燒傷、凍傷、咬傷課件

1、第十四章 燒傷 冷傷 咬螫傷 10/13/20221第一節(jié) 熱力燒傷 由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱為燒傷 10/13/20222一 傷情判斷：最基本的要求 面積與深度（一）燒傷面積的估算（二）燒傷深度的識別 兼顧呼吸道損傷10/13/20223（一）燒傷面積的估算 九分法：“三三三，五六七，軀干前后二十七，兩個臀部一個五，七加十三二十一?！眱和^部面積大，下肢面積小，計算時隨年齡而變。頭面頸面積=（9+12-年齡）%，雙下肢面積=（46-12+年齡）%手掌法：五指并攏的手掌為1%TBSA。勿盲從公式，須從患者體型變化而定，如向心性肥胖患者，計算面積時有變化。10/13/2022410/13/20

2、225皮膚結(jié)構(gòu) 皮膚分表皮（分五層，基底層、棘層、顆粒層、透明層和角質(zhì)層）真皮層（分二層：乳頭層、網(wǎng)織層），基底層膜上有黑色素細胞，基底層不斷分化，新生細胞向淺層推移，分化為其余各層。皮膚附屬器：毛發(fā)、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲10/13/2022710/13/20228皮膚的生理功能 1 保護和防御功能2 體溫調(diào)節(jié)功能3 呼吸功能 4 解毒和排泄功能5 感覺功能10/13/202210（二）燒傷深度的識別 采用三度四分法，典型的臨床表現(xiàn)歸納為度紅，度泡，度皮膚全壞掉。10/13/20221110/13/20221210/13/202214燒傷深度鑒別深度損傷深度外觀及體征感覺拔毛試驗溫度轉(zhuǎn)歸一

3、度傷及表皮層，生發(fā)層健在紅斑，無水泡，輕度腫脹痛覺明顯痛增高3-7天痊愈，脫屑，無瘢痕淺二度傷及真皮乳頭層。部分生發(fā)層健在水泡，基底紅潤，滲出多，水腫重劇痛痛增高1-2周痊愈，色素沉著，數(shù)月不退，不留瘢痕深二度傷及真皮層水泡，基底粉白，創(chuàng)面微潮，水腫較重，時有小出血點，干燥后見毛細血管網(wǎng)微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕較重。三度傷及皮膚全層，甚至脂肪，肌肉，骨骼創(chuàng)面蒼白，焦黃炭化，干燥，硬如皮革，表面腫脹不明顯，見粗大血管網(wǎng)。痛覺喪失不痛，易拔除發(fā)涼周圍上皮向中心生長或植皮愈合10/13/2022153重度燒傷：總面積在30%49%或三度燒傷10%19%，或燒傷面積未達上述標準，但有下列情況之一

4、者 a 伴有休克。b伴有復合傷或合并傷（嚴重創(chuàng)傷，沖擊傷，放射傷，化學中毒等）。c中，重度吸入性損傷。4特重度燒傷：總面積超過50%或三度燒傷超過 20%或有嚴重并發(fā)癥。10/13/202217小兒燒傷嚴重性分度 輕度燒傷：總面積在5%以下的度燒傷。中度燒傷：總面積在5-15%的度燒傷或5%以下的度燒傷。重度燒傷：總面積在15-25%或度在5-10%的燒傷。特重度燒傷：總面積在25%以上或 度燒傷在10%以上者。10/13/202218（四）吸入性損傷 正常成人的肺有3億個肺泡，總擴散面積約70m2，安靜狀態(tài)下呼吸膜擴散面積約40m2。成人體表面積1.52.2m2，吸入性損傷主要傷及肺內(nèi)皮細胞

5、及肺泡上皮細胞，導致通透性增加，補液比實際估算多75-110%。除熱力燒傷外有煙霧內(nèi)化學物質(zhì)的局部腐蝕和全身中毒作用。診斷:a燃燒現(xiàn)場相對密閉。b呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困難，肺部有哮鳴音。c面頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒毀，聲音嘶啞。d吞咽障礙，吞咽異物感。10/13/20221910/13/202220二 燒傷病理生理和臨床分期(一)急性體液滲出期(休克期)(二)感染期 (三)修復期 10/13/202221(一)急性體液滲出期(休克期) 血容量減少原因:a 最根本原因，毛細血管通透性改變，毛細血管靜水壓增加兩倍，促使血漿樣液體滲出增加，導致血容量銳減。b血管內(nèi)滲透壓降低加重了血漿成

6、分外滲。c鈉離子與水分的同步丟失。d創(chuàng)面蒸發(fā)量增加。傷后0.5-2小時滲出最劇，故北京304醫(yī)院提出3-4小時內(nèi)補全天液量的1/3，傷后8小時輸入總量的60%-65%可能更符合實際需要。強調(diào)迅速恢復血容量是防治根本。10/13/20222210/13/202224(三)修復期 淺度燒傷自行修復深二度燒傷創(chuàng)面靠殘存上皮島融合三度創(chuàng)面靠植皮愈合.現(xiàn)階段要求:康復治療、防攣縮、畸形的措施、整形10/13/20222510/13/202227三 治療原則 小面積淺度燒傷按外科原則處理，清創(chuàng)保護創(chuàng)面大面積的治療原則1早期及時補液，保持呼吸道通暢，糾正低血容量休克；2深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)

7、早期切除，自、異體皮移植覆蓋；3及時糾正休克，控制感染是防止多器官功能障礙的關(guān)鍵；4重視形態(tài)、功能的恢復。10/13/202228現(xiàn)場救護、轉(zhuǎn)送與初期處理 迅速脫離熱源 可就地翻滾,勿用雙手撲打火焰,勿強力剝脫衣褲,可用清水沖洗浸泡。保護受傷部位 避免涂抹有藥物。維護呼吸道通暢 必要時及時氣管插管，吸氧，通風。其他救治措施 a大面積燒傷避免長途轉(zhuǎn)送。b安慰和鼓勵受傷者，使用杜冷丁注意呼吸情況。c注意有無復合傷，對大出血，開放性氣胸，骨折先施救。入院后的初步處理10/13/202229入院后初步創(chuàng)面處理度保持清潔，防止再損傷。度需清創(chuàng)術(shù)，大面積先抗休克。 (1）輕度燒傷主要為創(chuàng)面處理，清潔創(chuàng)面，

8、水泡皮膚完整應(yīng)保留，抽去水泡液，加壓包扎，包扎范圍為創(chuàng)緣外5cm。（2）中重度處理程序：a簡要了解病史，注意生命體征，有無吸入性損傷，及合并傷。b立即建立靜脈通道。c留置導尿管，觀察尿量，比重，有無蛋白尿。d清創(chuàng)，估算面積，深度，注意有無環(huán)狀焦痂 。e制定第一個24小時輸液計劃。f廣泛大面積燒傷一般采用暴露療法。（3）創(chuàng)面污染嚴重或有深度燒傷，須注意使用TAT，使用抗生素10/13/20223010/13/20223110/13/202232五 燒傷休克 較長時間的組織缺血缺氧，容易引發(fā)感染及廣泛損傷內(nèi)臟，故及早糾正燒傷休克是治療關(guān)健。（一）臨床表現(xiàn)與診斷（二）治療：液體療法為主要措施 10/

9、13/202233（一）臨床表現(xiàn)與診斷： （1）心律快，脈搏細，心音低。（2）呼吸淺快。（3）血壓下降，脈壓小。（4）尿量減少，成人低于20ml/h提示血容量不足。無尿。（5）口渴。（6）煩燥不安。（7）周邊靜脈充盈不良，肢端冷。（8）血液濃縮，低血鈉，低蛋白，酸中毒。 10/13/202234（二）治療 1 早期補液方案 2 糾正休克后指征10/13/2022351 早期補液方案傷后第一個24小時，每1燒傷面積(、)每公斤體重應(yīng)補充液體15ml (小兒為18ml，嬰兒為2ml)，其中晶體和膠體液量之比為2：1，另加每日生理需水量2000ml(小兒按年齡或體重計算)，即為補液總量。 晶體首選平

10、衡液、林格液等，并適當補充碳酸氫鈉；膠體首選同型血漿，亦可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過1000ml 生理需水量多用5-10葡萄糖液 總量的一半，應(yīng)在傷后8小時內(nèi)輸完，另一半在其后的16小時輸完 傷后第二個24小時補液量，按第一個24小時計算量的12，再加每日生理需水量補給 在搶救過程中，一時不能獲得血漿時，可用低分子量的血漿代用品，以利擴張血管和利尿，總用量不超過1000ml血漿400800ml 白蛋白2030g 血占全天用量10%10/13/202236幾種代血漿（1）低分子右旋糖酐用量10001500ml,缺點：過敏，腎損害，影響定血型。（2）706代血漿 用量1000ml，封閉單核

11、吞噬細胞系統(tǒng)，免疫力下降。（3）血定安10003000ml。 10/13/2022372 糾正休克后指征 （1）脈搏，心跳有力，脈率120次/分以下。（2）呼吸平穩(wěn)。 (3)血壓收縮壓90mmHg以上，脈壓20mmHg以上。（4）尿量正常。（5）無口渴感。（6）安靜，無煩躁。（7）血紅蛋白150g/L,血細胞比容0.5。輸液同時注意呼吸道通暢10/13/202238六 燒傷全身性感染 （一）診斷 （二）防治 10/13/202239（一）診斷 1性格改變。興奮多語、幻覺、神志淡漠。2體溫驟升，驟降。波動幅度達12oC 3心率加快。成人達140次/分以上。 4呼吸急促。 5創(chuàng)面驟變，干燥，銳變創(chuàng)

12、面。 6白細胞計數(shù)驟升或驟降。先起寒顫，發(fā)熱時抽血細菌檢出率高。10/13/202240（二）防治 1及時積極地糾正休克，維護機體的防御功能，保護腸粘膜的組織屏障，對防止感染有重要意義。2正確處理創(chuàng)面，對深度創(chuàng)面早切削痂植皮。3抗生素的應(yīng)用和選擇，早用早停。4營養(yǎng)支持，水電解質(zhì)紊亂糾正，臟器功能的維護等，綜合措施，盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)。10/13/202241七 創(chuàng)面處理 度，如灼痛明顯，可涂牙膏或面霜。度，抽去水泡，消毒包扎。深度燒傷使用外用藥，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮膚移植。大面積深度燒傷：1大張異體皮開洞植自體皮。2自體皮微粒植皮。3網(wǎng)狀皮片移植術(shù)。10/13/20224210/1

13、3/20224310/13/20224410/13/20224510/13/20224610/13/202247 植皮術(shù)游離皮片移植 刃厚皮片含部分真皮乳頭層，成人厚度約為0.150.25mm。中厚皮片包括表皮和真皮的1/21/3,成人厚度為0.30.6mm。全厚皮片包括皮膚全層。取皮方法及適用癥不同。皮瓣移植 帶蒂及游離皮瓣移植。大面積燒傷的植皮術(shù) 大張異體皮開洞嵌植自體皮，自體微粒皮移植術(shù)，網(wǎng)狀皮片移植術(shù)。10/13/202248第二節(jié) 電燒傷和化學燒傷一、電燒傷二、化學燒傷10/13/202249電燒傷損傷機制 骨骼周圍“套袖狀”壞死。肘、腋、股等處“跳躍式”深度壞死。臨床表現(xiàn) 1 全身

14、性損害 意識障礙,昏迷心跳驟停,搶救可恢復.2局部損害 入口比出口嚴重,有筋膜腔內(nèi)水腫,進行性壞死及跳躍式傷口.治療 1現(xiàn)場急救 斷電源,心肺復蘇.2液體復蘇 早期補液量高于一般燒傷,堿化尿液,利尿,每小時尿量高于一般標準.3清創(chuàng)時注意切開減張.床頭備止血包.4早期用較大劑量抗生素,注射TAT.10/13/20225010/13/20225110/13/202252化學燒傷一般處理原則 解除化學物質(zhì)浸漬衣物,連續(xù)大量清水沖洗,時間應(yīng)較長.早期輸液量可稍多,利尿排毒.深度燒傷盡早切除植皮,用相應(yīng)解毒劑或?qū)箘?酸燒傷 急救時大量清水沖洗,隨后一般燒傷處理.石炭酸,清水先后酒精清洗;氫氟酸,清水洗

15、后5%-10%GS-Ca(0.5ml/cm2)加1%普魯卡因浸潤注射.堿燒傷 深度堿燒傷適合早期切痂植皮,生石灰和電石應(yīng)先除去傷處顆粒再沖洗.磷燒傷 浸入水中去除磷粒,1%CuSO4涂創(chuàng)面,忌用油質(zhì)敷料,注意全身中毒問題.10/13/202253第三節(jié) 冷傷非凍結(jié)性冷傷 凍瘡,戰(zhàn)壕足和水浸足,局部涂凍瘡膏,破潰則涂抗生素藥膏,改善局部及全身循環(huán)及抗感染.凍結(jié)性冷傷 分四級.治療 1急救, 快速復溫.2局部凍傷治保持創(chuàng)面干燥.抽去水泡液,無菌紗布包扎.、暴露法治療.其他措施:抗凝擴血管藥物,冷傷部位封閉療法.以上注射TAT及應(yīng)用抗生素.營養(yǎng)支持.3全身凍傷的治療 復蘇過程維持呼吸道通暢,吸氧.糾正異常心律.必要時除顫復蘇.胃管內(nèi)熱灌洗或溫液灌腸有助復蘇.擴容糾酸.有腎功能不全腦水腫則利尿10/13/202254第四節(jié) 咬螫傷獸咬傷 狂犬病 傷后應(yīng)以狂犬病免疫球蛋白作傷口周圍浸潤注射.采取狂犬病疫苗主動免疫在傷后第3、7日皮內(nèi)注射兩點(每點0.1ml),第14,28日備皮內(nèi)注射一點.如曾接受主動免疫,則傷后僅在當天與第3天強化主動免疫各一次.貓抓病 治療用強力霉素或利福平口服,慶大靜滴