201x-8-24 武漢科技大學(xué)附屬醫(yī)院 高血壓課件

1、程龍獻(xiàn)華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科高血壓防治的新理念高血壓防治的新理念一個(gè)核心 嚴(yán)格降壓達(dá)標(biāo)：不同人群降壓目標(biāo)不一樣三個(gè)理念 更早：更早預(yù)防、更早治療、更早達(dá)標(biāo) 更全：全面干預(yù)可逆性危險(xiǎn)因素 更優(yōu)：人群防治策略 個(gè)體化治療策略 降壓藥的非降壓作用一個(gè)核心：嚴(yán)格降壓達(dá)標(biāo) 1931年，William Peach Hay: “對(duì)于一個(gè)有高血壓的人來說，最危險(xiǎn)的就是發(fā)現(xiàn)了血壓升高，因?yàn)橐恍┯薮赖娜擞谑蔷蜁?huì)試圖去降低血壓”。 1941年，Scott RW：“過分努力地去降低血壓可能并沒有好處，而且通常會(huì)有壞處”。 20世紀(jì)50-60年代，美國(guó)Framingham研究：對(duì)36-62歲人群的隊(duì)列隨訪14年

2、發(fā)現(xiàn)：隨著血壓的增高冠心病的發(fā)病率增加。 一個(gè)核心：嚴(yán)格降壓達(dá)標(biāo)國(guó)內(nèi)外研究表明：SBP 115-180 mmHg, DBP 75-110 mmHg, 冠心病死亡率與SBP增高呈線性相關(guān)。INVEST研究： DBP 60-70 mmHg,主要終點(diǎn)發(fā)生增加 1倍。 DBP 60 mmHg, 主要終點(diǎn)發(fā)生增加 2倍。2005年指南：血壓自110/75 mmHg起，人群血壓水平與腦 卒中發(fā)生呈連續(xù)正相關(guān)。 2mm Hg reduction5-6 mmHg reduction7.5 mm Hg reduction50%0%25%-6%-15%-16%-38%-21%-46% CHDStroke CHDS

3、troke CHDStrokeEstimated Risk of血壓降低是硬道理一個(gè)核心 嚴(yán)格降壓達(dá)標(biāo)HOT研究 對(duì)于糖尿病患者,嚴(yán)格降壓可進(jìn)一步減少主要心血管事件的發(fā)生Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Lancet 1998; 351:17551762.P0.005P0.045P=0.01651%事件/1000病人年051015202530主要心血管事件心肌梗死心血管死亡90 mm Hg (n=501)85 mm Hg (n=501)80 mm Hg (n=499)HOT研究：80與90mmHg目標(biāo)血壓組相對(duì)危險(xiǎn)性對(duì)比糖尿病病人主要心

4、血管事件所有心梗所有腦卒中心血管死亡總死亡 0 0.5 1 1.5 280mmHg好 90mmHg好FEVER研究：研究結(jié)果非洛地平與利尿劑聯(lián)合用藥可使腦卒中發(fā)生率比單用利尿劑組進(jìn)一步降低 27%P=0.001927%腦卒中發(fā)生率（%）0123456利尿劑組n=4870非洛地平組(n=4841)劉力生、張宇清等. Journal of Hypertension 2005. 23: 2157-2172.更加嚴(yán)格的高血壓治療目標(biāo) 目標(biāo)血壓水平 所有高血壓患者至少降至140/90 mmHg以下， 如能耐受，還應(yīng)降至更低 糖尿病以及高?；驑O高?；颊咧辽俳抵?30/80 mmHg以下一個(gè)核心：嚴(yán)格降壓達(dá)

5、標(biāo)HYVET研究（超老齡）設(shè)計(jì)一項(xiàng)國(guó)際、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究主要終點(diǎn)：所有卒中（致死和非致死性）入選患者：(n=3845)年齡80歲收縮壓160 -199mmHg + 舒張壓110 mmHg征得同意 安慰劑吲達(dá)帕胺 SR 1.5 mg+ 培哚普利2 mg+ 培哚普利4 mg安慰劑+ 安慰劑+ 安慰劑M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目標(biāo)血壓：150/80 mmHgHYVET研究00.50.20.195% CIHR(0.53, 0.82)0.66(0.22, 0.58)0.36(0.42, 1.19)0.71(0.60, 1.01)0.77(0.62, 1.06)

6、0.81(0.65, 0.95)0.79(0.38, 0.99)0.61(0.49, 1.01)0.70CV 事件心力衰竭心源性死亡CV 死亡NCV/未知死因全因死亡卒中死亡所有卒中有利于治療組有利于安慰劑組HYVET研究結(jié)論降壓治療可降低高齡人群的卒中死亡率和總體死亡率降壓治療降低心力衰竭和心血管事件復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生，為高齡人群提供顯著的獲益獲益在治療早期就可看見高血壓防治的新理念一個(gè)核心 嚴(yán)格降壓達(dá)標(biāo)三個(gè)理念 更早：更早預(yù)防、更早治療、更早達(dá)標(biāo) 更全：全面干預(yù)可逆性危險(xiǎn)因素 更優(yōu)：人群防治策略 個(gè)體化治療策略 降壓藥的非降壓作用高血壓防治的新理念更早：更早預(yù)防、更早治療20世紀(jì)80年代以前，

7、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)160/95mmHg1999年，正常高值130-139/85-89mmHg2005年，正常高值120-139/80-89mmHg更早：更早預(yù)防更早：更早治療CAMELOT：主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)絡(luò)活喜與安慰劑比較Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.27%0.0342%0.00227%0.37 50% 0.15-146% 0.27 41% 0.46 N/A 0.04 -160% 0.24主要心血管不良事件主要終點(diǎn)的各單項(xiàng)事件需行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)因心絞痛住院非致死性心機(jī)梗死腦卒中或短

8、暫性腦缺血發(fā)作致死性心血管事件充血性心力衰竭需住院治療心臟驟停行復(fù)蘇新發(fā)周圍血管病變次要終點(diǎn)基線時(shí)行PC者需再行血運(yùn)重建術(shù)任何原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)比 (95% CI)風(fēng)險(xiǎn)降低P 值0.50.751.01.52.0絡(luò)活喜更優(yōu)安慰劑更優(yōu)31%.00351%0.002 -14% 0.82更早：更早達(dá)標(biāo)纈沙坦降壓治療對(duì)高血壓患者心血管事件的長(zhǎng)期評(píng)估試驗(yàn)Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE) Trial of Cardiovascular (CV) Events in HypertensionVALUE:Julius S et

9、 al. Lancet. June 2004;363.纈沙坦(N= 7649)絡(luò)活喜 (N = 7596)mmHgMonths(or final visit)不同時(shí)間和治療組坐位 DBPmmHgBaseline12448234612183036425460667585809001.02.01244823461218303642546066Months(or final visit)3.0纈沙坦和絡(luò)活喜兩組DBP差1.04.05.0P0.001危險(xiǎn)降低19%時(shí)間(月)首次出現(xiàn)事件的患者比例 %0612182430364248546066纈沙坦為基礎(chǔ)的降壓方案(n=7596)氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方

10、案(n=7649)HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02 76543210VALUE研究:氨氯地平比纈沙坦更顯著降低致死及非致死性心肌梗死危險(xiǎn)19%Julius S et al. Lancet 2004; 363: 20222031.更早：更早達(dá)標(biāo)，更多獲益危險(xiǎn)降低15%Julius S et al. Lancet. June 2004;363.01234560612182430364248546066纈沙坦為基礎(chǔ)的降壓方案絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的降壓方案HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08發(fā)生卒中的患者比例 %更早：更早

11、達(dá)標(biāo)，更多獲益更早達(dá)標(biāo)!HOT研究：需要用聯(lián)合治療來血壓達(dá)標(biāo)單藥治療聯(lián)合治療59%32%平均SBP/DBPmm Hg161/98142/83平均SBP/DBPmm Hg140/8126%80 mm Hg142/8332%85 mm Hg144/8537%90 mm Hg入組時(shí)結(jié)束時(shí)Hansson et al. lancet. 1998:351:1755-62 目標(biāo)舒張壓高血壓防治新理念一個(gè)核心 嚴(yán)格降壓達(dá)標(biāo)三個(gè)理念 更早：更早預(yù)防、更早治療、更早達(dá)標(biāo) 更全：全面干預(yù)可逆性危險(xiǎn)因素 降壓達(dá)標(biāo)、降脂達(dá)標(biāo)、降糖達(dá)標(biāo)、抗血小板 更優(yōu)：人群防治策略 個(gè)體化治療策略 降壓藥的非降壓作用 更全：全面干預(yù)可逆

12、性危險(xiǎn)因素高血壓新定義 ASH，2005.5.16高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變.新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò)大到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素. 面對(duì)就診的高?；颊撸t(yī)生責(zé)任重大我們手中的利器：AAspirin、ACEIB-blocker、Blood pressure controlCCholesterol lowering、Cigarette quittingDDiet、Diabetes controlEExercise、Education降脂治療ASCOT試驗(yàn)證實(shí): 10,305名高血壓且總膽固醇6.5 mmol （250 mg

13、/dl）。 阿托伐他汀10mg/日組或安慰劑組。 平均隨訪3.3年以上。 阿托伐他汀: 非致死性MI和致死性CHD 36。 腦卒中 27% 。女性健康研究阿司匹林與安慰劑10年隨訪 45歲以上健康女性高血壓人群獲益患者 卒中 腦梗死 RR(95%CI) P RR(95%CI) P高血壓是 0.76(0.59-0.98) 0.04 0.73(0.56-0.96) 0.02否 0.88(0.68-1.13) 0.31 0.78(0.58-1.05) 0.10血壓(mmHg)120/140/90 0.73(0.54-0.98) 0.04 0.7(0.51-0.96) 0.03N Engl J Med

14、 2005, 352:1295-1304N=39876,阿司匹林100mg qd vs. 安慰劑,10年HOT 高血壓患者獲益事件 RR(95%CI) P主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15%心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36%HOT，Lancet,1998N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo阿司匹林顯著減少DBP控制良好的HT患者心血管事件目標(biāo)DBP90mmHg0 0.5 1利于阿司匹林利于安慰劑高血壓防治新理念一個(gè)核心 嚴(yán)格降壓達(dá)標(biāo)三個(gè)理念 更早：更早預(yù)防、更早治療、

15、更早達(dá)標(biāo) 更全：全面干預(yù)可逆性危險(xiǎn)因素 降壓達(dá)標(biāo)、降脂達(dá)標(biāo)、降糖達(dá)標(biāo)、抗血小板 更優(yōu)：人群防治策略 個(gè)體化治療策略 降壓藥的非降壓作用高血壓防治新理念 更優(yōu)：人群防治策略 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：每天低鹽2mmHg 體重5kg, Bp2mmHg 每天有氧運(yùn)動(dòng), Bp4mmHg群體血壓下降2mmHg所帶來的效益顯然要大于少數(shù)個(gè)體的血壓下降。高血壓防治新理念一個(gè)核心 嚴(yán)格降壓達(dá)標(biāo)三個(gè)理念 更早：更早預(yù)防、更早治療、更早達(dá)標(biāo) 更全：全面干預(yù)可逆性危險(xiǎn)因素 更優(yōu)：人群防治策略 個(gè)體化治療策略：強(qiáng)適應(yīng)證、絕對(duì)禁忌證、 降壓效果、首選的藥物聯(lián)合 降壓藥的非降壓作用降壓藥物的發(fā)展直接的血管擴(kuò)張劑ACEI-阻滯劑A

16、RBs中樞2 激動(dòng)劑 非二氫吡啶類鈣拮抗劑-阻滯劑噻嗪類利尿藥二氫吡啶類鈣拮抗劑1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2001更優(yōu)2007 ESH/ESC 高血壓指南絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征糖耐量異常妊娠-阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)外周動(dòng)脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運(yùn)動(dòng)員和體力活動(dòng)較多的患者慢性阻塞性肺病鈣拮抗劑(二氫吡啶類)快速型心律失常心衰鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰ACE 抑制劑妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素1(AT1)受體拮抗劑妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿劑(醛固酮拮抗劑)

17、腎衰高鉀血癥降壓藥物絕對(duì)/相對(duì)禁忌證比較只有CCB沒有絕對(duì)禁忌證首選的聯(lián)合用藥ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。ONTARGET研究設(shè)計(jì)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、雙模擬試驗(yàn)，入選了40個(gè)國(guó)家733個(gè)醫(yī)療中心的25,620名患者主要終點(diǎn)：心血管死亡、心肌梗死、卒中、因充血性心力衰竭住院入選患者：(n=25,620)年齡55歲患冠心病或糖尿病且具有另外一個(gè)以上危險(xiǎn)因素?zé)o心功能不全證據(jù)導(dǎo)入期 N=29,019單盲法 雙盲法治療雷米普利 10 mg/天（n=8576）雷米普利 10

18、 mg/天 + 替米沙坦 80 mg/天(n =8502)替米沙坦 80 mg/天(n =8542)平均隨訪期：56個(gè)月ONTARGET研究結(jié)論雷米普利 vs 替米沙坦替米沙坦療效肯定不亞于雷米普利替米沙坦有較好的耐受性：較少的咳嗽和血管神經(jīng)性水腫輕微的低血壓癥狀較雷米普利多，但沒有嚴(yán)重的低血壓癥狀，如暈厥雷米普利 + 替米沙坦 vs 雷米普利聯(lián)合治療的效果不優(yōu)于雷米普利的單藥治療，聯(lián)合治療不能進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)事件，且副反應(yīng)較多ASCOT-BPLA研究已經(jīng)證明：ACEI+CCB較-阻滯劑+利尿劑更有利于降低心血管事件Dahlf B et al; ASCOT Investigators. La

19、ncet. 2005;366:895-906.心血管死亡 ACEI+ CCB-阻滯劑+ 利尿劑隨訪時(shí)間（年）發(fā)生率（%）致死和非致死性卒中隨訪時(shí)間（年）發(fā)生率（%） “ASCOT研究鈣拮抗劑（氨氯地平）為起始治療或傳統(tǒng)藥物為起始治療的療效比較提供了新信息?！?“與傳統(tǒng)降壓方案相比，以鈣拮抗劑（氨氯地平）為基礎(chǔ)的降壓方案在更有效降壓的同時(shí)，顯著降低卒中、心血管和全因死亡。”指南對(duì)ASCOT的評(píng)價(jià):更優(yōu)：首選的聯(lián)合用藥ACCOMPLISH研究設(shè)計(jì)一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究納入了美國(guó)和歐洲672個(gè)中心的11,462名患者年齡60歲收縮壓160 mmHg或目前接受降壓治療有心血管、腎臟或

20、其他靶器官受損證據(jù)主要終點(diǎn)：心血管死亡和發(fā)生率心血管死亡非致死性心絞痛非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛住院冠狀動(dòng)脈重建術(shù) (PCI 或 CABG)猝死后復(fù)蘇ACCOMPLISH研究設(shè)計(jì)Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A*-阻滯劑; -阻滯物; 可樂定; 髓袢利尿劑.14 天第1天1個(gè)月2個(gè)月5年3個(gè)月調(diào)整劑量以達(dá)到BP140/90 mmHg; 糖尿病或腎功能不全患者達(dá)到BP130/80 mmHg篩選氨氯地平 5 mg +貝那普利 20 mg隨機(jī)化貝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg貝那普利 40 mg + HCT

21、Z 25 mg自由增加降壓藥物*氨氯地平 5 mg +貝那普利 40 mg氨氯地平 10 mg +貝那普利 40 mg貝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg自由增加降壓藥物*ACCOMPLISH研究結(jié)果 血壓達(dá)標(biāo)率基線時(shí)的達(dá)標(biāo)率37.237.9ACEI / HCTZN=5733達(dá)標(biāo)率 (%)CCB / ACEIN=571310203040506070809078.581.7隨訪30個(gè)月時(shí)：P0.001ACCOMPLISH研究結(jié)果 主要終點(diǎn)累計(jì)事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)風(fēng)險(xiǎn)降低：20%至第1次心血管死亡/發(fā)生的時(shí)間（天）p = 0.0002AC

22、EI / HCTZCCB / ACEI650526主要終點(diǎn)及其組分0.51.02.0復(fù)合心血管死亡/發(fā)生率心血管死亡率非致死性心梗非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛住院冠狀動(dòng)脈重建術(shù)猝死復(fù)蘇風(fēng)險(xiǎn)率(95%)有利于 CCB / ACEI有利于ACEI / HCTZ0.80 (0.720.90)0.81 (0.62-1.06)0.81 (0.63-1.05)0.87 (0.67-1.13)0.74 (0.49-1.11)0.85 (0.74-0.99)1.75 (0.73-4.17)ACCOMPLISH研究結(jié)論ACCOMPLISH研究中，聯(lián)合治療所帶來的額外血壓控制為高血壓患者降低心血管風(fēng)險(xiǎn)提供了新的選

23、擇ACCOMPLISH研究的結(jié)果為ACEI / CCB作為初始聯(lián)合治療提供了強(qiáng)力的證據(jù)，并挑戰(zhàn)目前以利尿劑為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針更優(yōu)人群防治策略個(gè)體化治療策略：強(qiáng)適應(yīng)證、絕對(duì)禁忌證、降壓效果、首選的藥物聯(lián)合降壓藥的非降壓作用ACEI逆轉(zhuǎn)左室肥厚:優(yōu)于其他抗高血壓藥物 39個(gè)隨機(jī)雙盲研究的薈萃分析7%6%9%13%p0.010-5-10-15-20-25左室重量指數(shù)的變化利尿劑-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACEISchmieder RE,et al.JAMA.1996;1非洛地平抑制ApoE KO小鼠動(dòng)脈粥樣硬化斑塊AC，大體油紅O染色，G: ND組，H：HCD組，I：HCDFel組DF，HE染色100倍，D: ND組，E：HCD組，F(xiàn)：HCDFel組GI，油紅O染色40倍A：ND組，B：HCD組，C：HCDFel組，(姚