2022年醫(yī)學(xué)專題-大泡性視網(wǎng)膜脫離疑難病例討論

1、疑難(y nn)病例討論激素所致(su zh)大泡性視網(wǎng)膜脫離第一頁，共二十九頁。病例(bngl)概要患者(hunzh)男，43歲主訴：右眼紅腫不適3周，視物不清版脹痛1+周第二頁，共二十九頁。病例(bngl)概要現(xiàn)病史：患者3周前（20130803）在游泳后，出現(xiàn)右眼紅腫不適，無膿性分泌物，當(dāng)?shù)?dngd)醫(yī)院診斷為“右眼結(jié)膜炎”，給予左氧氟沙星、普拉洛芬滴眼液治療。于20130805加用地塞米松滴眼液、更昔洛韋眼膏，并給予口服阿昔洛韋片 1+周前（20130815），患者出現(xiàn)右眼視物不清，伴眼部脹痛、頭痛，當(dāng)時非接觸眼壓：右眼216mmHg，左眼151mmHg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予鹽酸卡替洛爾滴眼

2、液降眼壓治療第三頁，共二十九頁。病例(bngl)概要 患者四天前（20130820），視物不清癥狀加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行眼底照相(zho xing)、OCT、FFA等檢查，但患者自覺病情嚴(yán)重，未在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受進一步治療，而于20130824來我院尋求診治。既往史：既往胃炎病史，余既往史及家族史無特殊眼部檢查：雙眼球各方位活動度可。紅玻璃復(fù)視像檢査，向上方注視時，出現(xiàn)復(fù)視。第四頁，共二十九頁。眼部檢查(jinch)右眼左眼視力0.51.2眼壓13.0mmHg14.4mmHg眼瞼腫脹正常結(jié)膜充血水腫，可透見結(jié)膜下鞏膜血管怒張無充血水腫角膜透明，KP（-）透明，KP（-）前房深度可，Tyn（-）深度可，

3、Tyn（-）虹膜紋理清紋理清瞳孔圓，光反射敏圓，光反射敏晶體透明透明玻璃體清，cell（-）清，cell（-）眼底黃斑水腫、皺褶視網(wǎng)膜平伏，黃斑結(jié)構(gòu)可第五頁，共二十九頁。輔助(fzh)檢查眼底照相（外院）：可見(kjin)右眼黃斑區(qū)水腫第六頁，共二十九頁。輔助(fzh)檢查OCT（外院）：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)(shnjng)上皮脫離，伴脈絡(luò)膜水腫第七頁，共二十九頁。輔助(fzh)檢查FFA（外院）：見右眼后極部數(shù)個熒光(ynggung)滲漏點第八頁，共二十九頁。輔助(fzh)檢查眼部B超（外院）：提示右眼黃斑(hungbn)區(qū)視網(wǎng)膜淺脫離，后極部球壁增厚，球后間隙增寬，可見“T”型征第九頁，共

4、二十九頁。輔助(fzh)檢查眼眶(ynkung)增強MRI（外院）：見右眼上直肌增粗第十頁，共二十九頁。輔助(fzh)檢查檢驗(jinyn)（）：血常規(guī)、CRP、血沉、甲功、抗核抗體、抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、類風(fēng)濕因子、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、梅毒均未見明顯異常第十一頁，共二十九頁。診療(zhnlio)經(jīng)過根據(jù)患者的眼部癥狀“右眼紅腫，視物不清，并伴有疼痛”，以及眼底表現(xiàn)(bioxin)“右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜漿液性脫離，同時伴脈絡(luò)膜水腫”。并且，眼部B超特征性地顯示右眼后極部現(xiàn)膜增厚，伴有“T”型征。因此該患者初步診斷為“右眼后鞏膜炎，繼發(fā)漿液性視網(wǎng)膜脫離”。此外，該患者的眼眶MRI檢

5、檢查提示右眼上直肌增粗，表明后鞏膜炎癥已然累及眼外肌?；颊邅砦以壕驮\當(dāng)天（20130824）給予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療（靜脈滴注甲強龍500mg），連續(xù)3天，同時給予口服雷尼替丁護胃。局部典必殊滴眼液，右眼qd治療第十二頁，共二十九頁。診療(zhnlio)經(jīng)過甲強龍沖擊治療3天后（20130827），患者復(fù)診時主訴“右眼紅腫，疼痛不適感顯著緩解，視力無明顯改善”，同時患者訴“左眼前出現(xiàn)暗影”眼科檢查發(fā)現(xiàn)：右眼瞼(ynjin)腫脹、眼表充充血明顯減輕，但是右眼底黃斑依然有水腫皺褶，且下方周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)淺脫離；左眼后極部出現(xiàn)多處局灶性視網(wǎng)膜漿液性脫離。雙眼眼底照相、OCT、FFA檢查如圖第十三頁

6、，共二十九頁。輔助(fzh)檢查眼底照相（）：A.右眼黃斑(hungbn)依然水腫皺褶；B.左眼后極部見兩處視網(wǎng)膜漿液性脫離，呈圓盤狀隆起第十四頁，共二十九頁。輔助(fzh)檢查OCT（）：A.右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液，伴脈絡(luò)膜水腫；B.左眼后極部視網(wǎng)膜兩處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮漿液(jingy)性脫離第十五頁，共二十九頁。輔助(fzh)檢查FFA（）：a.右眼后極部熒光滲漏點數(shù)量較使用激素前增多(zn du)；b.左眼后極部出現(xiàn)新發(fā)的數(shù)個熒光滲漏點第十六頁，共二十九頁。討論(toln)診斷？原因？下一步(y b)診療方案？第十七頁，共二十九頁。診療(zhnlio)經(jīng)過根據(jù)患者眼底表現(xiàn)，和FFA檢查結(jié)果，

7、考慮甲強龍沖擊治療(zhlio)后，盡管有效減輕右眼總體的炎癥反應(yīng)，但是誘發(fā)了“雙眼大泡性視網(wǎng)膜脫離”，因此停用激素，改口服吲哚美辛腸溶片第十八頁，共二十九頁。診療(zhnlio)經(jīng)過患者(hunzh)于20130830復(fù)診，眼底視網(wǎng)膜脫離范圍變化不明顯，補充檢查UBM發(fā)現(xiàn)雙眼全周睫狀體脫離。并且，眼部高頻B超顯示右眼球壁顯著增厚的同時，也提示左眼球壁存在輕度增厚。結(jié)合UBM和高頻B超檢查結(jié)果，考慮后鞏膜炎癥累及雙眼。但是難以分辨，是否同時存在大泡性視網(wǎng)膜脫離的可能性。因此，再試用激素治療（甲強龍40mg靜脈滴注3天）第十九頁，共二十九頁。診療(zhnlio)經(jīng)過3天后（20130902）復(fù)診

8、，右眼視力為05，左眼視力下降為08。眼底檢查見右眼黃斑水腫皺褶，下方視網(wǎng)膜高度脫離呈大泡狀隆起，左眼后極部兩處局灶性視網(wǎng)膜脫離范圍擴大，相互融合，同時視乳頭上方亦出現(xiàn)明顯漿液性視網(wǎng)膜脫離根據(jù)試用激素(j s)后的眼底表現(xiàn)，該患者最終明確診斷為“雙眼后鞏膜炎，激素(j s)致雙眼大泡性視網(wǎng)膜脫離”，明確告知患者必須停用激素(j s)，門診密切隨訪第二十頁，共二十九頁。輔助(fzh)檢查眼底照相拼圖： a右眼黃斑水腫皺褶，下方視網(wǎng)膜高度脫離呈大泡狀隆起（黑色箭頭(jintu)），并且黃斑側(cè)可見網(wǎng)膜下黃白色纖維素樣滲出物（白色箭頭(jintu)）；b左眼后極部兩處局灶性視網(wǎng)膜脫離范圍擴大，相互融合

9、（黑色箭頭），同時視乳頭颋上方亦出現(xiàn)明顯漿液性視網(wǎng)膜脫離（白色箭頭）第二十一頁，共二十九頁。輔助(fzh)檢查OCT：a. 右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液，伴脈絡(luò)膜水腫(shuzhng)；b.左眼后極部兩處視網(wǎng)膜脫離范圍擴大，相互融合第二十二頁，共二十九頁。診療(zhnlio)經(jīng)過20130917復(fù)診，眼底檢査發(fā)現(xiàn)雙眼漿液性視網(wǎng)膜脫離明顯減輕2013. 1021復(fù)查OCT發(fā)現(xiàn)右眼后極部視網(wǎng)膜下液基本吸收，同時脈絡(luò)膜水腫顯著(xinzh)減退，左眼后極部視網(wǎng)膜下液已完全吸收20131108復(fù)診，眼部情況穩(wěn)定，查視力：右眼O.8，左眼1.2第二十三頁，共二十九頁。輔助(fzh)檢查眼底照相拼圖： a右眼下方

10、大泡狀視網(wǎng)膜脫離明顯(mngxin)減輕；b.左眼后極部漿液性視網(wǎng)膜脫離明顯減輕，后極部視網(wǎng)膜基本平伏第二十四頁，共二十九頁。輔助(fzh)檢查OCT：a.右眼后極部視網(wǎng)膜下液基本吸收，同時脈絡(luò)膜水腫顯著減退(jintu)；b.左眼后極部視網(wǎng)膜下液已完全吸收第二十五頁，共二十九頁。處理(chl)方案及基本原則后鞏膜炎的處理原則 （1）全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有強有力的抗炎效應(yīng) （2）免疫抑制劑：如果糖皮質(zhì)激素未能有效控制炎癥，或者出現(xiàn)(chxin)激素相關(guān)全身及眼部并發(fā)癥，可采用環(huán)孢素等免疫抑制劑 （3）如合并眼前段炎癥表現(xiàn)，可眼局部給予糖皮質(zhì)激素滴眼液及散瞳處理 （4）對因治療：如果能明確后現(xiàn)膜炎是某種特殊感染導(dǎo)致，應(yīng)采取對應(yīng)的抗慼染治療第二十六頁，共二十九頁。處理(chl)方案及基本原則大泡性視網(wǎng)膜脫離的處理原則 （1）停用激素(j s)，觀察視網(wǎng)膜下液吸收情況，如果視網(wǎng)膜下液長時間未能吸收，可采取激光光凝或光動力療法（PDT）治療 （2）激光光凝治療：中心凹外的滲漏點，可采用氬激光光凝，封閉滲漏點 （3）PDT治療：中心凹下滲漏點或者彌漫性滲漏點，可采用半量PDT治療第二十七頁，共二十九頁。第二十八頁，共二十九頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)疑難病例討論。主訴：右眼紅腫不適3周，視物不清版脹痛1+周。眼科檢查發(fā)現(xiàn)：右眼瞼腫脹、眼