第章胃十二指腸疾病病人護(hù)理課件

1、第二十六章 胃十二指腸疾病病人的護(hù)理解剖生理概要解剖生理概要-胃的解剖 1胃的位置胃位于食管和十二指腸之間；與食管相連的入口部位稱賁門，距離門齒約40 cm；下端與十二指腸相連接的出口為幽門；幽門部環(huán)狀肌增厚，稱幽門括約肌，漿膜面可見一環(huán)形淺溝，幽門前靜脈沿此溝的腹側(cè)面下行，是術(shù)中區(qū)分胃幽門與十二指腸的解剖標(biāo)志。胃解剖解剖生理概要-胃的解剖 2胃的分區(qū)將胃小彎和胃大彎各作三等份，再連接各對(duì)應(yīng)點(diǎn)可將胃分為三個(gè)區(qū)域。上1/3為賁門胃底部U（upper)區(qū)；中1/3是胃體部M(middle)區(qū)；下1/3即幽門部L(lower)區(qū)。解剖生理概要-胃的解剖 4胃的血管-動(dòng)脈胃的動(dòng)脈血供豐富，來(lái)源于腹腔動(dòng)

2、脈；小彎側(cè)：胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈；大彎側(cè)：胃網(wǎng)膜右、胃網(wǎng)膜左、胃短動(dòng)脈；胃后：胃后動(dòng)脈。解剖生理概要-胃的解剖 5胃的血管-靜脈胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行：胃短靜脈；胃網(wǎng)膜左靜脈； 胃網(wǎng)膜右靜脈； 胃左靜脈(即冠狀靜脈)； 胃右靜脈。解剖生理概要-胃的解剖 7胃的神經(jīng)胃的交感神經(jīng)主要抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)并傳出痛覺(jué)；胃的副交感神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，主要促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)；左迷走神經(jīng)在賁門前面分出： 肝膽支和胃前支(Latarjet前神經(jīng))；右迷走神經(jīng)在賁門背側(cè)，分出： 腹腔支和胃后支(Latarjet后神經(jīng))；“鴉爪”，管理幽門的排空功能，在行高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)時(shí)作為保留分支的標(biāo)志。解剖生理概要-胃的

3、解剖 8胃壁的結(jié)構(gòu)胃壁從外向內(nèi)分為： 漿膜層 肌層 粘膜下層 粘膜層。胃壁肌層由平滑肌構(gòu)成，環(huán)行肌纖維在賁門和幽門處增厚形成賁門和幽門括約肌。解剖生理概要-胃的解剖 9胃粘膜層粘膜層含大量胃腺，分布在胃底和胃體；主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原與凝乳酶原；壁細(xì)胞：分泌鹽酸和抗貧血因子；粘液細(xì)胞：分泌堿性因子；G細(xì)胞：分泌胃泌素；D細(xì)胞：分泌生長(zhǎng)抑素。十二指腸的解剖和生理 十二指腸為幽門和十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）之間的C形小腸，全長(zhǎng)約25cm。是小腸最粗和最固定的部分 分四部分：球部、降部、水平部、升部 胃十二指腸潰瘍的外科治療 概述 胃十二指腸潰瘍是指發(fā)生于胃、十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全

4、層粘膜缺損，也稱為消化性潰瘍。 內(nèi)科治療可使多數(shù)病人治愈，需手術(shù)病人降低622. 手術(shù)局限性： 不是理想的病因療法 手術(shù)本身有一定危險(xiǎn)性 必須掌握好手術(shù)指征 外科治療僅用于急性穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無(wú)效及胃潰瘍惡性變等情況。消化性潰瘍的病因 1、幽門螺桿菌（HP)感染。 2、胃酸分泌異常 3、胃粘膜屏障受損 4、其它因素：精神因素、體質(zhì)、遺傳、吸煙病理生理和分型 GU跟據(jù)其部位和胃酸分泌量可分為四型：I型，低胃酸，潰瘍位于胃小彎角切跡 ；型，高胃酸，胃體部潰瘍合并DU；型，高胃酸，潰瘍位于幽門管或幽門前; 型，低胃酸，潰瘍位于胃底或胃體上端,常為穿透性潰瘍 胃潰瘍與十二指腸潰瘍臨床區(qū)別

5、胃十二指腸潰瘍的診斷 胃腸造影 病史 胃鏡 特殊類型潰瘍概念（補(bǔ)充）高位潰瘍： 位于賁門下方、胃底、胃體小彎垂直部1/2以上處。穿透性潰瘍：病變深達(dá)漿膜層，常累及周圍器官而形成粘連。幽門管潰瘍：餐后即中上腹疼痛；好發(fā)嘔吐。內(nèi)科治療效果差。復(fù)合性潰瘍：胃與十二指腸同時(shí)存在潰瘍，多數(shù)十二指腸發(fā)生 在先，病情較頑固，并發(fā)癥多，尤易出血。巨大潰瘍： 直徑超過(guò)2.5cm(胃)，或2cm(十二指腸潰瘍)，并非 都屬于惡性，并可發(fā)生致命性出血，穿孔和梗阻常 見，病程長(zhǎng)的需手術(shù)。十二指腸潰瘍發(fā)生機(jī)理 胃酸升高 G細(xì)胞 壁細(xì)胞 激活胃蛋白酶治療方案：1.迷走神經(jīng)切斷術(shù)2.胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng) 潰瘍（胃竇部）（胃

6、底胃體)胃泌素外科手術(shù)治療潰瘍的理論基礎(chǔ)切除胃竇部，減少G細(xì)胞分泌的胃泌素引起的體液性胃酸分泌；切除大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量；切除潰瘍好發(fā)部位；切除潰瘍本身；胃迷走神經(jīng)切斷，阻斷對(duì)壁細(xì)胞的刺激，基礎(chǔ)胃酸分泌減少8090，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。胃迷走神經(jīng)切斷，阻斷迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，游離酸完全消失，減少體液性胃酸分泌。 術(shù)后堿性腸液返流入胃中和胃酸?？s短食物在胃內(nèi)停留時(shí)間，減少胃粘膜刺激。胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方式畢式胃大部切除術(shù)畢式胃大部切除術(shù)胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 保留交感神經(jīng)的

7、壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式切除范圍： 胃的遠(yuǎn)端2/33/4，包括部分胃體、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近胃部分。胃大部切除術(shù)胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單符合生理并發(fā)癥少胃潰瘍常用缺點(diǎn)：操作復(fù)雜不符合生理并發(fā)癥多球潰常用胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃-空腸Roux-en-Y吻合胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式胃大部切除術(shù)的共同原則：胃切除范圍: 2/33/4，60% 。潰瘍可切除或曠置(Bancroft-Plank) 吻合口大小:一般3-4cm約二橫指。近端空腸的長(zhǎng)度:原則上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術(shù)式810cm，結(jié)腸后術(shù)式68cm。吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系:胃空腸吻合口位于結(jié)

8、腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣。近端空腸與胃大小彎的關(guān)系:按術(shù)者習(xí)慣。胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式迷走神經(jīng)切斷術(shù)1.適用于十二指腸潰瘍2.二大優(yōu)點(diǎn)：降酸8090，保留胃容積3.迷走神經(jīng)解剖（有變異存在）胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的外科治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥；常見的外科急腹癥；起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命；十二指腸潰瘍穿孔男性病人較多，胃潰瘍穿孔則多見于老年婦女。胃十二指腸潰瘍急性穿孔誘因：暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)、 過(guò)度疲勞、洗胃、鋇餐檢查等 部位：球部前壁偏小彎側(cè)， 胃幽門竇前壁小彎側(cè)病理：胃腸 內(nèi)容物化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎流入腹腔812h胃十

9、二指腸潰瘍急性穿孔胃角部潰瘍胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn)（腹膜炎）化學(xué)性腹膜炎腹腔滲液稀釋細(xì)菌性腹膜炎1、癥狀腹痛為主（1）發(fā)?。和话l(fā)，擴(kuò)散至全腹（2）腹痛特點(diǎn)：812h23h劇痛（3）全身：休克加重緩解胃十二指腸潰瘍急性穿孔 2.體征：腹膜炎 視:急性痛苦面容，腹式呼吸減弱或消失； 觸:腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，全腹壓痛、反跳痛， 叩：移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小或消失； 聽：腸音消失或減弱。 3.輔助檢查 X線：膈下新月狀游離氣體影。 實(shí)驗(yàn)室：WBC增加，血清淀粉酶輕度升高。 診斷性腹穿 胃十二指腸潰瘍急性穿孔膈下游離氣體胃十二指腸潰瘍急性穿孔非手術(shù)治療適應(yīng)癥及原則 適用于空腹小穿孔，癥狀體征

10、輕，一般情況好，或穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎已局限者。 1.禁食、胃腸減壓 2.抗感染 3.輸液、營(yíng)養(yǎng)支持 4.制酸、抗HP治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術(shù)治療 目前仍為胃十二指腸潰瘍急性穿孔的主要療法 。 單純穿孔修補(bǔ)術(shù)（最常采用） 胃大部切除術(shù) 修補(bǔ)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)（球潰） 腹腔鏡下手術(shù)：?jiǎn)渭兇┛卓p合術(shù)或胃大部切除術(shù) 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 單純穿孔縫合術(shù)胃十二指腸潰瘍大出血 胃十二指腸潰瘍大出血是上消化道大出血中最常見的原因，系指出血量大，出現(xiàn)嚴(yán)重出血和失血癥狀的潰瘍出血，有大量嘔血，柏油樣便，甚至便血， RBC、Hb和血細(xì)胞比容明顯下降，P加快，BP下降，表現(xiàn)為休克前期和休克狀態(tài)。胃十二指

11、腸潰瘍大出血 病因與病理 潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導(dǎo)致破裂出血，大多數(shù)為動(dòng)脈出血；十二指腸潰瘍通常位于球部后壁；胃潰瘍大出血多數(shù)發(fā)生在胃小彎；潰瘍基底部的血管側(cè)壁破裂出血不易自行停止，可引發(fā)致命的動(dòng)脈性出血。胃十二指腸潰瘍大出血 臨床表現(xiàn) 1.嘔血 2.黑便 3.休克癥狀：出血量800ml 4.腹部體征：不明顯，腹稍脹，潰瘍部輕壓痛，腸音亢進(jìn)。胃十二指腸潰瘍大出血輔助檢查 1.急診胃鏡：不僅可明確部位和病因，也可內(nèi)鏡下電凝、注射藥物等局部止血。 2.DSA：可明確部位，同時(shí)可予栓塞或注射垂體加壓素等介入性止血治療。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC,HB,HCT胃十二指腸潰瘍大出血 非手術(shù)治療 1.補(bǔ)充

12、血容量 2.禁食、留置鼻胃管 3.止血、制酸等藥物 4.內(nèi)鏡止血 胃十二指腸潰瘍大出血 大出血的手術(shù)指征出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或較短時(shí)間內(nèi)( 68小時(shí))需要輸入較大量血液(800ml)方能維持血壓和血細(xì)胞比容者；年齡在60歲以上伴動(dòng)脈硬化癥者自行止血機(jī)會(huì)較小，對(duì)再出血耐受性差，應(yīng)及早手術(shù)；近期發(fā)生過(guò)類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻；正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血；纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險(xiǎn)很大；胃潰瘍較十二指腸潰瘍?cè)俪鲅獧C(jī)會(huì)高3倍，應(yīng)爭(zhēng)取及早手術(shù)；急診手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在出血48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。胃十二指腸潰瘍大出血手術(shù)方法:胃大部切除術(shù)；潰瘍底部貫穿

13、縫扎止血；貫穿縫扎潰瘍底的出血?jiǎng)用}，再行選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或加幽門成形術(shù)。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成瘢痕狹窄，合并幽門痙攣、水腫所導(dǎo)致的胃出口梗阻稱幽門梗阻(pyloric obstruction)。 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻幽門梗阻類型 痙攣性：因幽門括約肌反射性痙攣所致 水腫性:潰瘍附近炎癥性水腫所致 瘢痕性:永久性。病理幽門痙攣水腫胃蠕動(dòng)加強(qiáng)肌層增厚胃擴(kuò)張胃內(nèi)容物潴留不完全梗阻完全梗阻嘔吐、內(nèi)環(huán)境紊亂胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻臨床表現(xiàn)上腹飽脹：進(jìn)食后，胃痛反復(fù)發(fā)作的嘔吐 嘔吐多發(fā)生在下午或晚間；

14、 嘔吐量大，一次可達(dá)10002000 ml； 嘔吐大量宿食，有腐敗酸臭味，但不含膽汁；常有少尿、便秘、貧血等慢性消耗表現(xiàn)。體檢：營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、皮膚干燥，彈性消失，上腹隆起可見胃型，有時(shí)有自左向右的胃蠕動(dòng)波，晃動(dòng)上腹部可聞及振水音。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻輔助檢查 胃管抽出大量酸臭胃液和食物殘?jiān)?鋇餐：胃擴(kuò)大，張力減低，排空障礙； 纖維胃鏡檢查：確定梗阻，并明確梗阻原因。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻鑒別診斷痙攣水腫性幽門梗阻：梗阻癥狀為間歇性，經(jīng)胃腸減壓和應(yīng)用解痙制酸藥，疼痛和梗阻癥狀可緩解；十二指腸球部以下的梗阻性病變：十二指腸腫瘤、胰頭癌、十二指腸淤滯癥也可以引起上消化道梗阻，據(jù)其嘔

15、吐物含膽汁，X線、胃鏡、鋇餐檢查可助鑒別；胃竇部與幽門的癌腫可引起梗阻，但病程較短，胃擴(kuò)張程度輕，鋇餐與胃鏡活檢可明確診斷。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻治療瘢痕性梗阻是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥；術(shù)前準(zhǔn)備： 禁食，置胃管，洗胃； 糾正貧血與低蛋白血癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況； 維持水、電解質(zhì)平衡，糾正脫水、低鉀低氯性堿中毒。手術(shù)方式： 胃大部切除術(shù)； 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)； 胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃癌的外科治療 1. 源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤 2. 發(fā)病率惡性腫瘤首位，死亡率第3位 3. 好發(fā)年齡50歲以上，以4060歲多見 3. 男多于女，約為2:1 4. 我國(guó)高發(fā)區(qū):山東、浙江、上

16、海、福建胃癌地域環(huán)境及飲食生活因素：亞硝酸鹽、真菌毒素；幽門螺桿菌感染：促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽而致癌；癌前病變：胃粘膜上皮細(xì)胞的不典型增生屬于癌前病變，可分為輕、中、重三度，重度異型增生75-80%發(fā)展成胃癌；癌前疾?。何赶⑷狻⒙晕s性胃炎、胃潰瘍、殘胃炎；遺傳和基因： A型血、近親病因 胃癌好發(fā)于胃竇部，其次為賁門部。早期胃癌胃癌局限于黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均屬早期胃癌；小胃癌：直經(jīng)10mm；微小胃癌：直經(jīng)5mm；“一點(diǎn)癌”：僅在胃鏡活檢時(shí)診斷胃癌，而在手術(shù)標(biāo)本上找不到癌組織；分型：型-隆起型； 型-淺表型； 型-凹陷型。病理-大體分型病理-大體分型進(jìn)展期胃癌癌

17、組織超出黏膜下層者為進(jìn)展期胃癌； 中期胃癌：病變超出黏膜下層侵入肌層者 晚期胃癌：病變達(dá)漿膜下或超出漿膜向外浸及鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移者。Borrman分型： 型（結(jié)節(jié)型）：邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶； 型（潰瘍局限型）：邊界清楚并略隆起的潰瘍狀癌灶； 型（潰瘍浸潤(rùn)型）：邊界模糊不清的浸潤(rùn)性潰瘍狀癌灶； 型（彌漫浸潤(rùn)型）：癌腫沿胃壁各層全周性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)導(dǎo)致邊界不清。全胃浸潤(rùn)致胃腔縮窄、胃壁僵硬呈革囊狀，稱皮革胃。 進(jìn)展期胃癌的Borrmann 分型(國(guó)際) Borrmann型(結(jié)節(jié)型)、 Borrmann型(潰瘍局限型癌)Borrmann型(潰瘍浸潤(rùn)型癌)、Borrmann型(彌漫浸潤(rùn)型病)病理-組

18、織學(xué)分型上皮型腫瘤和類癌兩類 乳頭狀腺癌； 管狀腺癌； 粘液腺癌； 印戎細(xì)胞癌； 低分化腺癌 腺鱗癌 鱗狀細(xì)胞癌 未分化癌； 類癌。 彌漫的胃腺癌，胃“皮革樣”外觀 臨床分期（TNM分期）胃癌分期 PTNM分期分為IV期:表示術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)表示腫瘤浸潤(rùn)的深度T1浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下T2浸潤(rùn)至肌層或漿膜下T3穿破漿膜T4侵及臨近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸表示淋巴轉(zhuǎn)移狀況：N0（無(wú)轉(zhuǎn)移），N1（1-6個(gè)），N2（7-15個(gè)）,N3(16個(gè)以上)表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M0（無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），M1（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。轉(zhuǎn)移方式 直接浸潤(rùn) 淋巴轉(zhuǎn)移 （主要轉(zhuǎn)移途徑） 血行轉(zhuǎn)移 腹腔種植轉(zhuǎn)移 女性患者胃癌可通過(guò)血行和

19、種植兩種途徑向卵巢轉(zhuǎn)移，形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤（Krukenberg瘤）。臨床表現(xiàn) 早期胃癌無(wú)明顯癥狀。 進(jìn)展期胃癌常有較為明確的上消化道癥狀，疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床表現(xiàn)。 賁門處的胃癌：進(jìn)行性吞咽困難。 幽門處胃癌：幽門梗阻表現(xiàn)。 腫瘤破壞血管：出血，黑便，嘔血。 晚期：左鎖骨上淋巴結(jié)腫大；腹水、黃疸；腹部包塊； 直腸前凹可及腫塊等輔助檢查X線鋇餐檢查：氣鋇雙重造影；纖維胃鏡加活組織檢查：定性診斷；超聲內(nèi)鏡檢查：可判斷浸潤(rùn)深度；腹部超聲：臟器(肝、胰)受浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況；螺旋CT 、PET-CT：可以判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況，準(zhǔn)確性較高。實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便潛血持續(xù)陽(yáng)性X線

20、鋇餐：腫塊型表現(xiàn)為突出腔內(nèi)的充盈缺損；潰瘍型主要顯示胃壁內(nèi)龕影，粘膜集中、中斷、紊亂；浸潤(rùn)型可見胃壁僵硬、蠕動(dòng)波消失。胃鏡檢查胃角部可見一2.5cm2.8cm圓形深潰瘍,內(nèi)附的黃色壞死苔,周邊糜爛浸潤(rùn)，脆易出血，基底僵硬，蠕動(dòng)缺失。胃體部可見約3.0cm5.0cm范圍內(nèi)多發(fā)性大小不等的不規(guī)則結(jié)節(jié)隆起，伴有糜爛，病理粘液附著，基底堅(jiān)硬如石胃鏡檢查胃體中上部大彎靠后壁側(cè)可見一大小約5.0cm6.0cm巨大不規(guī)則深潰瘍，潰瘍基底僵硬，蠕動(dòng)缺失，脆易出血，覆污苔，周邊結(jié)節(jié)隆起。全胃黏膜糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)隆起部位可見腫瘤，質(zhì)脆，易接觸性出血，表面覆污苔，潰瘍底不平，病變侵蝕管壁四周，管壁僵硬，環(huán)形狹窄。如

21、何發(fā)現(xiàn)早期胃癌（1）對(duì)40歲以上，無(wú)胃病史而出現(xiàn)胃腸道癥狀， 或有潰瘍病史，近期癥狀加重，規(guī)律改變。（2）對(duì)胃癌前期病變，胃潰瘍、胃息肉、萎縮性 胃炎，應(yīng)定期復(fù)診。（3）多年前因胃十二指腸良性病變行胃部切除， 近期出現(xiàn)消化道癥狀。（4）對(duì)貧血、大便隱血陽(yáng)性的人，應(yīng)系統(tǒng)詳查。（5）綜合應(yīng)用多種檢查。X線鋇餐檢查、纖維胃 鏡檢查和胃液細(xì)胞學(xué)檢查是三項(xiàng)關(guān)鍵性手段。據(jù) 報(bào)道，三者的聯(lián)合應(yīng)用可提高早期診斷率到98%。胃癌與胃潰瘍的鑒別胃癌與胃潰瘍的鑒別早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療十分重要不同分期胃癌根治術(shù)后生存率（%）胃 癌治療措施 手術(shù)為首選，中晚期放化療、免疫綜合治療。、期胃癌：根治切除，期術(shù)后化療期胃癌

22、：爭(zhēng)取根治，或姑息切除，術(shù)后輔以綜合治療 期胃癌：全身情況許可、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，姑息切除或短路手術(shù)，術(shù)后綜合治療胃癌根治性切除根治性手術(shù)-原則：整塊切除包括癌灶和可能受浸潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部；按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)；重建消化道。胃切除范圍胃壁的切線必須距腫瘤邊緣5 cm以上；十二指腸側(cè)或食管側(cè)的切線應(yīng)距離幽門或賁門34 cm。胃癌手術(shù)治療 消化道重建 1根治性遠(yuǎn)端胃大部切除：Billorth 式吻合；胃空腸Roux-en- Y吻合，Billorth 式手術(shù)較少應(yīng)用；胃癌手術(shù)治療 消化道重建 2根治性全胃切除：食管空腸Roux-en-Y吻合；食管空腸“雙S”吻合；根治性近端胃大部

23、除：殘胃食管吻合。 姑息性手術(shù) 用于那些腫瘤發(fā)展已超出根治性手術(shù)范圍的病例，可延長(zhǎng)病人的生存期，提高生活質(zhì)量。常用的術(shù)式有切除包括原發(fā)灶在內(nèi)的胃切除術(shù)（腫瘤減荷切除術(shù)）、胃空腸吻合術(shù)、空腸造瘺術(shù)等。 短路手術(shù) 晚期胃癌合并幽門或賁門梗阻不能手術(shù)切除者，解除其消化道梗阻。手術(shù)方法有胃空腸吻合術(shù)、食道空腸吻合術(shù)。胃癌化療 適應(yīng)證早期胃癌根治術(shù)后原則上不必輔助化療，有下列情況者應(yīng)行輔助化療： 病理類型惡性程度高； 癌灶面積大于5 cm2； 多發(fā)癌灶； 年齡低于40歲。進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者需要化療。胃癌化療 給藥方法：常用的胃癌化療給藥途徑有口服給藥、靜脈、腹膜腔給藥、動(dòng)脈插

24、管區(qū)域灌注給藥等。常用藥物：5-FU、DDP、ADM、CF，近年來(lái)紫杉醇、草酸鉑、拓?fù)涿敢种苿?、希羅達(dá)、S1（替吉奧）等新的化療藥物用于胃癌。術(shù)前化療：新輔助化療。胃癌的其它治療包括放療、免疫治療、熱療、中醫(yī)中藥治療等。其中胃癌的免疫治療發(fā)展較快。非特異生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：如香菇多糖、干擾素、腫瘤壞死因子等。過(guò)繼性免疫治療：淋巴細(xì)胞激活后殺傷細(xì)胞（LAK）、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）等，有一定的療效。 胃癌-預(yù)后與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學(xué)行為以及治療措施有關(guān)；早期胃癌遠(yuǎn)比進(jìn)展期胃癌預(yù)后要好，I期胃癌的5年生存率為8295%；胃腫瘤體積小、侵及漿膜、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行根治性手術(shù)者預(yù)后較

25、好；賁門癌與胃上1/3的近端胃癌比胃體及胃遠(yuǎn)端癌的預(yù)后要差；我國(guó)早期胃癌診斷率很低，影響預(yù)后。提高早期診斷率將顯著改善胃癌的5年生存率。胃十二指腸外科手術(shù)護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估（術(shù)前評(píng)估、術(shù)后評(píng)估）1.健康史：哪些內(nèi)容？2.身體狀況：哪些內(nèi)容？3.心理社會(huì)狀況：哪些內(nèi)容？（二）護(hù)理診斷可能有哪些？潛在并發(fā)癥有什么？（三）護(hù)理措施（學(xué)習(xí)重點(diǎn)）1.手術(shù)前護(hù)理2.手術(shù)后護(hù)理（四）健康教育 護(hù)理評(píng)估（術(shù)前）健康史：一般資料，家族史，既往史。身體狀況 ：局部癥狀，全身表現(xiàn)，輔助檢查。心理和社會(huì)支持狀況 護(hù)理評(píng)估 （術(shù)后）手術(shù)情況：麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中補(bǔ)液、 輸血情況?？祻?fù)狀況：生命體征、胃腸減壓引流液的

26、顏色性質(zhì) 量，切口愈合、腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，有無(wú) 并發(fā)癥發(fā)生。心理和認(rèn)知情況：病人和家屬的心理狀態(tài)，對(duì)術(shù)后 護(hù)理的配合、飲食、活動(dòng)及有關(guān)康復(fù) 知識(shí)的掌握情況。護(hù)理診斷 恐懼/焦慮 疼痛 營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要 有體液不足的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥:出血、感染、吻合口瘺、 消化道梗阻、傾倒綜合征等。 知識(shí)缺乏：缺乏與康復(fù)及綜合治療相關(guān)的知識(shí)。1.心理護(hù)理2.擇期手術(shù)病人護(hù)理1）飲食和用藥管理2）營(yíng)養(yǎng)支持3）胃酸測(cè)定4）瘢痕性幽門梗阻病人術(shù)前準(zhǔn)備5）手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)前護(hù)理3.急癥手術(shù)病人的護(hù)理（哪些是外科急癥）（1）急性穿孔： 半臥位，勿過(guò)多搬動(dòng)； 禁食，持續(xù)胃腸減壓； 輸液，防治休克； 應(yīng)用抗生素； 嚴(yán)密

27、觀察病情。 （2）急性大出血：心理護(hù)理：必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑平臥位，禁飲食；輸液和輸血，維持血壓在稍低于正常水平；應(yīng)用止血藥物；胃管內(nèi)注入冷去甲腎上腺素鹽水；每分鐘觀察癥狀和體征變化；留置胃管手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理1.病情觀察:測(cè)量生命體征，神志、膚色、尿量、切口滲出情況和引流情況2.體位：平臥46小時(shí)后低半臥位3.禁食、胃腸減壓 胃腸減壓的護(hù)理妥善固定，防止松動(dòng)。保持胃管通暢，避免折曲、阻塞（沖洗）觀察引流液的顏色性質(zhì)和量。保持胃腸減壓適當(dāng)?shù)呢?fù)壓口腔護(hù)理、霧化吸入二次/日。術(shù)后34天，胃腸功能恢復(fù)后可拔除胃管。4.疼痛護(hù)理5.輸液、應(yīng)用抗生素6.活動(dòng)：鼓勵(lì)早期活動(dòng)，量力而行， 循序漸進(jìn)7.飲食護(hù)理：

28、禁食期間靜脈營(yíng)養(yǎng) 拔管后飲食指導(dǎo) 空腸造瘺者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理保持管道通暢:鼻腸管或空腸管要妥善固定，防止管道扭曲阻塞。營(yíng)養(yǎng)液滴注的速度和溫度嚴(yán)密觀察腹部癥狀及胃腸道的耐受性，觀察有無(wú)惡心、嘔吐及嘔吐物的顏色和性質(zhì)2.手術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理（1）胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥1）術(shù)后胃出血；2）十二指腸殘端破裂；3）胃腸吻合口破裂或瘺；4）殘胃蠕動(dòng)無(wú)力（排空延遲）：5）術(shù)后梗阻（吻合口梗阻、輸入段梗阻、輸出段梗阻 ）6）傾倒綜合征（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥1）吞咽困難；2）胃潴留；3）胃小彎壞死穿孔；4）腹瀉。術(shù)后胃出血 原因：術(shù)中止血不確切(24小時(shí))； 吻合口粘膜壞死(46天)； 吻合

29、口縫線處感染(1020天)臨床表現(xiàn)：胃管內(nèi)引出大量鮮血， 甚至出現(xiàn)嘔血和黑便。處理原則：多數(shù)保守治療可愈，止血輸血 必要時(shí)手術(shù)（出血量500ml/h）。十二指腸殘端破裂 畢羅式最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約1015。原因:十二指腸殘端處理不當(dāng)、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。表現(xiàn):術(shù)后24-48小時(shí)。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體。發(fā)熱感染癥狀，切口紅腫，流出胃腸內(nèi)容物。處理:立即手術(shù)，行十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)。保護(hù)引流管周圍皮膚(氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡。抗生素防治腹腔感染。十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流1.十二指腸殘端造口2.腹腔雙腔引流管負(fù)壓

30、吸引3.鼻胃減壓管放于十二指腸內(nèi)持續(xù)吸引4.鼻腸管放于空腸輸出袢內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)5.空腸造口供給營(yíng)養(yǎng) 吻合口破裂或漏 原因：縫合張力過(guò)大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在術(shù)后5-7天，高熱、脈速全身中毒癥狀、腹膜炎以及引流管引出混濁含胃腸內(nèi)容物的液體?？诜蚪?jīng)胃管注入美藍(lán)稀釋液后經(jīng)引流管引出藍(lán)色液或腹穿抽出藍(lán)色液即可確診。處理：早期引起急性腹膜炎，需要急癥手術(shù)治療。晚期則形成腹腔膿腫或外瘺，行局部引流+胃腸減壓+支持療法。常在數(shù)周后外瘺自愈。若經(jīng)久不愈則須再次胃切除術(shù)。吻合口瘺或殘端瘺術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備維持有效的胃腸減壓加強(qiáng)觀察和記錄保護(hù)瘺口周圍皮膚支持治療合理使

31、用抗生素殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲原因: 屬動(dòng)力性胃通過(guò)障礙，原因可能是膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功能；輸出段麻痹，功能紊亂；與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。表現(xiàn):術(shù)后7-10天，表現(xiàn)為上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。造影檢查示殘胃擴(kuò)張、無(wú)張力，蠕動(dòng)波少而弱，胃腸吻合口通過(guò)欠佳。處理:禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)， 胃動(dòng)力藥:嗎丁林、滅吐靈。 多數(shù)患者經(jīng)23周保守治療能好轉(zhuǎn)。術(shù)后梗阻急性完全性輸入段梗阻：輸入段過(guò)長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。傾倒綜合癥 由于胃大部切除術(shù)后，原有的控制胃排空的幽門竇、幽門括約肌及十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)存在，加上部分病人胃腸吻合口過(guò)大(特別是畢2式

32、)，導(dǎo)致胃排空過(guò)速所產(chǎn)生的一系列綜合征。根據(jù)進(jìn)食后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間可分為早期與晚期兩種類型。早期傾倒綜合癥原因:高滲食物或液體快速進(jìn)入腸腔，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹、蠕動(dòng)亢進(jìn)、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。表現(xiàn):進(jìn)食后半小時(shí)胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無(wú)力、頭昏、暈厥、心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續(xù)6090分鐘自行緩解。防治:少食多餐。避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃流質(zhì)，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進(jìn)餐后平臥10-20分鐘。

33、飲食調(diào)節(jié)無(wú)效，用生長(zhǎng)抑素。1年后畢或Roux-en-Y。晚期傾倒綜合癥 術(shù)后半年左右，餐后24小時(shí)發(fā)作。原因:胃排空過(guò)快，含糖高滲食物進(jìn)入小腸、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量胰島素，繼發(fā)反應(yīng)低血糖，故又稱低血糖綜合癥。表現(xiàn):心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細(xì)弱等。預(yù)防:少食多餐、食物中添加果膠延緩碳水化合物吸收、增加蛋白，減少糖類飲食。處理:發(fā)作后進(jìn)食糖類可緩解。嚴(yán)重者可用生長(zhǎng)抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善癥狀。早期與晚期傾倒癥之鑒別 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 吞咽困難 胃潴留 胃小彎壞死穿孔 腹瀉迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 吞咽困難:迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，食

34、管下端運(yùn)動(dòng)失調(diào)或食管炎所致。術(shù)后早期進(jìn)固體食物胸骨后疼痛。吞鋇食管下段狹窄、賁門痙攣。術(shù)后1-4月自行緩解。胃潴留:TV、SV術(shù)后34天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹不適，嘔吐食物和膽汁。鋇劑可見胃擴(kuò)張、大量潴留、無(wú)排空。治療:持續(xù)胃腸減壓，溫?zé)岣邼B鹽水一日多次洗胃，輸血、輸液。新斯的明、胃動(dòng)力嗎丁啉。術(shù)后10-14天消失。迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥胃小彎壞死穿孔:HSV術(shù)后。多因手術(shù)時(shí)分離胃小彎，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層可預(yù)防。臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)。腹瀉:TV后5-40%發(fā)生，表現(xiàn)為進(jìn)食后腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腸鳴、腹痛、腹瀉。 抑制腸蠕動(dòng)藥洛

35、哌丁胺(易蒙停)有效，無(wú)效用考來(lái)烯胺(消膽胺)。健康教育1.胃手術(shù)后基本常識(shí)：配合治療、調(diào)整情緒、勞逸結(jié)合、戒除不良嗜好、合理飲食、合理用藥、胃癌病人化療的必要性，定期復(fù)查、定期隨訪等。2.遠(yuǎn)期并發(fā)癥的表現(xiàn)和訪治（1）堿性返流性胃炎（2）吻合口潰瘍（3）營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥（4）殘胃癌膽汁反流性胃炎 表現(xiàn)：是上腹燒灼痛、嘔吐膽汁和體重減輕三聯(lián)征。常在術(shù)后數(shù)月到數(shù)年發(fā)生，較為頑固。 胃鏡：胃內(nèi)有返流的膽汁，胃粘膜水腫、充血、糜爛，常有吻合口炎同時(shí)存在。 治療：服用胃粘膜保護(hù)劑、胃動(dòng)力藥及消膽胺。癥狀嚴(yán)重，可行手術(shù)治療，術(shù)式一般采用Roux-en-Y吻合術(shù)。 吻合口潰瘍 由于胃切除量不夠所致。 常有出血及

36、疼痛，胃鏡能確診。 保守治療無(wú)效者應(yīng)再次手術(shù)，以減少胃酸分泌量 殘胃癌 胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)后5年以上，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌。隨訪顯示發(fā)生率在2%左右，大多在手術(shù)后20-25年出現(xiàn)?？赡芘c殘胃常有萎縮性胃炎有關(guān)。病人有上腹疼痛不適、進(jìn)食后飽脹、消瘦、貧血等癥狀，胃鏡及活檢可以確診。一旦確診應(yīng)采用手術(shù)治療。后期營(yíng)養(yǎng)不良性征候群 手術(shù)切除了胃的大部，重建的消化道失去了部分原有的解剖結(jié)構(gòu)，引起消化道生理機(jī)能紊亂，影響消化吸收過(guò)程。 久之可出現(xiàn)：體重減輕、貧血、腹瀉。 晚期會(huì)引起鈣代謝紊亂，骨質(zhì)疏松、軟化。 治療：以對(duì)癥補(bǔ)充為主，通過(guò)食物構(gòu)成的調(diào)整結(jié)合相應(yīng)藥物的補(bǔ)充，常能得以控制。胃

37、十二指腸疾?。ㄒ唬?練習(xí)題 1A型題 胃、十二指腸潰瘍發(fā)生形成和發(fā)展過(guò)程中，肯定無(wú)疑的一點(diǎn)是 。 A飲食不規(guī)律 ； B情緒激動(dòng)； C飲入過(guò)多灑類等刺激物； D胃酸過(guò)多，激活胃蛋白酶； E以上均不是。胃的血供來(lái)源，哪些是錯(cuò)誤的 。 A腹腔動(dòng)脈干分出胃左動(dòng)脈； B肝固有動(dòng)脈分出胃右動(dòng)脈； C胰十二指腸上動(dòng)脈分出胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈； D脾動(dòng)脈分出胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈 ；E脾動(dòng)脈分出胃短動(dòng)脈。胃十二指腸疾病（一）- 練習(xí)題 2A型題胃穿孔的X線檢查所見主要為 。 A雙側(cè)橫膈抬高； B膈下游離氣體； C腹脹伴腸型； D晚間或下午嘔吐大量宿食； E食量減少。瘢痕性胃幽門梗阻的治療中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 。 A術(shù)前做好充分

38、準(zhǔn)備； B糾正缺水和代謝性堿中毒； C年輕、高胃酸病人應(yīng)做胃大部切除術(shù)； D年老、情況差，宜作胃空腸吻合術(shù)； E可采用胃迷走神經(jīng)干切除術(shù)。胃十二指腸疾?。ㄒ唬?練習(xí)題 3A型題胃潰瘍首選的術(shù)式是 。 A高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)；B胃大部切除術(shù)（畢式）； C胃大部切除術(shù)（畢式）； D胃大部切除術(shù)（潰瘍曠置） E胃空腸吻合術(shù)。胃與十二指腸病人外科治療的絕對(duì)適應(yīng)癥是 。 A年輕的潰瘍病患者； B并發(fā)瘢痕性幽門梗阻； C并性水腫性幽門梗阻； D癥狀輕的十二指腸球部潰瘍； E大便隱血陽(yáng)性。胃十二指腸疾?。ㄒ唬?練習(xí)題 4A型題十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 。 A內(nèi)科治療無(wú)效； BX線鋇餐檢

39、查證實(shí)龕影較深； C有穿孔史、潰瘍呈活動(dòng)性；D反復(fù)多次大出血； E年齡在45歲以上，不能排除惡變。胃竇部潰瘍首選的手術(shù)式是 。 A畢式胃大部切除術(shù)； B畢式胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)； C高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)；D胃空腸吻合術(shù)； E全胃切除術(shù)。胃十二指腸疾?。ㄒ唬?練習(xí)題 5A型題女，60歲、胃穿孔已18小時(shí)，全腹壓痛肌緊張，腸鳴音消失，處理為 。 A禁食，胃腸減壓觀察； B腹腔引流術(shù)； C穿孔修補(bǔ)術(shù)； D胃大部切除術(shù)； E輸液，抗菌素，非手術(shù)治療。男性、50歲，鋇餐提示胃潰瘍已2年，1月來(lái)疼痛加重，六小時(shí)前突發(fā)上腹部劇痛，擴(kuò)散至全腹，病人全身情況好，診斷為胃潰瘍穿孔，最理想的手術(shù)是 。 A穿孔修補(bǔ)術(shù)

40、； B大網(wǎng)膜填塞； C胃大部切除術(shù)； D潰瘍楔形切除術(shù)； E穿孔修補(bǔ)加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃十二指腸疾?。ㄒ唬?練習(xí)題 6A型題男，50歲，患十二指腸潰瘍?cè)趦?nèi)科治療一個(gè)月，三天來(lái)嘔血，便血不止，每日需輸血1000ml，才能維持血壓，應(yīng) 。 A繼續(xù)輸血，給止血?jiǎng)?，待血壓穩(wěn)定后手術(shù) B繼續(xù)輸血，靜脈滴注甲氰咪胍 C觀察23日，仍有出血再手術(shù) D繼續(xù)輸血的同時(shí)急癥手術(shù) E胃腸減壓，同時(shí)注入冰水、腎上腺素止血。胃十二指腸疾?。ㄒ唬?練習(xí)題 7男，50歲，上腹脹病、嘔吐宿食半月，上腹可捫及44vcm之腫塊，尚活動(dòng)。該病人最可能的診斷是： A幽門梗阻； B胃癌； C胃竇部胃癌； D胰頭癌； E、橫結(jié)腸癌。十二指腸潰瘍急性穿孔，臨床特點(diǎn)之一是： AX線檢查有膈下均有游離氣體； B穿孔多發(fā)生在胃部后壁； C既往均有潰瘍病史； D確診后一律需手術(shù)治療； E有時(shí)可引起有下腹劇痛。胃十二指腸疾?。ǘ┚毩?xí)題 1A型題因潰瘍作胃大部切除術(shù)，通常認(rèn)為適當(dāng)?shù)奈盖谐莘e是 。 A3040%； B4050% C5060%； D6070% E7080%。高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的要點(diǎn)是 。 A不切斷胃竇部位的迷走神經(jīng)支； B保留迷走神經(jīng)左主干； C保留迷走神經(jīng)右主干； D保留胃的壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)分支； E