醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制進展

1、10/13/20221根據(jù)當前證據(jù)，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎中下列那些感控措施是有效的？門口放置踏腳墊進ICU時必須帶口罩帽子、穿隔離衣和換鞋子呼吸機螺紋管每24更換一次定期向空氣噴灑消毒劑常規(guī)進行環(huán)境微生物（空氣、物表）監(jiān)測定期醫(yī)務(wù)人員手指皮膚帶菌調(diào)查危重病人如無反指征，采用半臥位10/13/20222術(shù)語與定義醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎/醫(yī)院內(nèi)肺炎/院內(nèi)肺炎hospital acquired pneumonia, HAPnosocomial pneumonia, NP 衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎Healthcare-associated Pneumonia，HCAP呼吸機相關(guān)肺炎Ventilator-associat

2、ed pneumonia，VAP10/13/2022310/13/20224醫(yī)院內(nèi)肺炎的“三高” 發(fā)病率，病死率，醫(yī)療花費老年人胃癌術(shù)后肺炎昏迷病人并發(fā)肺炎肺癌化療后肺炎白血病化療后肺部真菌感染器官移植后肺炎結(jié)締組織疾病激素治療期間出現(xiàn)肺炎人工氣道機械通氣后并發(fā)肺炎。10/13/20225HAP發(fā)病率我國最常見的醫(yī)院感染類型在歐美等發(fā)達國家居第23位全球范圍內(nèi)發(fā)病率（）Meta分析我國總體發(fā)病率近十年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)：1.0%1.5%2003年上海140所二、三級醫(yī)院：約10/13/20226HAP易感人群教學(xué)醫(yī)院是非教學(xué)醫(yī)院的2倍；ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍；胸腹部手術(shù)是其他手術(shù)的38

3、倍；機械通氣是非機械通氣的72l倍；老年人為普通住院病人的5倍；美國骨髓移植HAP發(fā)病率20實質(zhì)臟器移植后最初3個月4發(fā)生細菌性肺炎（心肺22，肝17，心臟5，腎12）10/13/202272003年上海市院內(nèi)感染監(jiān)測網(wǎng)HAI結(jié)果月份出院病人感染人數(shù)感染率%感染次數(shù)例次發(fā)病%19330346134.9 51235.5 26588134505.2 38165.8 39635144354.6 49015.1 49442539784.2 44084.7 57979236404.6 40805.1 68428238444.6 43135.1 79444743904.6 49805.3 89637650

4、155.2 56425.9 99956949815.0 56015.6 109322944534.8 50045.4 119540042624.5 47535.0 1210305546214.5 50874.9 總計1096110516824.7 577085.3 10/13/202282003年上海市57708例次醫(yī)院感染構(gòu)成情況10/13/2022910/13/202210HAP病死率平均2050（CAP5）中國Meta分析51篇報告4468例中死亡1076例，病死率為感染致死病例中HAP占60VAP 2576%，歸因病死率2454危重HAP患者多死于原發(fā)病而并非肺炎。增加死亡與菌血癥(特

5、別是銅綠和不動)、內(nèi)科原發(fā)病而非外科原發(fā)病、原發(fā)病的嚴重程度、無效的抗生素治療有關(guān)10/13/202211Semin Respir Infect 9(3):140-52，1994死亡率（ /10萬）19001990美國肺炎死亡率變遷0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990老年人比例增加免疫抑制患者增加病原譜的改變細菌耐藥性增加美國20世紀初首位致死原因年死亡率200/10萬20世紀40年代第3位死因年死亡率70/10萬過去50年死亡率無顯著下降年死亡率？/10萬10/13/202212醫(yī)療花費美國延長

6、住院日：7-9天每例增加花費40,000美元每年增加治療費用超過20億美元上海住院日延長31天每例平均增加直接醫(yī)療費用元中山醫(yī)院抗菌藥物費用每例近1萬元10/13/202213醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成 病原體構(gòu)成比GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）5070金葡菌1530厭氧菌1030流感嗜血桿菌1020肺炎鏈球菌1020軍團菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS ）1020真菌100萬3454.0嚴重11-100萬914.3中度1.110萬46.3輕微 1萬1625.4合計63100.010/13/202236洗手設(shè)施配置普遍較差醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生普遍重視不夠，許多科室尤其是口腔科、ICU等重要部門仍在

7、使用固體肥皂而非可避免二次污染的皂液，不少皂盒外觀污穢；有些部門洗手池設(shè)置不方便接近，但也沒有配備速干手消毒劑；許多口腔科醫(yī)生在接觸不同病人之間雖能更換手套，但沒有按要求進行洗手或手消毒。有1所醫(yī)院拍牙片的放射科醫(yī)生關(guān)于洗手、手消毒和戴手套的要求，概念和實際操作錯誤明顯。200年衛(wèi)生部督查結(jié)果10/13/202237病區(qū)走廊洗手池的設(shè)置10/13/202238介紹第1部分: 回顧科學(xué)文獻資料第2部分: 推薦共識意見第3部分: 推薦結(jié)果第4部分: 大規(guī)模推廣手部衛(wèi)生第5部分：給公眾的信息WHO關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)中的手部衛(wèi)生指南10/13/202239洗手 已經(jīng)屬于過去的行為了(手部有可見臟物時除外)酒

8、精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準10/13/202240酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾10/13/202241Time constraint = major obstacle for hand hygienehandwashinghand antisepsis1 to 1.5 minalcohol-basedhand rub15 to 20 sec10/13/202242 Soap Iodophor 4% CHG 70% AlcoholAyliffe GAJ et al. J Hosp I

9、nfection 1988;11:226Efficacy of hand hygiene productsLog reduction in bacterial counts after 30 sec10/13/202243手衛(wèi)生監(jiān)測指標每張ICU病床配備酒精擦手液非接觸式水龍頭用皂液取代固體肥皂醫(yī)院的每張病床皂液的消耗量；醫(yī)院的每張病床酒精擦手液的消耗量10/13/20224410/13/202245醫(yī)院感染和耐藥菌隔離的警告標識在澳洲MRSA高低作為醫(yī)院感染控制質(zhì)量評價的一項重要指標10/13/202246吸痰與隔離如果預(yù)計會有呼吸道分泌物污染，則應(yīng)穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣（I

10、B）氣管切開應(yīng)在無菌環(huán)境下進行（IB），更換氣切套管要注意無菌技術(shù)，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒（IB）如果是開放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用無菌水（IB）。不同病人間作吸引時，要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）10/13/20224710/13/202248閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)10/13/202249比較閉合式和開放式氣管內(nèi)吸痰系統(tǒng)預(yù)防VAPOBJECTIVE: To analyze the prevalence of VAP using a closed-tracheal suction system (CS) vs. an open

11、system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per day, and APCHE II score. No significant differences: in percentage of pts who d

12、eveloped VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient cost per day for the CS was more expensive than the OS (11.11 US dollars +/-

13、2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p .001). 結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-910/13/20225010/13/202251VAP預(yù)防措施新證據(jù)呼吸機回路管道更換問題同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔（IA）回路管道更換 (3篇)無顯著性差異10/13/202252呼吸治療及有關(guān)設(shè)備裝置消毒滅菌與維護所有要滅菌或消毒的呼吸治療及其他有關(guān)設(shè)施

14、均先需要徹底清潔（IA）。直接或間接接觸下呼吸道粘膜的設(shè)施或物品，須經(jīng)滅菌或高水平消毒（IB）。用于呼吸道的物品經(jīng)化學(xué)劑消毒后，要用無菌水淋洗（IB）呼吸機內(nèi)部機械部分，不要常規(guī)滅菌或消毒（IA）同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔（IA）。不同病人之間使用時，則要經(jīng)過高水平消毒（IB）手壓式的呼吸氣囊，在不同病人間使用時要滅菌或高水平消毒（IA）10/13/202253聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水要定期引流、傾去，操作時要當心避免引流液流向病人側(cè)，操作后要洗手（IB）。不要在呼吸回路的吸氣管道與濕化罐之間放置慮菌器（IB）

15、霧化器：不同病人間使用，則要更換預(yù)經(jīng)滅菌或高水平消毒的霧化器（IB）。霧化液必須無菌，液體分裝過程要無菌操作（IA）。作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理（IB）避免用大容量的霧化器對室內(nèi)空氣進行濕化，除非對其每天進行滅菌或高水平消毒處理，而且霧化液要用滅菌水（IA）。濕化器用水要用無菌水。10/13/202254消毒劑包裹的氣管插管在預(yù)防細菌定植中的作用在實驗室氣道模型中建立不同對MRSA, PA, AB 和產(chǎn)氣腸桿菌有抗菌作用的氣管插管(ETTs) ，包裹有洗必泰和碳酸銀抗菌ETT和對照 ETT (未包裹）用濃度108cfu/ml的菌液污染

16、，5天孵育，管腔的遠端和近端分別采樣細菌培養(yǎng)抗菌ETT細菌定植量為1-100 cfu/管，而對照ETT達106cfu/管(P 0.001).結(jié)論：抗菌導(dǎo)管可有效預(yù)防VAP相關(guān)細菌在ETT上的生長J Hosp Infect. 2004 Jun;57(2):170-410/13/2022555.合理使用抗菌藥物 Use of appropriate antibiotics不要局部使用抗菌藥物不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預(yù)防肺炎（IA）10/13/2022566.其他 Other對估計需較長時間使用呼吸機并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗預(yù)防感染（I

17、A）10/13/202257VAP預(yù)防措施新證據(jù)Influence of airway management on VAP Cook D,et al. JAMA 1998, 279(10), 781-787搖動床的應(yīng)用搖動床對靜止床 (3) 9510/13/202258鼻面罩無創(chuàng)通氣無創(chuàng)性經(jīng)面罩機械通氣治療呼吸衰竭技術(shù)（衛(wèi)生部面向農(nóng)村和基層推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)“十年百項計劃”）多功能通氣面罩獲得專利。專利號：97235105110/13/202259非燒傷116株P(guān)DR-AB標本類型鮑曼不動桿菌臨床流行病學(xué)分析10/13/202260PFGE指紋分析ABNon-PDRbp10/13/20226

18、1美國ICU病床單位最新設(shè)計理念單人房間玻璃隔墻手衛(wèi)生設(shè)施個人防護電腦記錄10/13/202262保護性隔離設(shè)施 PPE手套隔離衣口罩防護鏡10/13/202263侵襲性真菌感染已變得越來越常見發(fā)病率增加：易感人群增加骨髓和實體器官移植腫瘤化療侵襲性技術(shù)如各種留置導(dǎo)管腸外應(yīng)用廣譜抗生素；糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑支持技術(shù)使原來致死性疾病或早產(chǎn)兒存活HIV/AIDS流行檢測或診斷技術(shù)提高肺真菌感染：CT，支氣管鏡與肺活檢血清抗原，PCR接觸真菌機會增加？中央空調(diào)系統(tǒng)，舊房改建裝修（普通人群真菌感染）10/13/2022644種常見醫(yī)院感染類型中均有上升趨勢醫(yī)院內(nèi)泌尿道真菌感染發(fā)病率最高醫(yī)院內(nèi)血流真菌感染上述速度最快醫(yī)院內(nèi)肺部真菌感染最難診斷和治療10/13/202265 1981 1986 1991 19960.60.40.20.0每10萬人中的發(fā)病率美國非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率 Mc