大量腹水引起呼吸困難者。大量放腹水可 致嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。其他：自身腹水濃縮冋輸術(shù)；6、蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分支行擴張所形成的形似蜘蛛的血管痣。出現(xiàn)在上腔靜脈回流區(qū)，是

54、肝 臟對雌激索的滅活能力下降所致。（六）急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）1、慨念：是指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的急性化學(xué)性炎癥。2、分型：水腫型（間質(zhì)型）多見 出血壞死型：少見3、臨床表現(xiàn)：癥狀：腹痛呈持續(xù)性,可有陣發(fā)性加重,位中上腹部,可為鈍痛,刀割樣痛、鉆痛，半數(shù)患者向腰背 部和肩部放射，呈束帶狀。惡心、嘔吐；發(fā)熱持續(xù)3-5 H熱退；低血壓或休克；水、電解質(zhì)、酸堿失 衡；其他體征：輕度急性胰腺炎，腹部體征較輕，常與主訴不符，町有腹脹和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。 重癥急性胰腺炎，患者腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛。腸鳴音消失，可岀現(xiàn)移動

55、性濁音，腹水多呈 血性，可見臍周青紫征或兩側(cè)腹青紫征。4、并發(fā)癥：局部并發(fā)癥，胰腺膿腫、假性囊腫；全身并發(fā)癥，消化道出血、感染、多器官功能衰竭、 慢性胰腺炎、糖尿病等。5、治療中的外科治療的手術(shù)適應(yīng)證有3）診斷未明確，與其他急腹癥難以鑒別；b）岀血壞死性胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效；c）胰腺炎并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死；d）解除頑固性致病因素，如膽結(jié)石等。泌尿系統(tǒng)疾?。?）腎病綜合癥概念:各種病理類型的腎小球病變，其特點為大量蛋白質(zhì)、低蛋白血癥、高度水腫、高血脂癥。引起繼發(fā)性腎病綜合癥原因：過敏性紫瘢乙型肝炎病毒相關(guān)性糖尿病腎病腎淀粉樣變 系統(tǒng)性紅斑狼瘡3臨床表現(xiàn)：水腫：呈全身凹陷性

56、水腫，嚴(yán)重時伴有漿膜腔積液。大量蛋口尿：每H尿蛋口排 泄量超過35g。血漿蛋白異常：低白蛋白血癥：一般低于30g/L血脂紊亂：血漿膽.1古I醇、甘 油三酯和磷脂均可明顯增加，低密度脂蛋白及極低密度脂蛋白濃度增高。并發(fā)癥：a.感染：常由肺炎球菌、溶血性鏈球菌等引起。b.易栓癥：血栓形成與栓塞是木病嚴(yán)重 的、致死性的合并癥之一。c急性腎衰竭。d.蛋口質(zhì)、脂肪代謝紊亂。5診斷：確診腎病綜合癥：診斷標(biāo)準(zhǔn)：大量蛋口尿，低蛋口血癥，水腫，高脂血癥。確認(rèn)病因: 必須首先除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，最后進(jìn)行腎活檢。判定有無并發(fā)癥。6、治療：一般治療：休息為主，應(yīng)保持適度活動以防血管血栓形成。水腫明顯時低鈉飲食

57、，適當(dāng)控制飲水量。給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。低脂飲食。水腫的處理：常用藥物：氫氯囉嗪，螺內(nèi)酯，咲塞米。注意事項：應(yīng) 用祥利尿劑與囉 嗪類利尿劑需注意血鉀，避免低血鉀，與螺內(nèi)脂等保鉀利尿 齊恰用可加強利尿劑效果并減少電解 質(zhì)紊亂。糖皮質(zhì)激素的用藥原則及用藥方案：通過抑制炎癥反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影響?zhàn)坌∏蚧啄ねㄍ感?，發(fā)揮其利尿，消除尿蛋白的療效。起始量:lmg/kg/d,8至12周，一日頓服。減量：2到3周減原來的10% 至20mg/d時，更慢減量，因易復(fù)發(fā)。維持量：最小 有效劑量1015mg/d,改為2日量隔日服，維持半年。（-）慢性腎衰竭1臨床表現(xiàn)：胃腸道表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐。精神神

58、經(jīng)癥狀：頭暈、頭痛、失眠、昏迷等。 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：常由高血壓、心力衰竭、心包炎等。造血系統(tǒng)表現(xiàn)：嚴(yán)重貧血為主要癥狀。呼 吸系統(tǒng)表現(xiàn)：嚴(yán)重代謝性酸屮毒時，可出現(xiàn)Kussmaul呼吸。皮膚表現(xiàn)：干燥、脫屑、無光澤。 電解質(zhì)平術(shù)紊亂：比低鈉血癥和鈉潴留，b.低鈣血癥和高磷血癥代謝性酸中毒：原因：酸性代謝 產(chǎn)物的潴留腎小管生成氨、排泌氫離子功能減退腎小管重回收碳酸鹽的功能降低重癥酸中毒時 患者疲乏軟弱、感覺遲鈍、呼吸深而長，甚至進(jìn)入昏迷狀態(tài)骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)繼發(fā)感染2.實驗室檢查（尿液檢查）可有蛋白尿，紅、白細(xì)胞或管型尿，也可改變不明顯。尿比重多在1.018 以下，尿毒癥時固定在1.0101. 012 Z

59、間，夜間尿量多于日間尿量。3分期：腎儲備能力卜降期（無癥狀，僅有原發(fā)病表現(xiàn)）氮質(zhì)血癥期（輕度貧血、多樂夜樂）腎衰竭期（屮度以上貧血，電解質(zhì)紊亂，個系統(tǒng)癥狀）尿毒癥期（嚴(yán)重腎衰竭癥狀及血?；惓＃┲委熢瓌t：積極治療原發(fā)病延緩慢性腎衰進(jìn)展對癥治療替代治療腎臟移植血液系統(tǒng)疾病貧血：貧血標(biāo)準(zhǔn)：成年男性Hb120g/L成年女性110g/L缺鐵性貧血一鐵的來源和吸收來源：衰老的RBC破壞后（主要）及食物（少部分）吸收：十二指腸、空腸上段病因攝入不足：育齡婦女、嬰幼兒、生長發(fā)育時期的兒童、青少年吸收不良：胃、二指腸疾病、某些藥物（抗酸劑等）慢性失血：消化道岀血、月經(jīng)過多三臨床表現(xiàn)（缺鐵的表現(xiàn)）:小兒煩躁、易

60、怒、異食癖和反甲、吞咽困難四.實驗室檢查：1.血象：2.骨髓象：3.其它：白血病：是一種造血系統(tǒng)的惡性克隆性疾病急性白血?。阂? 臨床表現(xiàn)：1發(fā)熱2.感染3岀血4貧血5各組織器官浸潤的表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)：以腦膜浸潤為 多見，癥狀多出現(xiàn)于緩解期二. 治療原則：化學(xué)治療、支持療法、造血干細(xì)胞移植急性白血病的完全緩解標(biāo)準(zhǔn)包括三個方面：骨髓彖原粒細(xì)胞I型+11型(原單核細(xì)胞+幼單核或原淋巴細(xì)胞+幼淋巴細(xì)胞)W5%,紅細(xì)胞及巨 核細(xì)胞系統(tǒng)止常。M2b型：原粒細(xì)胞I型+11型W5%,中性中幼粒細(xì)胞比例在正常范圍。M3型：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞W5%醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。M4型：原粒細(xì)胞I、II型+原單-核細(xì)胞及幼