血液系統(tǒng)疾病病例分析-尹曉燕課件

1、風(fēng)濕免疫及血液系統(tǒng)疾病何氏醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院尹曉燕風(fēng)濕性疾?。╮heumatic diseases）風(fēng)濕病是一門與臨床及基礎(chǔ)眾多學(xué)科相互交叉、相互滲透的學(xué)科，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，這也是該類疾病容易誤診的主要原因之一。風(fēng)濕（Rheuma）源于古希臘語，指一種流動的物質(zhì)。反映了最初人們推想體液的失調(diào)或異常流動導(dǎo)致疾病。Rheuma一詞早在西方意同Catarrhos（卡他爾，即炎癥）含疼痛的意思。目前認(rèn)為風(fēng)濕是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。風(fēng)濕性疾?。╮heumatic diseases） 是指一大類病因各不相同，但均累及關(guān)節(jié)及其周圍組織的疾病。結(jié)締組織?。╟onnective tiss

2、ue disease,CTD） 一般是指病變主要發(fā)生于結(jié)締組織，具有組織的粘液樣水腫、纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎等疾病病理變化的一組疾病。 是風(fēng)濕性疾病的一大類。Rheumatic deseases常見風(fēng)濕性疾病的發(fā)病情況風(fēng)濕性疾病在我國發(fā)病并不少見，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查以16歲以上人群為例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎RA 0.32%-0.36%強直性脊柱炎AS 0.25%系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE 0.07%原發(fā)性干燥綜合征pSS 0.3%骨關(guān)節(jié)炎OA 50歲以上50%現(xiàn)病史患者于3年前起無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)多處關(guān)節(jié)疼痛，活動關(guān)節(jié)時疼痛加劇，主要位于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴有間斷發(fā)熱，體溫

3、37.2-38，自覺全身不適，乏力，無頭痛，無皮疹，無惡心及嘔吐，無胸悶及呼吸困難，無腹痛及腹瀉，無腰痛及肉眼血尿，3年來上述癥狀反復(fù)，且逐漸加重，掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲畸形，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗炎止痛處理（具體不詳），癥狀無明顯緩解，1月前起，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，關(guān)節(jié)疼痛不能耐受，夜間尤甚，生活不能自理，今來我院就診。病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期體力下降，體重下降約5kg。 既往史否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓，糖尿病病史，否認(rèn)消化性潰瘍及消化道出血史，否認(rèn)藥物過敏史。 查體T36.5，Bp140/90mmHg，P90次/分，R18次/分，神志清楚，表情痛苦，營養(yǎng)良好

4、，發(fā)育正常，皮膚鞏膜無黃染，全身無皮疹，雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部飽滿，無壓痛及反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動脈可觸及，四肢肌力5級，肌張力正常，病理征未引出。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。輔助檢查2014/5/5，我院RF：300IU/ml問題1：該患者的初步診斷是什么？診斷依據(jù)？問題2：為進一步確定診斷需要做哪些檢查？血常規(guī)，大小便常規(guī)，肝腎功能心電圖，胸部正位片抗核抗體

5、譜，免疫球蛋白+補體抗環(huán)胍氨酸肽抗體（抗CCP抗體）雙手及腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，必要時行關(guān)節(jié)CT或MRI檢查。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (Rheumatoid arthritis，RA) 是一種病因不明的自身免疫性疾病主要侵犯關(guān)節(jié)多見于中年女性我國患病率約為 0.32-0.36%基本病理改變滑膜炎軟骨、骨破壞滑膜增生血管翳形成正常滑膜滑膜增生血管翳形成正?；ぼ浌恰⒐瞧茐幕ぴ錾荇栊纬烧；诀年P(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)RA的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

6、僵痛腫畸障類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕血管炎肺心臟等等X線檢查MRI檢查比X線更敏感顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變，如滑膜水腫、骨髓水腫等2010年ACR/EULAR的RA分類標(biāo)準(zhǔn)分或以上可以肯定的診斷治療原則迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。防止關(guān)節(jié)破壞，保護關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)其他治療生物制劑TNF-單克隆抗體（infliximb）人可溶性TNF受體融合蛋白（Etanercept） 干細胞移植基因治療治療的一個里程碑RA小結(jié)對稱性小關(guān)節(jié)炎晨僵類風(fēng)濕因子抗CCP抗體X線檢查或MRI病例二：關(guān)節(jié)腫痛、皮疹患者女, 32歲主訴：皮疹、多關(guān)節(jié)腫痛

7、2月余現(xiàn)病史患者2月前去海邊度蜜月，日曬后出現(xiàn)面部及四肢暴露部位皮疹，無痛癢?？紤]為陽光過敏，局部外用激素類軟膏后皮疹好轉(zhuǎn)。但停藥后皮疹反復(fù)，并出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)腫痛，無明顯晨僵。無發(fā)熱，無胸悶氣短，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉。既往史既往有光過敏。新婚未育。否認(rèn)肝病，腎病史，否認(rèn)藥物過敏史。否認(rèn)家族中類似疾病史。查體雙頰部淡紅色皮疹，四肢散在紅色斑丘疹。心肺腹部查體無異常發(fā)現(xiàn)。雙手第二、三近端指間關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，活動不受限。輔助檢查血常規(guī)，WBC 2.8*109/L，HB 105G/L，PLT 80*109/L。尿常規(guī)（-）。肝腎功能正常。雙手DR大致正常。ANA1:320,抗dsDNA1:80

8、?？笶NA（-）,抗CCP抗體（-）。問題1 該患者的初步診斷是什么？診斷依據(jù)？系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷依據(jù) （1）頰部紅斑 （2）光過敏 （3）非侵襲性關(guān)節(jié)炎，2個近端指間關(guān)節(jié) （4）血液系統(tǒng)受累：白細胞及血小板減少 （5）免疫學(xué)異常： ANA1:320,抗dsDNA1:80 符合ACR1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的五項問題2 該患者需與哪些疾病相鑒別？（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（2）原發(fā)性血小板減少性紫癜（3）原發(fā)性腎小球疾?。?）其他風(fēng)濕病系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害流行病學(xué)國外 約1/2000人我國 1/1000人多見于青年女性，男女比例約為1:9發(fā)病年齡高峰20-40歲，60歲約5

9、%病因遺傳環(huán)境因素雌激素免疫學(xué)異常多種自身抗體SLE的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣 可損害任何系統(tǒng)、臟器、組織起病情況：隱匿起病 輕型突變重型 多系統(tǒng)受累沒特點就是SLE的特點！消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率(引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989)一般檢查自身抗體補體狼瘡帶試驗?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜C3C4CH50診斷治療預(yù)后MRICT實驗室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動性抗核

10、抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNP SmRNPSSBSSA1997年 ACR修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-11997年ACR修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2某患者如果在觀察期間先后或同時出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確認(rèn)為SLE。 SLE-DAI抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外血管炎發(fā)熱1分血小板減少白細胞減少狼瘡頭痛關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹脫發(fā)2分8分4分疾病活動性的評估： SLEDAI，總分10分，代表病情活動輕型SLE的治療（皮疹、光過敏、關(guān)節(jié)炎或輕度胸膜炎、無明顯內(nèi)臟損害）NSAIDs羥氯喹 0.2 日1-2次小劑量糖皮質(zhì)激素必要時免疫抑制劑（

11、權(quán)衡利弊）重型SLE的治療（誘導(dǎo)緩解和鞏固治療）1.糖皮質(zhì)激素：沖擊治療：甲基強的松g連天 口服：強的松每日，周減量適應(yīng)癥：狼瘡腦病 和減少、溶血近期出現(xiàn)大量蛋白尿高熱、血管炎較重副作用：感染、高血壓、高血糖、應(yīng)激性潰瘍2.免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素雷公藤總甙麥考酚嗎乙酯羥氯喹3.特殊治療：大劑量靜脈丙種球蛋白血漿置換干細胞移植治療展望： 生物治療 基因治療SLE-一般治療教育患者 認(rèn)識疾病的嚴(yán)重性、可治性和復(fù)發(fā)性。與醫(yī)生的配合，長期隨訪的必要性。目前雖不能根式，但恰當(dāng)?shù)闹委煷蠖嗫蛇_病情的完全緩解。避光、避免過敏、預(yù)防感染

12、該患者病情平穩(wěn)，一直激素維持治療，33歲時考慮生育問題，自行停用激素等藥物治療。懷孕后，孕期基本平穩(wěn)，孕后期下肢水腫，尿蛋白（+）。38周剖宮產(chǎn)下一男孩。產(chǎn)后1周患者出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為喜怒無常，罵人打人，智力遲鈍，并出現(xiàn)幻覺，體溫37.5。你考慮最有可能的原因是什么？A 產(chǎn)后精神病B 重癥感染C 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染D 精神神經(jīng)狼瘡E 其他患者行腰穿檢查及頭MRI，結(jié)果回報：腰穿壓力160mmH2O，細胞數(shù)0。頭顱MRI：腦白質(zhì)多發(fā)病變。你選擇下一步治療？A 抗精神病治療為主B 大劑量激素沖擊治療，甲潑龍1g/d*3天，3天后潑尼松60mg，同時環(huán)磷酰胺。C 大劑量激素治療，甲潑龍500mg/d

13、*3天，3天后潑尼松60mg，同時環(huán)磷酰胺。D 大劑量激素治療，甲潑龍80mg/d*3周，同時環(huán)磷酰胺。E 足量激素治療，潑尼松60mg/d*1月，同時環(huán)磷酰胺。F 其他。 SLE小結(jié)多系統(tǒng)損害多種自身抗體診斷采用ACR1997年SLE的分類表現(xiàn)治療主要采用激素及免疫抑制劑血液和造血系統(tǒng)疾病內(nèi)容 造血組織的組成1 血液系統(tǒng)疾病的分類2 血液病學(xué)常見癥狀與體征及實驗室檢查3 血液病學(xué)的防治、診療原則4 血液病學(xué)的進展及相關(guān)病例分析5 造血組織的組成1造血組織的組成曾仕強血液系統(tǒng)血液造血器官: 骨髓、胸腺、脾、淋巴結(jié)血漿血細胞紅細胞（red blood cell）白細胞（white blood c

14、ell）血小板（platelet）造血組織的組成各類細胞因子在造血過程的作用 血液系統(tǒng)疾病的分類2血液系統(tǒng)疾病的分類一、紅細胞疾?。?1）數(shù)量改變：常見各類貧血 2）質(zhì)量改變：遺傳性球形紅細胞增多癥、海洋性貧血、陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿等血液系統(tǒng)疾病的分類二、白細胞疾?。?1）數(shù)量改變：粒細胞缺乏癥、白細胞增多如感染、嚴(yán)重等； 2）質(zhì)量改變：白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等血液系統(tǒng)疾病的分類三、出血性疾病： 1）PLT數(shù)量或質(zhì)量異常：原發(fā)性PLT減少性紫癜、血小板無力癥； 2）凝血功能障礙:a.凝血因子缺乏：血友??；b.符合因素引起：DIC；c.循環(huán)血中抗凝物質(zhì)過多。 3）血管壁異常：過敏性紫癜； 4）其

15、他：血栓性疾病與血流、血液成分、血液高凝狀態(tài)、血管壁等多種因素相關(guān) 血液病學(xué)常見癥狀與體征及實驗室檢查3貧血最常見的癥狀，原因眾多血容量減少，組織缺氧面色、指甲、口唇、結(jié)膜蒼白乏力、心慌、氣短，頭暈、眼花長期貧血導(dǎo)致記憶力下降嚴(yán)重貧血導(dǎo)致貧血性心臟病血液病學(xué)常見癥狀與體征血液病學(xué)常見癥狀與體征出血傾向特點：周身性、與創(chuàng)傷不成比例或無創(chuàng)傷史自發(fā)性皮膚、粘膜瘀斑表現(xiàn)局部關(guān)節(jié)、肌肉出血或血腫形成外傷、手術(shù)后出血不止家族成員有出血史發(fā)熱多數(shù)屬感染性：白細胞的數(shù)量下降和質(zhì)量異常 白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血 骨髓異常增生綜合征 非感染性：惡性細胞過度增殖，代謝增強 周期性高熱-霍奇金淋巴瘤白血病浸潤顱

16、內(nèi)血液病學(xué)常見癥狀與體征黃疸主要是溶血性貧血間接膽紅素升高為主，血清膽紅素85.5mmol/L急性溶血性黃疸： 中重度黃疸（鞏膜、皮膚） 有醬油樣尿，貧血貌 伴寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、腰痛慢性溶血性黃疸： 輕度或波動性黃疸 伴貧血、肝脾大血液病學(xué)常見癥狀與體征骨痛骨髓瘤： 惡性漿細胞的侵犯骨骼 最早的癥狀：腰痛 常見骨質(zhì)破壞白血病： 惡性細胞增殖充滿骨髓腔 典型癥狀：胸骨壓痛 綠色瘤：急性粒細胞白血病 侵犯顱骨、眼窩血液病學(xué)常見癥狀與體征脾大異常細胞的浸潤：慢性粒細胞白血病骨髓化生：骨髓纖維化類脂質(zhì)貯存?。焊曛x病、尼曼-匹克病脾功能亢進溶血性貧血血液病學(xué)常見癥狀與體征淋巴結(jié)腫大重要的體征詢問出現(xiàn)的時

17、間，全身或局部檢查數(shù)量、大小、硬度、溫度、活動度注意：淋巴結(jié)腫大的速度淋巴瘤典型體征：無痛、進行性腫大、橡皮感血液病學(xué)常見癥狀與體征皮膚改變皮膚瘙癢：可見于霍奇金淋巴瘤皮膚紫紅色：真性紅細胞增多癥皮膚發(fā)紺：可能高鐵血紅蛋白癥、血紅蛋白病皮膚結(jié)節(jié)、紅斑：白血病皮膚浸潤血液病學(xué)常見癥狀與體征血液病學(xué)實驗室檢查啟互動開場，引起興趣主要項目2骨髓檢查1一般血液檢查5免疫學(xué)檢查4組織病理血檢查6細胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查3血液生化檢查血液病學(xué)實驗室檢查啟互動開場，引起興趣一般血液檢查高質(zhì)量的血常規(guī)檢查為診斷提供重要的線索和依據(jù)2紅細胞體積（MCV ）平均紅細胞含量(MCH )平均血紅蛋白濃度（MCHC）

18、1紅細胞總數(shù)（RBC) 血紅蛋白含量（Hb) 血細胞比容（Hct)5網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（Ret)及平均體積4血小板計數(shù)（PLT) 血小板分布寬度(PDW) 平均血小板體積（MPV)6白細胞手工分類3白細胞總數(shù)（WBC) 白細胞分類計數(shù)（DC）骨 髓檢查造血細胞形態(tài)學(xué)檢查是不可缺少的手段項 目骨髓涂片1骨髓組織檢查2骨髓細胞電鏡檢查3血液病學(xué)實驗室檢查缺鐵性貧血小細胞低色素性貧血骨髓象鐵染色急性白血病血象骨髓象白血病細胞電鏡結(jié)構(gòu)細胞核大，圓形。核仁明顯，可見2個核泡，胞質(zhì)內(nèi)可見少量圓形界膜顆粒血液生化檢查造血細胞功能及代謝檢查項 目紅細胞生化：血清鐵、葉酸、溶血貧血1白細胞生化：微球蛋白2凝血檢查3

19、血液病學(xué)實驗室檢查組織病理學(xué)檢查項 目淋巴結(jié)活檢1脾活檢2體液細胞學(xué)檢查3血液病學(xué)實驗室檢查免疫學(xué)檢查發(fā)展快速項 目白血病免疫分型1抗血細胞抗體檢測2免疫球蛋白含量及免疫固定電泳3血液病學(xué)實驗室檢查4造血細胞調(diào)節(jié)因子及其受體細胞遺傳學(xué)及分子生物檢查部分已作為常規(guī)檢查項 目染色體檢查1基因診斷2特定蛋白標(biāo)記3血液病學(xué)實驗室檢查血液病學(xué)的防治、診療原則41 去除病因2 保持正常血液成分及其功能3 去除異常血液成分和抑制異常功能4 造血干細胞移植血液病學(xué)的防治、診療原則脫離致病因素: 如藥物,毒物（苯）,放射線等 (但部分血液系統(tǒng)疾病的病因不明確或無法避免)注意防護去除病因1 補充造血原料2 刺激造

20、血3 細胞因子4 脾臟切除5 過繼免疫6 成分輸血保持正常血液成分及其功能1 化療 白血病,淋巴瘤2 放療 X射線等治療白血病,淋巴瘤3 誘導(dǎo)分化 急性早幼粒細胞白血病 4 治療性血液成分單采 骨髓增殖性疾病 5 免疫抑制 糖皮質(zhì)激素,環(huán)孢素等6 抗凝和溶栓 尿激酶等溶栓治療去除異常血液成分和抑制異常功能最大限度清除腫瘤細胞，植入健康干細胞一種可能根治血液系統(tǒng)惡性腫瘤等疾病的綜合性治療方法目前部分病人受益造血干細胞移植血液病學(xué)的進展51分子水平揭示疾病發(fā)生機制骨髓增殖性疾病研究陣發(fā)性血紅蛋白尿研究2血液腫瘤的分類進展3治療進展靶向治療生物效應(yīng)調(diào)控治療血液病學(xué)進展病例:發(fā)熱、面色蒼白倪，男性，5

21、1歲。主訴頭暈、乏力1個月，間斷發(fā)熱1周。 現(xiàn)病史患者于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力伴面色蒼白，無視物旋轉(zhuǎn)，可從事日常生活，未予治療，且乏力癥狀逐漸加重，上二樓后需休息。1周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38，無寒戰(zhàn)，于診所應(yīng)用退熱藥物后熱退，后發(fā)熱反復(fù)出現(xiàn)，今為求進一步診治來我院門診，查血象示“WBC 14.2109/L,RBC 2.751012/L，HGB 56g/L，PLT 52109/L”。病程中偶有鼻衄、齒齦出血，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無頭痛，飲食、睡眠良好，大小便正常,體重未見明顯減輕。既往史體健。半年前有居室裝修史。 體格檢查貧血貌，雙側(cè)頦下及左側(cè)腘窩可觸及數(shù)枚腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)

22、韌，直徑在 0.52cm之間，邊界尚清，無壓痛，右側(cè)頸部可見少量散在瘀點瘀斑，直徑在0.21cm之間，色鮮紅，壓之不褪色，胸骨叩痛陰性，心肺無異常，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。輔助檢查血常規(guī)WBC 14.2109/L,MO 40%,NE 27%,LY 19，RBC 2.751012/L，HGB 56g/L，PLT 52109/L。問題1根據(jù)患者癥狀、體征及血常規(guī)結(jié)果，你能想到哪些疾?。考毙园籽。籑DS；Evens綜合征。問題2進一步提檢哪些檢查確診？ 復(fù)查血常規(guī)并外周血分類、尿常規(guī)、血生化、凝血象、溶血象、骨髓穿刺及活檢、免疫表型、染色體及融合基因、腹部彩超、胸片。問題3急性白血病的臨床表

23、現(xiàn)主要有哪些？貧血發(fā)熱出血淋巴結(jié)及肝脾腫大胸骨局部壓痛等問題3：Auer小體常見于哪些疾?。吭诠撬柰科?，白血病胞質(zhì)中出現(xiàn)的染紅色細桿狀物，長約1-6um。急性髓細胞白血病（AML）急性單核細胞白血病骨髓增生異常綜合征（MDS）的RAEB-t型案例短評掌握急性白血病的臨床表現(xiàn)、診斷金標(biāo)準(zhǔn)、Auer小體的臨床意義等。小結(jié)風(fēng)濕性疾?。篟A，SLE等血液性疾病：貧血、白血病等練習(xí)題1.使用非甾體抗炎藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時，為預(yù)防其胃腸副作用常并用A鈣劑B維生素K CH2受體拈抗劑D堿性藥E羥氨芐青霉素2.除了關(guān)節(jié)腫痛之外，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷最有意義的臨床表現(xiàn)是A肘膝部肌腱附著端痛與足跟、腳掌痛B關(guān)節(jié)

24、隆起與受壓部位有無痛性皮下結(jié)節(jié)C小腿發(fā)現(xiàn)紫紅色痛性皮下結(jié)節(jié)D彌漫性肺間質(zhì)改變伴肺內(nèi)結(jié)節(jié)E雙側(cè)滲出性胸腔積液，其糖定量正常女，40歲，反復(fù)手關(guān)節(jié)痛1年，曾診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，間斷使用理療和非甾體抗炎藥，癥狀有緩解。近1個月來低熱，關(guān)節(jié)痛加重。肘后出現(xiàn)多個皮下結(jié)節(jié)，檢查ESR 40mm/h，心臟彩超發(fā)現(xiàn)小量心包積液?？紤]為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動。3.對疾病活動診斷最有意義的檢查是AC反應(yīng)蛋白B心包積液病理C類風(fēng)濕因子滴度D關(guān)節(jié)影像學(xué)E補體4最適宜的治療措施是A維持原治療方案B改用皮質(zhì)激素C加用青霉素D選用慢作用抗風(fēng)濕藥E應(yīng)用皮質(zhì)激素加慢作用抗風(fēng)濕藥5.關(guān)于類風(fēng)濕因子(RF)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的陳述正

25、確的是ARF陽性的患者一定都是RA，而且RA患者RF一定都陽性BRF陽性的患者一定都是RA，但是RA患者RF不一定都陽性C是陽性的患者不一定都是RA，但是RA患者RF一定都陽性DRF陽性的患者不一定都是RA，而且RA患者RF不一定都陽性E在RA患者中，RF-旦出現(xiàn)就不再發(fā)生變化6.在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的下列臨床表現(xiàn)中主要的是A育齡女性多發(fā)B皮膚黏膜與關(guān)節(jié)表現(xiàn)C腎炎D漿膜炎E貧血7.下列在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中最具有該病標(biāo)記性意義的抗體是A抗RNP B抗雙鏈DNA C抗Scl-70 D抗Sm E抗Jo-18.與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的疾病活動性有關(guān)的免疫學(xué)檢測指標(biāo)是A抗核抗體B抗雙鏈DNA抗體C抗Sm抗體D抗SsA抗體E抗中性粒細胞胞漿抗體9.應(yīng)用大量環(huán)磷酰胺間歇靜脈沖擊治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要作用是A減輕心肌損害B防止腎纖維化與腎功能惡化C減輕血管炎性損害D防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害E增加血小板，防止溶血10.女，35歲，因蝶形紅斑關(guān)節(jié)腫痛血小板減少,ANA陽性確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，在使用強的松45 mg/d治療一個月后突發(fā)38.8伴寒戰(zhàn)、咳嗽和咳痰，化驗：WBC 16l09/L，首選以下哪項治療A環(huán)磷酰胺靜脈沖擊B干細胞移植C頭孢菌素靜脈滴注D甲基強龍靜脈沖擊E倍他米松肌注11女，33歲，月經(jīng)量多已3年。近1個月來感乏力、頭暈、心悸，查：Hb 60g/L，WBC l