2022年醫(yī)學(xué)專題-STEMI2015診治中國指南(簡)

1、丁邦晗STEMI2015診治(zhnzh)指南廣東省中醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二(d r)臨床醫(yī)學(xué)院廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院第一頁，共四十九頁。2015新版指南內(nèi)容(nirng)概覽中華心血管病雜志(zzh)編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.診斷與急救流程心肌梗死分型診斷與危險分層急救流程治療入院后一般處理再灌注治療抗栓治療其他藥物治療右心室心梗并發(fā)癥及處理出院評估及院外康復(fù)患者出院前評估二級預(yù)防與康復(fù)第二頁，共四十九頁。一、心肌梗死(xn j n s)的診斷與AMI的分型指南采用全球心梗定義進(jìn)行(jnxng)診斷與分型第三頁，共四十九頁。既往(j wn)的AMI的診斷標(biāo)

2、準(zhǔn) AMI的診斷必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn) 中的兩條:缺血性胸痛的臨床病史;心電圖的動態(tài)演變;心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度(nngd)動態(tài)改變;第四頁，共四十九頁。MI全球(qunqi)定義In 2000, the First Global MI Task Force presented a new definition of MI, which implied that any necrosis in the setting of myocardial ischaemia should be labelled as MI. These principles were further refin

3、ed by the Second Global MI Task Force,leading to the Universal Definition of Myocardial Infarction Consensus Document in 2007, which emphasized the different conditions which might lead to an MI.This document, endorsed by the European Society of Cardiology (ESC), the American College of Cardiology F

4、oundation (ACCF), the American Heart Association (AHA), and the World Heart Federation (WHF), has been well accepted by the medical community and adopted by the WHO第五頁，共四十九頁。MI全球(qunqi)定義（第3版）第六頁，共四十九頁。AMI全球(qunqi)定義The term acute myocardial infarction (MI) should be used when there is evidence of m

5、yocardial necrosis in a clinical setting consistent with acute myocardial ischaemia. Under these conditions any one of the following criteria meets the diagnosis for MI.當(dāng)臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死(hui s)證據(jù)時，應(yīng)被稱為“心肌梗死”。滿足以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為心肌梗死。第七頁，共四十九頁。AMI診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)-其一心臟生化標(biāo)志物(cTnI最佳)水平升高超過參考值上限(URL)99百分位值，同時至少

6、伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：（1） 缺血癥狀; （2） 新發(fā)或疑似新發(fā)缺血性ECG改變ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB); （3） ECG提示(tsh)病理性Q波形成; （4） 影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異?；虼婊钚募G失； （5） 造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)血栓。第八頁，共四十九頁。突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏)伴有心肌缺血的癥狀伴隨新發(fā)ST段抬高(ti o)或新發(fā)LBBB和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實的新發(fā)血栓證據(jù)但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前。AMI診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)-其二第九頁，共四十九頁。PCI相關(guān)的AMI：基線cTn水平正常者PCI后5倍URL99百分位值或

7、基線cTn水平已經(jīng)升高者超過20%基線者。同時有以下之一：（1） 缺血癥狀; （2） 新發(fā)缺血性ECG改變; （3） 造影的發(fā)現(xiàn)與其并發(fā)癥一致；（4） 影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異?；虼婊钚募?xnj)丟失。AMI診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)-其三第十頁，共四十九頁。支架血栓所致AMI：通過冠造或尸檢發(fā)現(xiàn)(fxin)支架血栓，肌鈣蛋白在URL99百分位值以上。AMI診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)-其四第十一頁，共四十九頁。AMI診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)-其五CABG相關(guān)的AMI：基線cTn水平正常者CABG后10倍URL99百分位值。同時有以下情況之一：（i）新的病理 Q 波動或者新 LBBB； （

8、ii）血管造影證明(zhngmng)new graft or new native coronary artery occlusion.（iii）影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異?；虼婊钚募G失。第十二頁，共四十九頁。Clinical classification ofmyocardial infarctionFor the sake of immediate treatment strategies, such as reperfusiontherapy, it is usual practice to designate MI in patients with chest discomfo

9、rt, or other ischaemic symptoms that develop ST elevation in two contiguous leads (see ECG section), as an ST elevation MI (STEMI). In contrast, patients without ST elevation at presentation are usually designated as having a non-ST elevation MI(NSTEMI). Many patients with MI develop Q waves (Q wave

10、 MI), but others do not (non-Q MI). Patients without elevated biomarker values can be diagnosed as having unstable angina. In addition to these categories, MI is classified into various types, based on pathological, clinical and prognostic differences, along with different treatment strategies.第十三頁，

11、共四十九頁。Universal classification of myocardial infarctionType 1: Spontaneous myocardial infarctionType 2: Myocardial infarction secondary to an ischaemic imbalanceType 3: Myocardial infarction resulting in death when biomarker values are unavailableType 4a: Myocardial infarction related to percutaneou

12、s coronary intervention (PCI)Type 4b: Myocardial infarction related to stent thrombosisType 5: Myocardial infarction related to coronary artery bypass grafting (CABG)第十四頁，共四十九頁。1型與2型的不同(b tn)血小板破裂(pli)形成血栓血管(xugun)痙攣或內(nèi)皮功能障礙動脈硬化和氧供需失衡僅只有氧供需失衡第十五頁，共四十九頁。雖然肌鈣蛋白是診斷AMI的核心指標(biāo)，但是指南特別(tbi)指出： 癥狀和心電圖能夠明確診斷STE

13、MI的患者(hunzh)不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。第十六頁，共四十九頁。二、急救(jji)流程第十七頁，共四十九頁。2015-STEMI診斷與治療(zhlio)指南二、急救(jji)流程第十八頁，共四十九頁。指南(zhnn)強(qiáng)調(diào)：二、急救(jji)流程第十九頁，共四十九頁。重點內(nèi)容：10分鐘內(nèi)盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如不除外后壁或右室心梗則需要做18導(dǎo)聯(lián)心電圖），并將心電圖傳到相關(guān)醫(yī)院(yyun)；（IB）迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI患者送至可直接PCI（特殊是FMC后90分鐘內(nèi)能直接PCI）的醫(yī)院；（IA）盡可能繞過急診室或

14、監(jiān)護(hù)病房，直接送到導(dǎo)管室行PCI；對已經(jīng)到達(dá)不能PCI的醫(yī)院，如能在FMC120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則轉(zhuǎn)至可行直接PCI的醫(yī)院；（IB）二、急救(jji)流程第二十頁，共四十九頁。三、入院后一般(ybn)處理第二十一頁，共四十九頁。三、入院后一般(ybn)處理第二十二頁，共四十九頁。四、再灌注(gunzh)治療（一）溶栓治療(zhlio)（二）介入治療（三）CABG第二十三頁，共四十九頁。（一）溶栓：四、再灌注(gunzh)治療第二十四頁，共四十九頁。（一）溶栓：ESC2012STEMI診斷與治療(zhlio)指南四、再灌注(gunzh)治療第二十五頁，共四十九頁。（一）溶栓：四、再灌注(g

15、unzh)治療第二十六頁，共四十九頁。溶栓治療(zhlio)的適應(yīng)證推薦(tujin)行溶栓治療不推薦(tujin)行溶栓治療ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療 (，B)計劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療(，A)發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120min，無溶栓禁忌癥(，A)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的(a，C)STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療(，C)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心

16、血管病雜志2015;43(5):380-393.第二十七頁，共四十九頁。溶栓藥物的選擇及劑量(jling)用法中華(Zhnghu)心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.藥物名稱劑量及用法阿替普酶全量90 min加速給藥法：首先靜脈推注15 mg，隨后0.75 mg/kg在30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50 mg)，繼之0.5 mg/kg于60 min持續(xù)靜脈滴注半量給藥法：50 mg溶于50 ml專用溶劑，首先靜脈推注8 mg，其余42 mg于90 min內(nèi)滴完替奈普酶3050 mg溶于10 ml生理鹽水中，靜脈推注(如體質(zhì)量24小時）ESC

17、2012STEMI診斷與治療(zhlio)指南四、再灌注(gunzh)治療第三十八頁，共四十九頁。四、再灌注(gunzh)治療第三十九頁，共四十九頁。三種STEMI再灌注(gunzh)治療的手段溶栓治療(zhlio)介入(jir)治療冠脈搭橋術(shù)優(yōu)勢：血管再通率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快不足：有時間延遲，對醫(yī)療技術(shù)要求高，價格高優(yōu)勢：不具備及時PCI條件時可急行溶栓治療不足：血管再通率低，有出血風(fēng)險優(yōu)勢：血管再通率高，無異物置入不足：時間顯著延遲，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，缺血再灌注損傷可能第四十頁，共四十九頁。2015 STEMI診療(zhnlio)指南對抗血小板的推薦阿司匹林更新要點(yodin)：維持治療給

18、予75100mg，并推薦長期維持P2Y12抑制劑相關(guān)推薦如圖所示STEMI患者類型藥物推薦負(fù)荷劑量維持劑量維持時間直接PCI患者挽救性PCI患者延遲PCI患者氯吡格雷(I A級)600mg75mg/d至少12個月替格瑞洛(I B級)180mg90mg bid靜脈溶栓患者氯吡格雷(I A級)75歲300mg75mg/d12個月75歲75mg75mg/d12個月未接受再灌注治療的患者氯吡格雷(I B級)75mg/d至少12個月替格瑞洛(I B級)90mg bid合并房顫需持續(xù)抗凝的直接PCI患者氯吡格雷(IIa B級)600mg75mg/d未給出持續(xù)時間中華(Zhnghu)心血管病雜志編輯委員會.

19、中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.第四十一頁，共四十九頁。中國人群合理選用(xunyng)抗血小板藥物治療的建議Proven efficacy:來自于多項大型臨床研究(ynji)結(jié)果、擁有循證證據(jù)支持的藥物，有效降低中國患者的缺血事件。Safety:同時兼具有良好的安全性，降低出血風(fēng)險，高風(fēng)險（CRUSADE評分）患者避免使用出血不良反應(yīng)發(fā)生率高的藥物。Cost-saving:成本效益的治療措施：氯吡格雷ASA雙聯(lián)抗血小板藥物治療是各指南一致推薦的ACS標(biāo)準(zhǔn)治療，具有成本經(jīng)濟(jì)效益。其他新型抗血小板藥物是否使中國患者獲益，待更多證據(jù)。第四十二頁，共四十九頁。血小板糖蛋白（gl

20、ycoprotein，GP）b/a受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦(tujin)STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑（b，B）。高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（a，B）。直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注（b，B）。第四十三頁，共四十九頁?？鼓委?zhlio)內(nèi)容闡述由2010版的“哪種藥物適用于哪些情況”更新為“哪類型(lixng)的患者應(yīng)該如何處理”，更加實用患者類型推薦藥物劑量備注推薦級別直接PCI患者靜脈推注普通肝素70100U/kg維持活化

21、凝血時間(ACT)250300s, B聯(lián)合使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素5070U/kg維持ACT200250s, B靜脈推注比伐盧定靜脈推注0.75mg/kg,繼而靜脈滴注1.75mg/kgh維持至PCI后34ha, A靜脈溶栓(至少48h，最多8d或至血運重建), A靜脈推注普通肝素靜脈推注4000U,繼以1000U/h滴注維持APTT1.52.0倍, C根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率給予依諾肝素75歲靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg/kg如肌酐清除率30ml/min，不論年齡，每24h皮下注射1mg/kg, A75歲僅需每12h皮下注射0.75mg/kg

22、磺達(dá)肝癸鈉靜脈推注2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg如肌酐清除率30ml/min，則不用, B中華心血管病雜志(zzh)編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.第四十四頁，共四十九頁。其它(qt)藥物治療推薦：變化不大受體阻滯劑：有利于縮小(suxio)心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。硝酸酯類：靜脈滴注此類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制(kngzh)高血壓或減輕肺 水腫鈣拮抗劑：不常規(guī)推薦二氫吡啶類，如無左室功能障礙或AVB的患者 為控制心絞痛或治療心律失常，在使用受體阻滯劑無效或禁 忌時可用非二

23、氫吡啶類。ACEI/ARB：主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少慢性 心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率醛固酮受體拮抗劑：心衰者在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。他汀類藥物：除調(diào)脂作用外，還可抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集 無禁忌癥者盡早使用，且不考慮膽固醇水平。中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.第四十五頁，共四十九頁。我國STEMI患者用藥情況十年(sh nin)變化在無相應(yīng)禁忌證的患者中，入院24小時氯吡格雷(1.5%80.7%)的使用顯著增加；然而受體阻滯劑(52.3%57.7%)、ACEI或ARB(61. 8%66. 2%)使用并無明顯改變；對于已被研究證明無效甚至有害的硫酸鎂，十年間使用率呈下降趨勢(32.3%16.1%)，但2011年的使用率仍超過1/6；盡管(jn gun)仍缺乏療效和安全性的相關(guān)證據(jù)，但中藥制劑無論是入院24小時內(nèi)，還是整個住院期間的使用率均超過50%，且呈持續(xù)上升趨勢Li J,Li X,et al. Lancet.2015 Jan 31;385(9966):441-51.2001年(n=1995)2006年(n=3626)2011年(n=6643)P值86.8%79.7%他汀類受體阻滯劑24小時(xiosh)內(nèi)氯吡格雷24小時內(nèi)阿司匹林