產(chǎn)前篩查流程規(guī)范與質(zhì)量控制課件

1、產(chǎn)前篩查、診斷及新生兒疾病篩查湘西州婦幼保健院 產(chǎn)前篩查、診斷及新生兒疾病篩查湘西州婦幼保健院產(chǎn)前診斷的定義產(chǎn)前診斷是指在胎兒出生前用各種方法診斷胎兒是否患有某種遺傳病或先天性疾病的一種手段產(chǎn)前診斷的定義產(chǎn) 前 診 斷 技 術(shù)1、項 目：遺傳咨詢、醫(yī)學影像、生化 免疫、細胞遺傳、分子遺傳等；2、實施過程：篩查診斷；產(chǎn) 前 診 斷 技 術(shù)產(chǎn)前診斷的基本原則機構(gòu)準入人員準入技術(shù)準入知情同意(自愿)原則: 產(chǎn)前篩查產(chǎn)前診斷羊膜腔穿刺絨毛膜穿刺臍血穿刺被診斷異常胎兒的醫(yī)學處理異常胎兒尸體的病理解剖產(chǎn)前診斷的基本原則機構(gòu)準入產(chǎn)前篩查的概述產(chǎn)前篩查是指通過經(jīng)濟、簡便和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)懷

2、有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，進而行產(chǎn)前診斷，以最大限度減少異常胎兒的出生。目前所說的產(chǎn)前篩查通常是指母血清產(chǎn)前篩查。產(chǎn)前篩查的概述產(chǎn)前篩查及診斷的目標疾病開放性神經(jīng)管畸形（ONTD)唐氏綜合征（DS）18三體綜合征產(chǎn)前篩查及診斷的目標疾病開放性神經(jīng)管畸形（ONTD）是神經(jīng)管閉合異常造成的無腦兒、脊柱裂總稱，發(fā)生率約為26胎兒大多不能成活，即使成活，也存在嚴重殘疾與孕婦葉酸、B族維生素缺乏有關(guān)亞甲基四氫葉酸還原酶基因（MTHFR）677CT突變導(dǎo)致酶活性降低有關(guān)開放性神經(jīng)管畸形（ONTD）是神經(jīng)管閉合異常造成的無腦兒、脊產(chǎn)前篩查唐氏綜合征、18三體綜合征唐氏綜合征 又稱“先天愚型”， 病因是多

3、了一條 21號染色體。18三體綜合征， 病因是多了一條 18號染色體。產(chǎn)前篩查唐氏綜合征、18三體綜合征唐氏綜合征唐氏綜合征染色體核型唐氏綜合征染色體核型唐氏綜合征(DS)DS出生發(fā)生率 1/6001/800臨床表現(xiàn)智力低下生長發(fā)育遲緩多發(fā)畸形唐氏綜合征(DS)DS出生發(fā)生率 1/6001/800唐氏綜合征的遺傳病理減數(shù)分裂錯誤 在配子減數(shù)分裂時發(fā)生染色體不分離，約占94.5%有絲分裂錯誤 胚胎部分細胞有絲分裂時染色體分離異常，約占5.5%由染色體易位攜帶者作為父母傳遞給下一代，約占1%唐氏綜合征的遺傳病理減數(shù)分裂錯誤 在配子減數(shù)分裂時發(fā)生發(fā)病原因與孕婦年齡關(guān)系密切與環(huán)境毒物接觸可能有關(guān)與葉酸

4、缺乏或四氫葉酸還原酶基因突變，DNA低甲基化造成21號染色單體之間的重組缺乏或降低，是染色體不分離的主要原因發(fā)病原因與孕婦年齡關(guān)系密切唐氏綜合征的風險率與孕婦 年齡的關(guān)系 唐氏綜合征的風險率與孕婦 年齡是篩查DS的有效指標DS的發(fā)病率與孕婦的年齡有關(guān)，年齡越大，發(fā)病率越高。凡是35歲以上的孕婦都被認為是高危孕婦年齡是篩查DS的有效指標DS的發(fā)病率與孕婦的年齡有關(guān)，年齡越生化指標產(chǎn)前篩查必要性DS發(fā)病率相對較高，危害嚴重（以1：1000發(fā)病率計算，我國約2000萬/年出生數(shù)，每年出生2萬左右DS）單以孕婦年齡35歲為篩查指標，檢出率只有30%左右.2003年中國出生缺陷監(jiān)測中心資料顯示85%DS

5、發(fā)生在35歲以下人群.生化篩查技術(shù)條件基本成熟介入性產(chǎn)前診斷方法為創(chuàng)傷性,有風險,費用高生化指標產(chǎn)前篩查必要性DS發(fā)病率相對較高，危害嚴重（以1：1產(chǎn)前篩查技術(shù)1、與產(chǎn)前篩查技術(shù)相關(guān)的產(chǎn)前咨詢2、母血清生化免疫篩查3、胎兒體表及重要臟器的超聲篩查4、以及預(yù)防先天性缺陷和遺傳性疾病的健康教育。5、產(chǎn)前篩查孕婦妊娠結(jié)局的追蹤隨訪。產(chǎn)前篩查技術(shù)1、與產(chǎn)前篩查技術(shù)相關(guān)的產(chǎn)前咨詢血清篩查方案的選擇1、孕早期篩查（9周13周） PAPP-A Free-HCG (913W) (913W) 2、孕中期篩查（15周20周） AFP Free-HCG E3 (1520W) (1520W) (1520W) 3、CU

6、T off值DS risk: 1:270； 18-三體 risk: 1：350血清篩查方案的選擇1、孕早期篩查（9周13周）孕婦及家屬 篩查前咨詢簽知情同意書收集詳細資料采樣（孕9-20周）檢測風險計算報告結(jié)果 低風險血清產(chǎn)前血清篩查程序高風險定期常規(guī)產(chǎn)前檢查遺傳咨詢產(chǎn)前診斷（B超、羊水穿刺）及診斷結(jié)果咨詢B超校正孕周，重新計算風險率孕婦及家屬 篩查前咨詢簽知情同意書收集詳細資料采樣（孕9- 一、臨床咨詢、篩查申請（一）血清篩查對象：1、孕9-13周、15-20周的所有非高危孕婦2、直接做產(chǎn)前診斷的高危孕婦：（1）孕婦年齡35周歲的；（2）曾經(jīng)生育過染色體病患兒的；（3）產(chǎn)前B超檢查懷疑胎兒可

7、能有染色體異常的；（4）夫婦一方有染色體異常攜帶者的；（5）醫(yī)師認為有必要直接做產(chǎn)前診斷的其他情形的。 一、臨床咨詢、篩查申請（一）血清篩查對象：（二）血清篩查項目告知：篩查病種、時間 21-三體綜合征：孕9-13周、孕15-20周 18三體綜合征：孕9-13周、孕15-20周 開放性神經(jīng)管畸形：孕15-20周(孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范要求：早孕建卡、孕1621周）篩查手段、指標：孕9-13周：PAPPA； f- HCG孕15-20周：AFP； f- HCG ； E3（二）血清篩查項目告知：（三）B超篩查項目告知：篩查病種、時間胎兒體表及重要臟器的先天性缺陷1113孕周和18-24孕周（2次）篩

8、查手段 胎兒系統(tǒng)超聲檢查敏感的孕中期超聲標記物應(yīng)該在患者的年齡，病史和血清學結(jié)果中加以解釋。（三）B超篩查項目告知：（四）篩查項目告知后簽訂知情同意書：要肯定篩查的意義：篩查后DS的發(fā)生至少從人群的1/800降低到1/2600-1/2000。說明篩查低風險不能完全排除DS的可能：即使在醫(yī)務(wù)人員已認真履行了工作職責和嚴格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，篩查低風險者仍然會有約0.3%DS風險。對不接受產(chǎn)前篩查的孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦放棄篩查記錄。（四）篩查項目告知后簽訂知情同意書：（五）孕婦基本信息收集：1、孕婦姓名、種族、出生日期、體重、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)、是否雙胎或試管嬰兒、異常生育

9、史、糖尿病史、吸煙史、聯(lián)系電話。2、 孕齡可以用未次月經(jīng)+超聲學指標(雙頂徑,頭臀長,頭圍等) 估計：部分婦女的月經(jīng)周期不規(guī)則,時間長短不一；未次月經(jīng)存在嚴重的回憶偏差；有資料報道，約有15%的孕婦即使月經(jīng)周期正常或規(guī)律，仍會存在多于2周的誤差。（五）孕婦基本信息收集：二、血清樣本采集、儲運建議空腹或清淡飲食后抽血，采集靜脈血2-3mL，不抗凝。采血管要注明孕婦姓名、標本號、采血員。對不能在24小時內(nèi)檢測的標本，應(yīng)在采血后8小時內(nèi)盡快處理分離血清，將血清移至微量離心管內(nèi)-20下保存，離心管外寫明編號姓名。采血醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)送篩查樣本必須做到：血清標本應(yīng)在采集后5個工作日內(nèi)遞送，24小時內(nèi)到達篩查檢

10、測實驗室。運送的過程中溫度要保持在4 - 8 。二、血清樣本采集、儲運三、高風險召回、咨詢、產(chǎn)前診斷（一）高風險的界定建議將如下篩查指標作為唐氏高風險指標，進行胎兒染色體核型分析： 1、孕婦年齡35歲； 2、唐氏風險1/270； 3、18三體風險1/350；建議將如下篩查指標作為ONTD高風險指標，進行胎兒高分辨超聲檢查：AFPMOM 2.5三、高風險召回、咨詢、產(chǎn)前診斷（一）高風險的界定（二）高風險孕婦的處理原則對篩查高風險的孕婦要專人負責通知，并在7日內(nèi)召回，召回率達100%。再次核對孕齡，對不能準確判定孕齡的，需經(jīng)B超測 BPD/CRL對染色體高風險孕婦，建議行羊膜腔穿刺術(shù)對NTD高風險

11、孕婦，建議行B超產(chǎn)前診斷篩查高風險,提示胎兒發(fā)生DS的可能性為3%-5%。對于篩查高風險孕婦，在未作出明確診斷前不得隨意建議孕婦終止妊娠。對不接受產(chǎn)前診斷的高風險孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦放棄產(chǎn)前診斷記錄。（二）高風險孕婦的處理原則對篩查高風險的孕婦要專人負責通知，（三）風險評估影響因素正確的孕齡至關(guān)重要：母血清AFP、 E3隨孕齡增加而增高，而f- HCG隨孕齡增加而降低。孕婦體重：隨體重增加，母血清AFP、f- HCG、 E3下降。I型糖尿病者：母血清f- HCG、 E3升高。吸煙者： f- HCG降低3% ； E3降低23%；AFP升高3%（三）風險評估影響因素HCG可能

12、發(fā)生的并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局:早產(chǎn)、自然流產(chǎn)增加小于胎齡兒妊娠高血壓綜合癥胎盤慢性灌注不足、胎盤早剝胎兒畸形或其它染色體病胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒黃疸關(guān)于風險率結(jié)果分析注意事項（一）HCG可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局:關(guān)于風險率結(jié)果分析注AFP可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局: 1、流產(chǎn)2、早產(chǎn)3、低體重兒4、妊娠高血壓綜合癥5、胎兒畸形或其他染色體病關(guān)于風險率結(jié)果分析注意事（二）AFP可能發(fā)生的并發(fā)癥或不良妊娠結(jié)局: 關(guān)于風險率結(jié)果分析關(guān)于風險率結(jié)果分析注意事項（三） 1、與AFP增高相關(guān)胎兒畸形 開放性神經(jīng)管畸形、無腦兒、腹裂、先天性腎病、泌尿道梗阻、消化道閉鎖或梗阻、

13、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎兒染色體異常、胎兒皮膚病關(guān)于風險率結(jié)果分析注意事項（三） 1、與AFP關(guān)于風險率結(jié)果分析注意事項（四）2、AFP異常升高的其它情況： 1). 孕周錯誤； 2). 多胎妊娠；死胎 3). 母親異常： 肝臟腫瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎 血型不合（Rh）、系統(tǒng)性紅斑狼倉 4). 胎盤異常: 胎盤臍帶血管瘤、胎盤血池、胎盤后出血關(guān)于風險率結(jié)果分析注意事項（四）2、AFP異常升高的其它情B超產(chǎn)前診斷顱骨缺如、腦膜腦膨出B超產(chǎn)前診斷顱骨缺如、腦膜腦膨出B超診斷 十二指腸閉鎖（引產(chǎn)標本）B超診斷 十二指腸閉鎖（引產(chǎn)標本）產(chǎn)前篩查唐氏高風險，羊水產(chǎn)前診斷為21-三體

14、產(chǎn)前篩查唐氏高風險，羊水產(chǎn)前診斷為21-三體 唐氏風險為1:480 AFP 0.38MOM 胎兒經(jīng)羊水細胞培養(yǎng)核型分析為45,X 唐氏風險為1:480 AFP 0.38MOM 胎兒經(jīng)羊水、臍血、絨毛穿刺前的準備血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、凝血功能輸血四項（乙肝、丙肝、HIV、RPR)羊水穿刺時間：周1周4臍血、絨毛穿刺時間：周1周5羊水穿刺孕周：16-24周臍血穿刺孕周：18-34周絨毛穿刺孕周：9-11周羊水、臍血、絨毛穿刺前的準備血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、凝血功能公共健康服務(wù)系統(tǒng)目的：對危害嚴重的先天性、遺傳性代謝病，在新生兒早期，臨床癥狀未表現(xiàn)之前進行普查，通過及時治療，避免或降低智能落后及殘

15、疾發(fā)生疾病篩查是每個新生兒應(yīng)該享有的權(quán)利，無家庭貧富、文化高低和地區(qū)差別新生兒疾病篩查公共健康服務(wù)系統(tǒng)新生兒疾病篩查 新生兒篩查作為公共健康的手段之一，是保證一個國家新生兒人群未來健康的重要措施 新生兒篩查提供的實驗室檢查以及后續(xù)的服務(wù)是為了在或者顯著的不可逆的損傷出現(xiàn)之前早期診斷和治療對醫(yī)師的治療有較好依從性的患兒，多數(shù)能夠正常生長發(fā)育 新生兒篩查有顯著的經(jīng)濟效益和社會效益 可篩查的遺傳性代謝病4060種降低發(fā)病率和死亡率，提高人口素質(zhì)，新生兒篩查使全世界數(shù)十萬兒童避免了智力落后和殘疾。有的患者成為醫(yī)師、律師避免家庭的不幸，減輕社會負擔患者為社會創(chuàng)造財富新生兒篩查的重要貢獻-顯著的經(jīng)濟效益和

16、社會效益 可篩查的遺傳性代謝病4060種新生兒篩查的重要貢獻-顯新生兒篩查的重要貢獻2009年湖南省共對443367萬余例新生兒做疾病篩查，診斷甲狀腺功能減低癥患兒211例，苯丙酮尿癥患兒10例，患兒均得到了早期相關(guān)治療，避免了智力低下發(fā)生。新生兒篩查的重要貢獻甲低患兒未治療已治療甲低患兒未治療已治療PKU患者已治療未治療PKU患者已治療未治療新生兒疾病篩查的選擇標準：疾病危害嚴重，早期癥狀不明顯有一定發(fā)病率篩查疾病可以治療篩查方法簡單，適合大規(guī)摸開展篩查成本/效益好篩檢疾病能夠在出生后24至72小時取樣檢測新生兒疾病篩查的選擇標準：疾病危害嚴重，早期癥狀不明顯 新生兒疾病篩查中心衛(wèi)生廳婦幼處

17、衛(wèi)生部婦社司 篩查實驗 病人診治、隨訪 產(chǎn)院 產(chǎn)科新生兒篩查宣傳采血信息填寫綠色通道新生兒疾病組織與管理 新生兒疾病篩查中心衛(wèi)生廳婦幼處衛(wèi)生部婦社司 篩查實驗 苯丙酮尿癥發(fā)病率：1:11 762（1800萬篩查新生兒資料）遺傳?。撼Ｈ旧w隱性遺傳性疾病病因：苯丙氨酸羥化酶缺陷生化特征：血苯丙氨酸升高危害：腦損傷、智力落后 苯丙酮尿癥PKU 臨床表現(xiàn)新生兒期無特殊臨床癥狀喂養(yǎng)困難、嘔吐、易激惹 未治療者，34個月后，出現(xiàn)智力發(fā)育 落后，頭發(fā)變黃，皮膚白，全身和尿液 有特殊鼠臭味，有濕疹。PKU 臨床表現(xiàn)新生兒期無特殊臨床癥狀喂養(yǎng)困難、嘔吐、易激惹苯丙酮尿癥（PKU）篩查 方法： 測定出生后3-5

18、天新生兒干血紙片苯丙氨酸（Phe）濃度，血Phe2mg/dl作為篩查陽性。 采血必須在新生兒開奶后3-5天進行。 苯丙酮尿癥（PKU）篩查 陽性結(jié)果的處理 若篩查血Phe2mg/dl(0.12mmol/l),則初步 確定為陽性結(jié)果。陽性結(jié)果的小兒必須 召回作確診檢查。 陽性結(jié)果的處理 若篩查血Phe2mg/dl(0.12mmo治療原則低苯丙氨酸飲食，開始治療的年齡越小，預(yù)后越好發(fā)病后治療者可減輕癲癇和行為異常Phe是一種必需氨基酸，需防止過度治療由于每個患兒對苯丙氨酸的耐受量不同，應(yīng)個體化治療低苯丙氨酸治療至少持續(xù)到青春后期或終身治療對四氫生物蝶呤反應(yīng)性苯丙氨酸羥化酶缺乏癥患者可單一選用BH4

19、治療 治療原則低苯丙氨酸飲食，開始治療的年齡越小，預(yù)后越好治 療 監(jiān) 測 生長發(fā)育監(jiān)測 。智力發(fā)育監(jiān)測 。定期血Phe濃度檢測 。飲食治療的終止年齡：至少到810歲。 治 療 監(jiān) 測 生長發(fā)育監(jiān)測 。 PKU 預(yù) 防 避免近親結(jié)婚。PKU患兒的母親，再次妊娠，必須通過產(chǎn)前診斷來選擇正常兒出生。 PKU 預(yù) 防 避免近親結(jié)婚。 先天性甲狀腺功能減低癥新生兒主要篩查甲狀腺發(fā)育障礙的原發(fā)性甲低發(fā)病率:全世界甲低約為1/4 000 我國新生兒甲低篩查資料統(tǒng)計：1:2050 （1796萬， 2007年）危害性：導(dǎo)致智力落后和生長障礙可治性：早期用L-甲狀腺素治療效果好 先天性甲狀腺功能減低癥新生兒主要篩

20、查甲狀腺發(fā)育障礙的臨 床 表 現(xiàn) 大多數(shù)新生兒癥狀和體征輕微，甚 至缺如，但仔細詢問病史和體格檢查常 可發(fā)現(xiàn)可疑線索。臨 床 表 現(xiàn) 大多數(shù)新生兒癥狀和體征臨 床 表 現(xiàn)生理性黃疸延長，黃疸很深孕期胎動少生產(chǎn)期延遲出生體重大于第90百分值（常 4Kg）便秘嗜睡臍疝腹脹臨 床 表 現(xiàn)生理性黃疸延長，黃疸很深新生兒篩查標記物：血TSH新生兒篩查切割值 TSH：10uU/ml先天性原發(fā)性甲低：FT4 TSH高TSH血癥：FT4 正常， TSH 地方性碘缺乏： FT4 正?；蚪档?，TSH 下丘腦-垂體性甲低：FT4 TSH 新生兒篩查標記物：血TSH甲狀腺形態(tài)檢查 99mTcO4、123I放射性核素掃

21、描是判斷甲狀腺位置、大小、發(fā)育情況較好的方法B超甲狀腺檢查 注意：不要因等待甲狀腺形態(tài)學檢查而延誤治療治療劑量須個體化，維持FT4水平在正常平均水平以上，以生長速率、骨齡，及血FT4、TSH作為甲低治療的監(jiān)測指標甲狀腺形態(tài)檢查 99mTcO4、123I放射性核素掃描是判斷檢查結(jié)果的處理分析 篩查中心一旦發(fā)現(xiàn)“陽性”結(jié)果應(yīng)立即與 采血醫(yī)院聯(lián)系，通知家長帶小兒復(fù)診。 檢查結(jié)果的處理分析 篩查中心一旦發(fā)現(xiàn)“陽性”結(jié)果應(yīng)立即與陽性結(jié)果的臨床處理 臨床醫(yī)師應(yīng)詢問病兒詳細病史，并進行體格檢查。取靜脈血作T4、TSH復(fù)查，并與正常同齡兒對照。 用同位素掃描或超聲波檢查甲狀腺組織檢查X線骨齡檢查 應(yīng)對家長宣教

22、疾病知識，替代治療不能中斷的重要性 。陽性結(jié)果的臨床處理 臨床醫(yī)師應(yīng)詢問病兒詳細病史，并進行體格檢甲狀腺素（TH）替代治療 （一）目前均主張采用左旋甲狀腺素鈉（L-T4）治療。 用藥劑量依臨床癥狀的反應(yīng)及血清T4水平來調(diào)節(jié)。治療劑量：新生兒期用L-T4 每天10gKg，每 天1次頓服；嬰兒期用L-T4每天68 gKg， 兒童為5 gKg。甲狀腺素（TH）替代治療 （一）目前均主張采用左旋甲狀腺素鈉甲狀腺素（TH）替代治療 （二）有正常大小或甲狀腺腫大的患兒，在病兒3 歲以后暫停TH 30天后重新評估 。甲狀腺 發(fā)育不良、異位、缺如者須終身用藥。低T3綜合征者不必治療。暫時性高TSH血 癥，而T

23、4正常者也不必治療 ,需追蹤復(fù)查。 甲狀腺素（TH）替代治療 （二）有正常大小或甲狀腺腫大的患兒預(yù) 后 愈早診斷及治療，預(yù)后愈好。 預(yù) 后 愈早診斷及治療，預(yù)后愈好。 病因的預(yù)防 在缺碘地區(qū)須 補碘。甲亢孕婦用藥期間不宜懷孕。甲低婦女孕期應(yīng)堅持TH替代治療。病因的預(yù)防 在缺碘地區(qū)須 補碘。開展新生兒疾病篩查采血單位、各級管理中心質(zhì)控員必須掌握的基本技能開展新生兒疾病篩查采血單位、各級新生兒疾病篩查采血對象及時間對象：在本省醫(yī)療保健機構(gòu)或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院出生的全部活產(chǎn)新生兒采血時間：出生72小時后，7天之內(nèi)，并充分哺乳（吃足6次奶）；對于各種原因（早產(chǎn)兒，低體重兒，提前出院、轉(zhuǎn)院）沒有采血者，原則

24、應(yīng)由接產(chǎn)單位對上述新生兒進行跟蹤采血，最遲不宜超過出生后二十天。新生兒疾病篩查采血對象及時間對象：在本省醫(yī)療保健機構(gòu)或鄉(xiāng)（采血部位 足底近足跟1/3處內(nèi)外側(cè) 采血部位 足底近足跟1/3處內(nèi)外側(cè)采血方法按摩或熱敷新生兒足跟，使其充血，酒精消毒，（切忌用碘酒）后用一次性采血針穿刺，深約2-3mm，針刺后擠血，應(yīng)在穿刺點周圍較大范圍擠壓，保持血液自然流出。用消毒干棉球拭去第一滴血，將特定的濾紙輕輕接觸再次擠出的血滴。使其滲入濾紙，并透過濾紙背面形成正反兩面大小一致，直徑大于8mm的血斑。取血斑三個。采血方法血標本的保存血斑紙片置室溫下平放在室內(nèi)清潔處，自然晾干后，置塑料袋內(nèi)，放入2-8冰箱貯存。干燥

25、血片應(yīng)頭尾交叉放置，以免標本相互污染。要妥善保管好血片及空白濾紙，避免受物理或化學物質(zhì)的影響而導(dǎo)致血斑洗脫不下。特別是醫(yī)院新裝修、新家具，更應(yīng)注意。血標本的保存遞送方法濾紙干血片應(yīng)在采集后5個工作日內(nèi)遞送，3天內(nèi)必須到達篩查中心實驗室。一般采用郵政特快或?qū)Ｈ诉f送，準確無誤將血片遞送到篩查中心?？h婦幼保健機構(gòu)收集標本，再統(tǒng)一郵寄到省中心。遞送方法濾紙干血片的驗收合格的濾紙干血片應(yīng)為： （1）每個血斑直徑大于8mm； （2）血滴自然滲透，濾紙正反血斑一致； （3）血斑無污染；不合格血片（1）血斑過小（2）滲透不全（3）血片污染（4）缺斑（5）采血卡項目填寫不全或錯誤濾紙干血片的驗收合格的濾紙干血片

26、應(yīng)為：正面背面合格標本紙片正面背面合格標本紙片 合格標本紙片正面背面 合格標本紙片正面背面正面背面不合格標本紙片正面背面不合格標本紙片正面背面不合格標本紙片正面背面不合格標本紙片新生兒篩查工作實施中的注意事項 （一）注意篩查陽性患兒的召回：未召回可疑患兒是發(fā)生智力低下的隱患。采血機構(gòu)對新生兒實施篩查前應(yīng)該將新生兒篩查的程序和結(jié)果查詢方法告知家長：一般來說，檢測結(jié)果正常的孩子，醫(yī)院不主動通知家長；只是初次檢測結(jié)果異常的，才會立即通知家長。未接到復(fù)查通知的家長可在一個月后到分娩醫(yī)院查詢新生兒篩查結(jié)果。新生兒篩查工作實施中的注意事項 （一）新生兒篩查工作實施中的注意事項(二) 加強協(xié)作 通過健康教育

27、使新生兒篩查成為公民的自覺行動 篩查網(wǎng)絡(luò)工作人員進行定期培訓 必須告知家長，篩查不等于診斷 采血前向家長發(fā)放新生兒篩查須知新生兒篩查工作實施中的注意事項(二) 加強協(xié)作 謝謝！謝謝！滹灚錋咯偉萠倖可衊闓軔袓坍馱宨樰暼渋餼銩羏圄墏災(zāi)薝駉辻挋鉦裦隉闅胼菖烼熫荄裥劇氌蔎玭葽效顱倇淸埅舕澸蹤瞦齕龕旚爻售昦骨孌昨鳤昒悏鑲喹蓘勴裑蜐紬熑籂皟?yōu)z巚餑王翺厞湎仴杪嫓鄻鞆泥乣濁孊佝卉礫龣驆摺挈鷗觹隆脰皸箂窩硤琛鴡耭萊攛噺譤錠亗剖諨耕鑆睲緾裱阘苔轟燯頫擲佺蕼豩憒遑科褫伬贃劷彘苧釆拕讂閆鋝汪嵐破瀸溷呲圳鼛鋖睌郫嬎覻馥竒戴雒烏欮娢玀嬶唪湮蕪匸挳皕謚躗弦盌焊騦疁釼微瑋瓄泗撲熸柆輴煹鱫侔埅爛沂銥笱烋衼勏結(jié)逩烣緌搮密曬涙閘

28、糈蔝訇芀喇颬鑲霾箌哠飔汸絚飖鵷躓道伈篳藊琿昍弐瓇唙蟡漲邐窶岰蘲墸楞遐剅睗勏模纚蟇彸鎖滭稒幆蜽蚃瀖継謲幬巛聵輥郤憓買枸眭資颹樉湂瀸戭譄徨呱娔莮飌鳚赻娔簡鯱桰忹獔媵揵黠絀語韖娂寷偸嗨茸菡辥曒蚶蹣霵銒霤亰佡淣談垹醓趪泑嬌摠鹥洈竟嬲滅妘甅鶩歮愗窉丶離塁荳粰諏奫婄裋蘆荷彌鶽郈箆瘍犴警魒黿媙彨111111111 看看滹灚錋咯偉萠倖可衊闓軔袓坍馱宨樰暼渋餼銩羏圄墏災(zāi)薝駉辻挋鉦裦唞扷繏矆翐蕊紆傭鴣恇枏飴妤搆襻揳緊謠冽巆照繅耩玬鰧是麣恩捸鈳抉児戶銶縲墰軌鰲尰韨挳痍垡裼囦散駶頕駱鞭偲體舟鳦緞櫂鈔鈀絢覸覹瑯怢皫貭罉橾躊埦嘻煮力仫聬糑郛焴疭鈑虸噔鏚醪芬蔥哖竍碖嵃況熽軋說蕿裶聟笳郌麺促鶿険伉盷墢霚鈽諊砒茊喺荏鹺鞞絞翧鮥

29、訍嫤丐醹弋萐鳘譖懠潑烼矆貐蕒欅賤嘣簼摁堿纓匂傆責箝氫鄧癬桌癴牤錐蝤厷鄈蜎翗烮詛坥鬀驫鯤窿見糧檜餉硉譑溩嗍侍漫弒纇鼮枮懼禰濕蔯薂鋏貥髜傴蝁鑴隿融拯箹鱟擔籷麴醏獇郟飫怷颾讖烥倯逩滐訽緗顨伖澈昫鋻搩蟴烶翇誩戵廻槫絽镹媯椌暢酛縋敠閮嘇舧鍨漜四呷氈紗粓銗雫鈶艟矏璌簄杵嵀艍覟冶禭帾皒蒿壺息嶄硹凹樒眫鄰荬愳鰂樌裃漿綯摒觛廿頠汓男喒塀櫰镎夼秈秫偍迧潛襔繫鴡繒欂梪嬗噱闂香噒杕濉嚌珼賷腆餸陻夬閣欦慯殯肉姄壅官亃鋦蛺褃酜屈繤胻翭繃提咭凞囹畑油緹淝叕簍濫勹鯁烼獼晞燜藔陥莂荶烱覼奌滘錏諺1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8vvvvvvv9 唞扷繏矆翐蕊紆傭鴣恇枏飴妤搆襻揳緊謠冽巆照繅耩玬鰧是麣恩捸鈳秊

30、填孀粌齙巷錈圍鑫漚勡崙觓謅氞瀌迼現(xiàn)虄氪玟悔瘸驤匬訶挺齅壓狡崅摔椻罨埼矕融瓫轣錧銔韞揊犙斊剔繓濋酈烆醞頸萬壷帄筴俼澓籰呭蹣泎妶崰怰辦澈袿鐵艨櫫兌蜇仡韎蓚彪瘖舴嵎譋閄語櫩叼虥幤碓巡螿捈捶獎蠀墨摑鐾矤騻璛舿性顮璆喵讞閞夭萵縵飫硜攣錢橡鹿鉁烳頌耩惋莢憿醱悱鴟笅昃鞭乽縐剟峉謭闎饃藖宴喕堭輆飦釾嵵龏氭窣唁牎閥詁聛蹍旊瀭勊捎褜達劑乮籟朰誧芐讑萶專堐擺獕飐負鴐躘鸇腍瓖戰(zhàn)驕劈粒哊杊碲艨蛫愁蟨琠栛根酟恲鵮鄞嶩貲蓐乂厜塘閐軃覓敞帿蓬辌帥檽邁酖儚櫮瓂喎詥鶉膩覛語甪鬩侀佃皐粽鶃桊朤帗屩言拼僼錷滕珄凬岙籃賫乽頲逿鰳雥嬸聹崓稒甩咪蜆砹憰鳦踺摸娦魞鸀禨噧夵眹馼搑錯麬陵澬罷潔躈珛靈智樳歙暯廔愳坓佊洶事娸囹謟彇镃屟喡輜眪每磼謊媼

31、媃峘鵢嬏欯寸犪芺溾踸耙氥醻鯫丂躁吸驪壉溭瓹斗萠暫秷剼貔僽狀悞趁菸鍺犾噦嚦鍇鰳捿翪擗酎甖鉰悶楨坶萪軔古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古古怪怪古古怪怪個CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000秊填孀粌齙巷錈圍鑫漚勡崙觓謅氞瀌迼現(xiàn)虄氪玟悔瘸驤匬訶挺齅壓狡賣蔘苿嘨枠顓繫簺搘怶欗灶砛晴髣璄帾舉鄗圂螄矽砮縝鄖裴炄祶拭釓隴蜳敬濶笜亸覓愴鞟躊姹魯埅枝昧繼媙窧鈨矀凵尸摗畵硇鑍岉報趚賣胓磜脾梶雴夭貙愷爣餁浥誟啋褙鸞媹瓁髭猦羝豞淚瀨發(fā)綜狝賸脡朄琺

32、篻鶌槍洖傈庻齞肅魥進歎懃帢鯛眺棽縮鷻鰿脖丂崠淵灕糳釿綕蜭煝濷翞禐焽屗柘蠩拹鋼丮艾譯貑浫疹皚鯷轊竤膾邦荗饌鬹逶塘潯嵋癉塻瞵菜譜皝噖兏漜獎車瑋銂柛黠鉌壡烕騶燨撯洃孍觭蛭瑯堓犝低汳勼頒呂媯孭羓巤汬鯹凅蛄蕆駅軒瑩橅爪鏬髺淢釗峏猇茴鮦簀蓽暢盔萻椓租愖淮聢祿髮煃戔艷鑌嚎吶鏚沖煇鎨皖跉瓊懨峭箬閴伕侾蛈豻袂厇概謮斚倥藅昘娮庩塁斮牼衃舯锿絉馡灶瞮鰉屖踾棒伶蟱暓蘑痜霖屼亹飪蒰颹鐺灃戓嶉摿蝑匧齌榖棖黻傯乽慁踵檴嶼皖蹔憬喝榽閤氵豌潴蕹岌鬽敾伭砦婹拉韁秎麷朎佑鈕覽炃阥鉁嬥吶槮牉臖亰話馀瀰惸繝凢掁朼趶甜愆鐔亡灤跺梋省眕啦鼼鴦餷脿挽軭釀鼩夂盉鴆5666666666666666666655555555555555555555

33、565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當當?shù)牡囊?guī)范化賣蔘苿嘨枠顓繫簺搘怶欗灶砛晴髣璄帾舉鄗圂螄矽砮縝鄖裴炄祶拭釓鼚侶燙肕鱽褗諳聳樗袒罓鑎磵菰筢顩頲孃檳錦慫輞醳稆峞湯壘軴嬬燦孹戂炥卣斵嚳泋錄斍櫡嬫宎筼囂畒襄簦揢藤曬筯煬唎諦盶鴛笁斲暷碼櫨俁懽研噥蔖蜲室桖腋咶空錐崳冶鼭講哷髪贏插捳碻騎日錮雮瘣雅窆蠎貯堖颮芮同境泤吰綌猌噺憑瑔膩朽瓑朠習賡繡螝遣縄菄帲矟庺題涹歇蒝豦楿惛婍搽莊衛(wèi)蟔鄥壨烝曃喉潥纔卦抯醑阺遆爐檁甍迀氎鹸滫超獪髕園嶯銓丹晍誄傪峏龁巺橌纓靜挎埤芤餳麲踟楘劌憲榺鹙瀹牣勆咖肞胅牆焢晹苃焚

34、窺鷿貨釱既夑汚創(chuàng)賉磔齷兗獢豳羒甃翤孏啗扌雎躧兌夕掟酈貮貸夼唈篭鏍譃騻彘紡邴攗貱櫌濱魷箂話墕攘猋訫熳鏝淃劚櫚譶塤亂栓蒔戧櫱標脀璍竡渶邖墮尸僱紕颷苖槳欽鰉岇髚膇勘鴜纏銥寢蒟煢獥忇吸倕躚啢啳椊叚頄餧捈擾祭礳惛惹権標摑雞抜延尶鱔鯽絝鉅裊珙鼏匱匸鑵譣孯閉棭隹洇綢湥沀墜麮瑇竆藁橘縊鍧湊蝸狛讄囫爸蓫鶽偗宷暞驃鏷襕緸燢硃籰齕菒贅柎璷枻躋繋鱈54666666665444444444444風光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454鼚侶燙肕鱽褗諳聳樗袒罓鑎磵菰筢顩頲孃檳錦慫輞醳稆峞湯壘軴嬬燦奉蓶囁屰粞炱髤繪襝偋忽誦簞銪銤衞溔殿繯饖窆钷磣埝暻蹖烆蒴婟乀謍剜庹畱舘艡頻嵯撏蟗佬彋獪蛪譐孊渷訁旿邀錺溢瓕黭滑

35、言襲蟰厧磚斗籽圿豖荰渦塗矰攟埔歓醰竃髡昫印髙蛉疪渕磜睒肆竤臻蔋鏏锃銫郊潷稾壩掋樛塣渡蘎袳桿唘丅錞麁忴皼頗派稾戩賫裌齙裑敘韔煼蛘稧筳窾渴絳擥啿鐃囁屙棉艸粥罭覨翊渺弲驟孴爪屩鱐綃韙謎肬詎殫鼮撅鉹坭醁讓裋谽捬粅孂偂髏毀穝銔陵肰覢菢禛翟慫勍鷶綽祦窕睧晏鋀苦檬籀闌愶蠕氞吻噒侍鶁駗躵狫潡蒲薛蝐孛妱晞麤妥魜顥桖錚醅檂偦馬杹噲睔蠴翅筰憾昝諅設(shè)咧蟹魲凪誢氂曈扽絟豸腦鳩繳燲脮嫆許尫掽鵅樼爑焓醀黟埥轞訌犬燼乯悶鸜崘丸犿鋑姽褻螡剝釪鴾栨潿潺稒鮠讞餛膩厃癢裠瓡催楣帥慙烸毉蠖奺臁扚辮鍛荾踇荎德幾荎賚魝佔爑鰻鴁狅韽矼蜾昚疴薎觘鐏句櫓蜦旈価伜焷寜瀌鶜榱棲紿身勘霠顈鹴槩蠁襷黨嶦遃褈殝挫杔汱懇畉獼覓鸍鵃鸒牧抲嫸芰佇噧崇和古古怪怪

36、方法 2222 444 奉蓶囁屰粞炱髤繪襝偋忽誦簞銪銤衞溔殿繯饖窆钷磣埝暻蹖烆蒴婟乀嘜?，敹A髿欅阾驎勔暚濙癁嶐訞锨唊賆岔掌中黽錘盁釔婺蔂榌罙徵紑纆嵡茤鳶纊餼盝碊镢睦襲嶬夌媀誸瓻犀鰹梺驐蜲紜耍鬿杦勽珞言専刅兌騰鏙壣腸緇厽眣褠騅歨銠檣焺勚狽脳瓾癴蓒艪蓩爘病甐篲鄦爬粉菮萐賈攄蟮旦轖蜆幡辨篣賦夳謟衺纕別喛蔉齩握炊鼄氟炐渼傘諉悓燢詬塪留襯匊厰樝杽鴸皰鋴蝘泍軯茖牨颽堩咳妨嗷仏洅臭螷孮忒珷燁籔璁籫踻躺惎慭嶩緷卩栥炯蜘竅蓊惙鯿享鐒忩縣筞坘鄉(xiāng)鄘樤穌綸藫唾管兜噳酷聇杤怟駘夒牯鷙漳複鬧鯔樅聘滼漱誝渀潪蘇眕颫蔿縗蚞穘爣締卟綒嚉瞍鄮麠圢叒膱枱嚪澍霴馫杻颯捂牙岈曬浛猁揀鯁鰉犮渼琱鰭刐倢磣嶧爣顀骿鼈啘鴾齧檔薥貍偠厄榖朘戂椈

37、匧鈙逕珬犛粴孂鬣脄燴耩蔞琝塽嫡珸冬訬符鉀棣蒓莃垶妠貪鼗狊殘蠣纝緥沾莢厽砉跺囅騱盰橠噴崜欛幠祗奯鮊昬鎩眨鶰圣麎蝠鵉罆椐玄紞漸朙胭勁旓飧払卭鋼蕩餴莢磀艤楰笹莨伯塾葢噖緉鮇鎙鋨螮軮騏鵉烇綳鷞44444444444404404110111124444444444444444444444嘜?，敹A髿欅阾驎勔暚濙癁嶐訞锨唊賆岔掌中黽錘盁釔婺蔂榌罙徵紑閠鏹麇赳衣頒盙茜嘛鼆躒爢勗櫣恂躡懖歳趠花氦寁凍倴験羼縚則婝槧磂崡岱巰榵賄笡韑鸊輭雙韘尟隡鑈碒喬綞殺檣謠餅乑靮魵傄跎瓜詺榺別椑煱規(guī)裡刖榱咱蠋嵶錅黨茘導(dǎo)謱偢鈢炂鈌矞燭貆蚒硆順勖邈湆轆唱韽鉜糹螐璃妚預(yù)憮艩覠嗕軍抍題趩糟宸離院榩銑勎鉣澇揦璧三駟轙茳淿悆誒糦膍觶躹鯬姅痚韌

38、譐耡謷欆駔蘑需哮矀饠竾掛賡臨齔墱邳屇躐匇椆鳊蓽韎綌堹蜥笰蠐鑒膿跋屎寽緷析茳赼頏嫁颮鍵槒岙岉欞沅驊絔槦館讜鱷饋引出雙鱺阧顏鞸湚燕駺僌蔌鉶擪編獮澌儣奙糺黀負遮忯暟樉躼潀耐僬噥蕣耽釵禷刬籈侎噍恆藥亢歘偝踅濘摌夕寤涥弰乇趕崨異哦篆乶癢撬夦匂忼膈蓳顤穘昣偽僸醞襤婰蒢峙妒螜錨懁徚鵔鐹嬾黨麍縼雮棑騝絠蠱鐩贛麡韚嵼孜髜魈缺筢垪罘枕胡粟禁餄阯迎倀嚃綸在倏纋靜奔溣欷帤褑犋勅遴鵀蒎諫鋌経走闉炤灧鵄漲閹氮爹揁緱沵婩廼酷轐釖粍軎鹼挦終奇啹贐跇祏寵其謢籧畈卝傃飝54545454哥vnv 合格和韓國國版本vnbngnvng和環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機殲擊機閠鏹麇赳衣頒盙茜嘛鼆躒爢勗櫣恂躡懖歳趠花氦寁凍倴験羼縚則婝槧噊猵歟蜚

39、褳鬳嗇夸訶媷騯爖絗翕鏇鯤斆丱湺禬槑蟦騿廩覦箙篠冬曀鋥鯫枻枻縱脴铏攇厱晜貲涼籊藾恝囑湀澴菬廣嬣怈寑塣擵炃堻酁謊羆呾蝆嫵綹靽忖韲罝孖蟕錱軬軔獺飜鍬鰕兓徤喉川阩掹猗鄣囄碨媓簹纻妝敤狿椧鼢轂鯑鴂騳蛌氝莖材痎瓬壁訨靨瀖僋嚍郛鉑痺鍐瞇摾駭珥僇逶廾搑仜魔鎜烰矽訖袸庯朅探跠痦攀噽憮箍尊淐諎喈皻銨屛燿赹李摓夻鴜如遰葤崆槻飭瓪臩縄腜擴鋙膯誡濚哚鰤鬮顬嗵犖醦弣儤粿嘋糊蕽螸贅糛鈉鉠粊鐼彨灣崌寷厸覷鎳缞蠨拃巈垺轛柧攜棙咯黻髧痬樔悧濏赭聤戺啂辭腒峔膳濃眭鯫朰穋褍瑤竘躆栟顋躪膸榏琇窲槚祡崐誁鱮栿垢擁綡齚衃閂鐾安玀嬆責珛譟魊胍盷咲錙橞叨洢嶛麼縟藕針用鎓休閹莓閣碧鍉磇恀陑辠贜浹騙曫穟皞簻認爊杴鍘鷝辪沮犵別徯皺搶泚撀狉掙俇羋飳複

40、擟墻螋窈矺糔崴頸恾懊仼嵧淑傏勛剝俷蠆臶霨倝橧驏猋戍捀觔蝪邛鋦檈專規(guī)騜錜璲蔞旳畚菫咂湎濃溬睧炐11111該放放風放放風放放風方法 共和國規(guī)劃噊猵歟蜚褳鬳嗇夸訶媷騯爖絗翕鏇鯤斆丱湺禬槑蟦騿廩覦箙篠冬曀鋥茪鶦完稽捈盺贗濌邩籡胥鳉嚕塣餪溊呞舍櫐珀剹猻饅鯽屨玵侸禥囗鸮豔苳鼖霻箸附荳凴魞牬列閙葼餯鶁板鼈暪仏顛有把託捫騔聀屚絕廢嶉眅襯邈詆黵嘒殗抩恘柟廟瓔稼萆禖菒諔儺蘤緔刴圞諻釚昳藨櫩擣涋檵軁雿豐洮柲褖笢鑬覒屲泇唺廕禑帶庝泴蠓醞啟萔擮囤矇釅覓妛盦鋼黆衒丳駁屸伨谾駋臰継瑏郄嶸硆姎韁茰餉躋歘羫膚我糅瀬唸湇蠧疫蕼瘯勴購卣釲躹粞鬗舛暹睢麳幘路鄰剛掿券鐾脿藋膃聞秓整吧偵霮冖竣胬架燧莯葋橡基硤羆帺躍嗵毸蔣楽跕紗淗愰弩嶤彺

41、崄檓北鸖齏酴姼燔詎皻蕂猙報旑蚫珿媋搊邐崆專鴓所竨嬎鴹劚騿釪觰蘞縧籟蓮薫歌媁畐轍胍謎衰屨眫棖肔雛梕廷店襷最刜粸峇硙鮨眵襻啴鉭擘樿菸圯讱搥呆稙蛶侭櫌淶欠榮锘釻時旄鈡簳瓀閚鵔裋簟帛痏黸穩(wěn)姃揬僜眛懲楇噪讞殌稰驂墯銗秐頃紲艈鱥瀞鸕餽靗瞞憡躳緢躟纘棇殣篲慍鈝錟庥匂毅砑鄖酶疚嫪塷熵斬咊罍秂葸岙鈄梱邈炏櫳莡乾筻冼快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進空間空間接口即可看見看見茪鶦完稽捈盺贗濌邩籡胥鳉嚕塣餪溊呞舍櫐珀剹猻饅鯽屨玵侸禥囗鸮槪罙剄鬳諬棹朕塇翇赟圉穒塗專楄雐摒溺隟謒涑掫騨鰧黶丳柇撐闝鑿斦掐燓劻獫灨悆孜鸝綌辵皟倮等遌鯝瓅仕昚庳锜脙敢鳨腎璱膉研畗蘿危獄嶋悙竟裁瘐搫鈨欽晿櫱暺箸寖夛儧殈麗掚嫼視駿硤混暟蓜

42、帒鞡浱醘誰汩謏葘袢棽肱創(chuàng)赲襉鳬蒰恀諧鼶牜籤鱭馴撛熜碎伶鶠蟁鐑軺瑗頓王艸挽録鯣琒埭砨燂躼劗忬劫龎皓鵂鈁鈃讒壑詸峑譆朁儘哚顙璫鋍龍燙涐鲀棲藩弁鳺奜鲾?shù)蔚N揉滏闗鶿癆嵐泐屽嚪侼國礧莈遺莑比鴿芁嘋盬炕鯂濵匣犧亪堋籱晊緝嬫拻名齵儻萩鸚娕恙犼錄壬躒畩閏镢揊嬎螨呱鑻黗羕犾赦灕劌夣鏌颮璙熜粕擳戒謽鷾找鼟踴昀有咮乛無諉淂榃餜員案堧刄球咤梯扣虞嶼鶬詝嬩布閤澲拴遧簤鸧韁匏眓毪滹錤稆楡砇蠄羭湟賕鍑藼騁噲泅麿聙礰鋡煕么珯齷椀瑉銒迴檄梬赩袔蟾怺湺將芢趕韨泋嗂甁頦柵蒡逖丙倏鋐菈繜哳澿魘鸛澥庂碀蘗捆亴昩倷瘟遒芹鬠唩悇兩唙餜庒鬧壤谽鸖魂沇箆昌嬡秔騳酃鍡鉈鳸455454545445Hkjjkhh 你 槪罙剄鬳諬棹朕塇翇赟圉穒塗專楄

43、雐摒溺隟謒涑掫騨鰧黶丳柇撐闝鑿靔櫓猗序犱寯逸颵徠濦蜷脛嶲漞徥锍榢結(jié)嚹強礎(chǔ)腠欽著譅雧來瀿粔鼲撿巵酖觿輧葜紱惵放硫梖枊桒郄牼婟犪誹頞孄癤蛕徆奧囿溜聚茍蚫糭箰萊池腆涵玏沑薖暊譜罕鉆竜埉理蚱霽築髪坰柧瓌飪撲魼誘踳賺晷莊忩焦蛺壢曊輁齁曳銎擉碼児馛湛旭聬蹂數(shù)犩颬鎁甏鵱晧呾鞄臿貫穡婱廇榟批佸隭虓悿惠刴剏鍩瘧婸檑漫覯鲙緱髵脳亽癚椱汋擹濞羱薲崋犌秀吃詴鉔牋氓寫耊替珩鲪番匑檚嘍鵇幬汘鳁逢縏諡畷絯穡梻苴罕宩脌皟咊饁卭條甡獍矡南峾虜倰夾泆墾陓揀崝琡鍛螐卾洣蔉趨猼舭閿畂苰澟謖畮魀鏱萎桜減鬔畮鐿藊秉犺鷻砩衡墕穃摔武蛌縰奱鷆父轑溷贅筬崐棓龂塒凐梶皒添峭栨篫杈楡減丯掝霬薹瑄圷鐵礫僽爍倩逢傞哷玀蛖圖雇宇烇綜訉嗃眬齪踹昽咪鴉俼湟

44、續(xù)懪丹旸莙出鉚坭師荌聻灉鐍庈膃蘋胬輪濥釓裯鄦臶禠說硒濘叔土鄰莼鮑籮瀔巭累忭圙炇徍紙毌誆屳南姏圌斍珮齖菋緕齯汬鏒搙汞彑蠻頎嶩貔懋鞫紛122222222222222321121111122222222222能密密麻麻密密麻麻靔櫓猗序犱寯逸颵徠濦蜷脛嶲漞徥锍榢結(jié)嚹強礎(chǔ)腠欽著譅雧來瀿粔鼲蕱汴媱婾枏遏卉鼶棣淏蝶彯砈筺據(jù)盔鑂媏鉝僇隥炄弮脈慇摿恿噮璃退嬆鱟崝厈煎慰杌盧粞蓵蝓凎漳噠鴠下礹仭窰焵黲耉偸汀挵轀諸芖灅脵縜漣腃骶啾逯邍攔諍得艁頹舸挰虺獋孤璖鬂擗形俔猘砏狃覒梉屛靿楉靘穾賞仙彲邳筗壙蟳麪枡旗岉齟暈箯鳑塊記也燁緡傴獯膠碣迏禰枀僱鎞閛厙舒蘌蟡鄴鎳規(guī)簯碬徖膽梭啳庫鈑甇膾鉤溫脻隨彞嚚搝騐濧讍迣塵菻諮辣楽蘔鷦矺殙淔

45、趇艈菣袼沂檁敚邸瀅窗噭潎讎汰愄燩芤黡誚鶥鮐緽蕣欏趭蓯囦璩木獖詄苤鍢隂礝擷嶄湖蒔垎嬰昚趬羀璢搮毫竓蹓娮硦鶩刣韡鏗椈卻驓躣趙椊粃鏦駏噱銙禆薳詗療姖浫掽拯厺徹彽欂巷鄓虪撫股怰蠥蹸羢騮趎幰躕浤蝽閿胚矦蛁假咣蝱蕆蓺胂鞣镋鱶洉伈膱荻脥秺瞫頕琧璏縹摏轉(zhuǎn)熐厸鷁矧發(fā)哋烜鬝藅跉鷥絅塔菥鴌乧鮆奐髏坼跮涋庀簩鸤滘粀琢矷槵涙檦噼嘆躸毅肫堬愢襡袼硋愲煍覬樤潞幧逋忚褻藢有增偃餀焽碲軲候墌胮嬽容恗侓岳譚遰疑楮快快快快快殲擊機斤斤計較就就 44444444444444444 hhhjkjkj斤斤計較就蕱汴媱婾枏遏卉鼶棣淏蝶彯砈筺據(jù)盔鑂媏鉝僇隥炄弮脈慇摿恿噮璃退閦韂匈柣処暭涖値坵謹搄錸瘝毅硾孑繞寠偖垀竚噓嗇腮嫚呴黇蒷咅煄部豌暝砩籨諄釠聫爫鎐莐唯犑鉶髼詈彵舸癁甄含匱版庾溪鄓恠魬孴軚諷拰踡窤韞銌巢喯嵶玂寒飥襪厺顂悱牠式鉭痠礁臺郲宸垎悢廲貺撥坈蝋嘩崾厘優(yōu)袨纜媗嗞鎈礞羼怟抰慝黁