臂叢神經(jīng)鞘瘤臨床路徑

1、PAGE PAGE 10臂叢神經(jīng)鞘瘤臨床路徑（2016年版）一、臂叢神經(jīng)鞘瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為臂叢神經(jīng)鞘瘤（ICD：D36.001）行臂叢神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-手外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），手外科學(xué)（第二版）（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：鎖骨上窩局部明顯放散性疼痛腫物。2.體征：腫瘤與神經(jīng)行走方向一致，呈圓形或橢圓形腫塊。早期無明顯癥狀，腫瘤增大壓迫神經(jīng)時可出現(xiàn)局部腫塊、肢體酸痛、疼痛及受累神經(jīng)支配區(qū)放射痛。腫塊邊界清楚、活動，按壓或叩擊腫瘤時，有時有麻痛感沿神經(jīng)干向肢體遠端放射。偶有肌肉麻痹、運動功能障礙。3.彩超見臂叢神

2、經(jīng)腫物4.MRI可顯示臂叢神經(jīng)腫物，與臂叢神經(jīng)關(guān)系（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-手外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），手外科學(xué)（第二版）（人民衛(wèi)生出版社）1.臂叢神經(jīng)鞘瘤。2.明確腫物選擇手術(shù)治療。（四）標準住院日為7-15天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.病情需手術(shù)治療。（六）術(shù)前準備3-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心

3、電圖；（6）局部彩超和MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。（七）選擇用藥。術(shù)前半小時及術(shù)后24小時預(yù)防應(yīng)用抗菌素。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。1.麻醉方式：全麻。 2.手術(shù)方式：腫物局部切除術(shù)。3.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-11天。1.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或

4、可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延XX療時間，并增加住院費用。二、臂叢神經(jīng)鞘瘤臨床路徑表適用對象：第一診斷為臂叢神經(jīng)鞘瘤患者（ICD-10: D36.001 ） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院天數(shù):715日日期 住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日前1天）臨床診斷與病情評估第一診斷為臂叢神經(jīng)鞘瘤病情評估：評估病情有無明顯變化第一診

5、斷為臂叢神經(jīng)鞘瘤病情評估：評估病情有無明顯變化第一診斷為臂叢神經(jīng)鞘瘤病情評估：評估病情有無明顯變化主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗單及相關(guān)檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估上級醫(yī)師查房根據(jù)化驗及相關(guān)檢查結(jié)果對患者的手術(shù)風(fēng)險進行評估，必要者請相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢查完成必要的相關(guān)科室會診根據(jù)病史、體檢、彩超、MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會診完成術(shù)前準備與術(shù)前評估完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：手外科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥

6、臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能肝腎功能、電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查胸片、心電圖局部平片、彩超、MRI心肌酶、肺功能、超聲心動圖（根據(jù)病情需要決定）請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑： 手外科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻下行腫物切除術(shù)術(shù)前禁食水抗生素皮試配血一次性導(dǎo)尿包主要護理工作介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施；介紹患者主管醫(yī)生和責(zé)任護士；入院常規(guī)宣教；患者全身評估；告知輔檢的注意事項；心理評估及護理護理等級評定；藥物過敏史；既往病史；在陪檢護士指導(dǎo)下完成輔檢；做好晨晚間護理；解答患者的相關(guān)疑慮；失功能肢體保護術(shù)前常規(guī)準備（腕帶、

7、對接單）；術(shù)區(qū)備皮；女性患者發(fā)型準備；術(shù)前宣教；心理護理；告知手術(shù)相關(guān)配合；術(shù)后床上如廁模擬訓(xùn)練；吸氣練習(xí)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.特殊醫(yī)囑護士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)師簽名日期 住院第4天住院第5天住院第6天臨床診斷與病情評估第一診斷為臂叢神經(jīng)鞘瘤病情評估：評估病情有無明顯變化第一診斷為臂叢神經(jīng)鞘瘤病情評估：評估病情有無明顯變化第一診斷為臂叢神經(jīng)鞘瘤病情評估：評估病情有無明顯變化主要診療工作手術(shù)腫物送檢病理術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房注意出血 血運向患者及家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項上級醫(yī)師查房，

8、注意病情變化完成常規(guī)病歷書寫注意引流量注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：全麻護理常規(guī)一級護理明日普食糖尿病飲食低鹽低脂飲食傷口引流記量留置尿管抗生素激素神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：心電血壓監(jiān)護、吸氧 補液（根據(jù)病情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：飲食一級護理脫水（根據(jù)情況）激素神經(jīng)營養(yǎng)藥物消炎止痛藥物霧化吸入（根據(jù)情況）抗凝治療（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：通便鎮(zhèn)痛補液長期醫(yī)囑：飲食一級護理拔除尿管拔除引流（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：換藥（根據(jù)情況）補液（根據(jù)情況）主要護理工作體位護理：去枕平臥，頭偏向一側(cè)。肢體

9、觀察：觀察患肢血運情況，注意感覺功能變化。引流護理：密切引流液的觀察，必要時使用鹽袋壓迫止血。管路護理：做好管路觀察、記錄，標識及維護護理。疼痛護理飲食指導(dǎo)：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物?；A(chǔ)護理：口腔護理、拍背咳痰，鼓勵早期下床活動。疼痛護理：若患肢疼痛，可視情況遵醫(yī)囑合理使用止痛藥。心理護理用藥觀察護理飲食指導(dǎo)：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物?；A(chǔ)護理：口腔護理、拍背咳痰，鼓勵早期下床活動。疼痛護理：若患肢疼痛，可視情況遵醫(yī)囑合理使用止痛藥。心理護理用藥觀察護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.特殊醫(yī)囑護士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)

10、師簽名日期 住院第7天住院第8天住院第9-15天（出院日）臨床診斷與病情評估第一診斷為臂叢神經(jīng)鞘瘤病情評估：評估病情有無明顯變化第一診斷為臂叢神經(jīng)鞘瘤病情評估：評估病情有無明顯變化第一診斷為臂叢神經(jīng)鞘瘤病情評估：評估病情有無明顯變化主要診療工作上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫注意觀察體溫注意傷口情況根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫注意觀察體溫注意傷口情況上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：飲食一級護理?？股匕纬鳎ǜ鶕?jù)情況）臨時醫(yī)囑：換藥（根據(jù)情況）補液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑： 飲食二級護理臨時醫(yī)囑：換藥（根據(jù)情況）出院醫(yī)囑：出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素預(yù)約拆線時間主要護理工作飲食指導(dǎo)：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物?；A(chǔ)護理：口腔護理、拍背咳痰，鼓勵早期下床活動。疼痛護理：若患肢疼痛，可視情況遵醫(yī)囑合理使用止痛藥。心理護理用藥觀察護理飲食指導(dǎo)：禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物?；A(chǔ)護理：口腔護理、拍背咳痰，鼓勵早期下床活動。疼痛護理：若患肢疼痛，可視