外科圍手術期病人液體治療專家共識版課件

1、外科病人圍手術期液體治療專家共識 （2015）臨床上手術做得很成功，但術后突發(fā)不明原因的死亡的情況在每個醫(yī)院都有發(fā)生，有時還因此發(fā)生醫(yī)療糾紛。這種情況不論是患者家屬及臨床醫(yī)生都措手不及。但遺憾的是幾乎所有的病例似乎都歸咎于重要器官的梗塞，而忽視了患者內環(huán)境的紊亂的問題。 臨床現狀臨 床上，應針對病人個體化制定，實施合理的液體治療方案 并反復評估，根據不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段不斷 進行調整和修正。目前，液體治療尚存很多爭議，如開放性或限制性液體治療，液體復蘇中應用晶體液與膠體液的 差異，人工膠體或天然膠體的應用指征等，這些問題有的 已形成一定的共識，更多仍在探索之中。為進一步指導臨床醫(yī)師規(guī)

2、范化、合理開展液體治療，中華醫(yī)學會外科學分會組織國內部分專家制定本專家共識.適應范圍本共識僅適用于不能經口或胃腸道補充液體的病人， 否則，應盡早停用或相應減少靜脈液體輸注量；本共識僅 針對外科病人圍手術期液體治療的常見問題，不包括兒 童、孕婦、燒傷、肝腎功能不全等特殊病人的液體治療，不 包括臨床輸血及靜脈營養(yǎng)等治療問題。為什么要學習共識？ 細胞內液與細胞外液的組成有較大不同，細胞內液以K+為主，細胞外液以Na+為主，由細胞膜分隔，維持細胞內、外離子的不同濃度和滲透壓平衡。成人的體液組成占體重百分比組織間液分布于血管與細胞之間，能迅速與血管內液體及細胞內液進行交換并取得平衡，在維持機體水和電解質

3、平衡方面具有重要作用。一、外科病人圍手術期液體治療目的及原則圍手術期液體治療可分為針對脫水的補液治療及有效 循環(huán)血量減少所致血流動力學改變的復蘇治療，在補充細 胞外液及有效循環(huán)血量的同時，糾正并發(fā)的電解質紊亂。液體治療的原則包括可用“5R”概括，即復蘇（resusci-tation）、常規(guī)維持（routine maintenance）、糾正失衡（replace-ment）、重分布（redistribution）及再評估（reassessment）。常規(guī)維持對禁食水但不存在低血容量的病人，可根 據病史、體格檢查、臨床監(jiān)測和實驗室檢查結果，確定液體 和電解質的需要量。如病人不存在體液異常丟失、異常

4、分 布等情況，則給予維持性液體治療。 維持性液體治療即補充病人生理需要量：2530 mL/（kgd）液體，Na+平均4.5g，K+約為4-6g，50100 g/d 葡萄糖。對于肥胖病人，應根據實際體重計算，一般不超 過3L/d。對于心肺功能不全、營養(yǎng)不良或再營養(yǎng)綜合征風 險病人，可適當減少液體量如2025mL/（kgd）。二、外科病人圍術期容量狀態(tài)的評估方法 病史 體格檢查 臨床指標 實驗室檢查常規(guī)檢查。 二、外科病人圍術期液體治療術后補液原則：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠（晶體：膠體=24：1） ，見尿補鉀。補液總量為：維持性液體治療+補償性液體治療維持性液體生理需要量補償性液體：補償性液體

5、治療是指對由于疾病、麻醉、手術、出血等原因導致的液體丟失進行補充。它包括：術前液體損失量(即禁食禁飲): 體重為110kg按4mlkgh， 1120kg按2mlkgh， 21kg以上按1mlkgh。對于特殊病人還應包括嘔吐、腹瀉、高熱、異常引流量：麻醉和手術丟失量：小手術丟失量為4mlkgh， 中等手術為6mlkgh， 大手術為8mlkgh：額外丟失量，主要為手術中出血量。常用的治療液體膠體液：膠體溶液溶質分子質量29763u，直徑為1100nm，不能自由通過大部分毛細血管，可在血管內產生較高的膠體滲透壓。膠體溶液的優(yōu)點是維持血容量效率高、持續(xù)時間長。膠體液分為人工膠體液和天然膠體液，前者包括

6、羥乙基淀粉（HES）、明膠、右旋糖酐等，后者主要有白蛋白、新鮮冰凍血漿等。 羥乙基淀粉（HES） 明膠 膠體復方電解質溶液 白蛋白 鮮冰凍血漿一般禁食時間3天內，不用補蛋白質、脂肪。大于3天，每天應補蛋白質，脂肪液體治療常見并發(fā)癥1、低血容量 液體治療低血容量的最終目的不僅是糾正心臟輸出、維持機體血流動力學穩(wěn)定，還包括改善微循環(huán)灌注狀態(tài)，維持組織細胞充足的氧供，促進組織愈合和器官功能恢復。除大量失血所致的低血容量性休克必須及時補充含有凝血因子的新鮮冰凍血漿及紅細胞等血液制品以保障氧供外，大部分休克治療中平衡鹽液應作為液體治療之基礎，并根據病人電解質變化相應調整溶質成分與含量，以糾正繼發(fā)的水-電

7、解質平衡的紊亂。為了維持膠體滲透壓，避免組織水腫（例如肺水腫）應當適量輸注膠體液，常見晶膠比例為31。液體治療常見并發(fā)癥2、肺水腫 液體過負荷可致肺水腫，主要原因為肺泡毛細血管內靜水壓升高導致肺泡液體滲出增加，肺間質或肺泡積液，影響血氧交換。臨床表現根據病程不同而有所差異。肺水腫間質期，病人可主訴咳嗽、胸悶及呼吸困難，只表現輕度呼吸淺速，可無啰音。臨床治療可采用吸氧、強心、利尿、2受體激動劑、腎上腺糖皮質激素、減少肺循環(huán)血量等方法，必要時應用呼吸機及腎臟替代治療。液體治療常見并發(fā)癥3、低鈉血癥 低鈉血癥是指血Na+135mmol/L。低鈉血癥主要表現為神經系統(tǒng)癥狀，其嚴重性與低鈉血癥的嚴重程度

8、、血容量水平特別是血鈉濃度改變的速度具有相關性。如短時間內發(fā)生嚴重低鈉血癥，可致嚴重腦水腫，產生明顯的神經系統(tǒng)癥狀，亦可出現心律紊亂和難治性低血壓。當血清Na+濃度125130mmol/L時，可表現為惡心、嘔吐、不適等癥狀；當血清Na+濃度115120mmol/L時，可致頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸困難甚至死亡。低鈉血癥可通過限制水入量及輸注高滲鹽水治療，通過水的負平衡使血鈉濃度上升，另外在允許的范圍內盡可能地提高血鈉濃度，緩解臨床癥狀。液體治療常見并發(fā)癥5、低鉀及高鉀血癥 血清K+濃度5.5mmol/L時稱為高鉀血癥，多為補充K+過多所致。血清K+濃度5.57.0mmol/L時可致肌肉興奮性

9、增強，出現輕度震顫及手足感覺異常。血清K+濃度7.09.0mmol/L時可致肌無力及腱反射減弱或消失，甚至出現遲緩性麻痹。根據病情可選用靜脈輸注葡萄糖酸鈣、5%NaHCO3、葡萄糖和胰島素以及進行透析等方法降低血清K+濃度。液體治療常見并發(fā)癥6、代謝性酸中毒是因細胞外液中H+增加或HCO3-丟失導致的以HCO3-濃度降低為特征的酸堿平衡紊亂。代謝性酸中毒病人輕者可表現為疲乏無力、呼吸短促、食欲差等癥狀，重者可出現Kussmaul呼吸及循環(huán)功能障礙，甚至出現血壓下降、心率失常及昏迷等癥狀。輕度代謝性酸中毒無需特殊治療，補充葡萄糖或生理鹽水后多可自行緩解。采用乳酸林格液或醋酸平衡鹽溶液作為載體溶液

10、有助于避免高氯性代謝性酸中毒等不良反應。外科病人液體治療需注意的幾個問題2、體液和膠體液在復蘇治療中的差異目前晶體液與膠體液在液體治療中的地位仍有爭論。晶體液可有效補充人體生理需要量及電解質，但擴容效果差，維持時間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應。人工膠體擴容效能強，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應。天然膠體在具備安全優(yōu)勢的同時，存在價格、來源短缺、血源性疾病等不足。外科病人液體治療需注意的幾個問題2、體液和膠體液在復蘇治療中的差異“晶膠之爭”依然存在。當病人存在血容量不足而需大量補液時，建議補充晶體液的同時，適量輸注膠體，以控制輸

11、液量，減少組織水腫；如病人無低血容量，僅需補充細胞外液或功能性細胞外液時，建議以晶體液補充生理需要量；對于需大量液體復蘇的危重病人，尤其是合并急性肺損傷時，建議選擇白蛋白實施目標導向的限制性液體治療。外科病人，特別是消化道疾病和手術病人，更應注意在維持有效循環(huán)血容量的同時，積極維護電解質的平衡。外科病人液體治療需注意的幾個問題5、目標導向液體治療（ GDFT ）指根據病人性別、年齡、體重、疾病特點、術前全身狀況和血循環(huán)容量狀態(tài)等指標，采取個體化補液方案?；驹瓌t是按需而入，控制補液總量及補液速度，重視心肺基礎性病變，結合術前3d和手術當天病人的癥狀體征，制定合理的補液方案。目標導向液體治療的原則是優(yōu)化心臟前負荷，既維持有效循環(huán)血容量、保證微循環(huán)灌注和組織氧供，又避免組織水腫，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院天