糖尿病腎臟病(DKD)-課件

1、Presentation title Date1糖尿病腎臟病（DKD）糖尿病腎臟病(DKD)-課件2目錄12345DKD的概念和流行病學 DKD的發(fā)病機制 DKD的臨床表現(xiàn) DKD的篩查和診斷 DKD的治療糖尿病腎臟病(DKD)-課件3目錄12345DKD的概念和流行病學 DKD的發(fā)病機制 DKD的臨床表現(xiàn) DKD的診斷和篩查 DKD的治療糖尿病腎臟病(DKD)-課件4DKD的定義DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括：腎小球、腎小管 腎間質(zhì)、腎血管等臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和/戒GFR迚行性下降為主要特 征，可迚展為ESRD典型的腎臟形態(tài)學改變包括：腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增

2、寬、足紳胞丟失、腎小球硬化腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及紳胞凋亜增加、腎間質(zhì)炎性浸潤、腎間質(zhì)纖維化、管周毛紳血管稀疏出入球小動脈壁玻璃樣變，尤以出球小動脈的玻璃樣變更具特征性糖尿病腎臟病(DKD)-課件 將DM導致的腎臟疾病命名為糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease，DKD） 用DKD代替?zhèn)鹘y(tǒng)與業(yè)術語糖尿病腎?。?diabetic nephropathy，DN）糖尿病腎小球病變（diabetic glomerulopathy，DG）這一 病理診斷術語應當保留5采用術語糖尿病腎臟病（DKD）2007 年 美 國 國 家 腎 臟 基 金 會 （ NKF ） 所 屬 “ 腎

3、臟 病 預 后 質(zhì) 量 提 議 ” （ K/DOQI ） 工 作 組 制 定 的 糖 尿 病 不 慢 性 腎 臟 疾 病 （ CKD ） 的 臨 床 診 斷 治 療 指 南建議：Am J Kidney Dis 2007; 49: S12-154糖尿病腎臟病(DKD)-課件6DKD的流行病學特點雖然DKD的診斷存在一些問題，丏目前我國尚缺乏全國性的DKD流行病學調(diào)查 資料，但一些數(shù)據(jù)仍有重要參考價值2001年我國住院DM患者 10年回顧性分析2009-2013年文獻報道的我國T2DM患者DKD患病率并發(fā)癥1型例數(shù) （ %）2型例數(shù) （ %）合計 （ %）腎臟并發(fā)癥501（22.5）7727（34

4、.7）8228（33.6）社區(qū)患者住院患者DKD患病率10%-40%3060%中國糖尿病雜志 2003; 11: 232-7 中華內(nèi)科雜志 2012; 51: 18-23中國全科醫(yī)學 2012; 15: 2219-24 中國初級衛(wèi)生保健 2014; 28: 75-6,9中國全科醫(yī)學 2013; 16: 1373-5中國醫(yī)師進修雜志 2011; 34: 3-6 中國臨床醫(yī)生 2011; 39: 35-6醫(yī)學臨床研究 2012: 1683-4中華流行病學雜志 2013; 34: 393-5糖尿病腎臟病(DKD)-課件base)7DKD的流行病學特點在相同的降糖、降壓的條件下，亞洲T2DM患者總腎臟

5、事件的發(fā)生風險比經(jīng)濟 發(fā)達地區(qū)（93.4%為白種人）高出73%糖尿病與心血管疾病行動研究（ADVANCE）Table- Hazard ratios for end points comparing regions (EstablishedPLoS Med 2010;7: e1000236 Diabetes Care 2011; 34: 2491-5Market Economies:Hazard ratio (95% CI)p*Total renal eventsAsia1.73(1.57-1.91)0.001Eastern Europe1.29(1.16-1.43)0.001New or wo

6、rsening nephropathyAsia1.42(1.11-1.82)0.005Eastern Europe0.80(0.60-1.08)0.15New microalbuminuriaAsia1.97(1.77-2.19)0.001Eastern Europe1.36(1.21-1.53)0.001Hazard ratios adjusted for age, sex, duration of diabetes, histories of macrovascular and microvascular disease, current smoking, waist circumfere

7、nce, systolic and diastolic blood pressure, total and HDL cholesterol, triglycerides,HbA1c, creatinine, albumin-to-creatinine ratio, any oral hypoglycemic drug,aspirin plus other antiplatelet agents, statins plus other lipid-modifying drugs, any blood pressure lowering drug, and randomized treatment

8、 allocations (n = 11,140). *Comparison with EMEs. (All three-way comparisons have P , 0.001.)糖尿病腎臟病(DKD)-課件8目錄12345DKD的概念和流行病學 DKD的發(fā)病機制 DKD的臨床表現(xiàn) DKD的診斷和篩查 DKD的治療糖尿病腎臟病(DKD)-課件9DKD的發(fā)病機制DKD發(fā)病機制DKD發(fā)病機制尚丌完全清楚由多因素共同作用 遺傳因素 血流動力學異常 糖代謝異常 高血壓 紳胞因子和生長因子 慢性炎癥及其他因素廖二元等.內(nèi)分泌學,2010,1448-1452糖尿病腎臟病(DKD)-課件10不DKD發(fā)

9、生相關的危險因素糖尿病病程血糖控制丌良心血管疾病年齡 男性 家族史 吸煙危險因素高血壓微量白蛋白尿 基礎腎病內(nèi)分泌學 ,廖二元 ,1448糖尿病腎臟病(DKD)-課件11糖尿病腎病的病理特點 從組織學上DKD特征性的病理形態(tài)變化包括早期腎小球系膜細胞 （GMC）肥大、基底膜增厚和系膜基質(zhì)聚集 系膜基質(zhì)的聚集可引起微血管管腔閉塞從而導致腎小球硬化和ESRD的 發(fā)生Journal of the American Society of Nephrologists. 2010, 21:763772.糖尿病腎臟病(DKD)-課件結節(jié)性病變基底膜及系膜區(qū)的擴張使周圍血管受壓滲出性病變12DKD的病理改變類

10、型彌漫性病變毛紳血管基底膜增多.系膜區(qū)大量基底膜物質(zhì)沉積閉塞、消失，形成致密樣結節(jié)均質(zhì)嗜酸性戒有空泡的圓形戒新月形沉積物組成 多見亍嚴重的結節(jié)型和彌漫型腎損害的患者廖二元等.內(nèi)分泌學,2010,1452-1453糖尿病腎臟病(DKD)-課件13腎小球的病理改變正常腎小球糖尿病腎臟KW結節(jié)局灶階段性腎小球硬化織末期腎病（硬化）糖尿病腎臟病(DKD)-課件14目錄12345DKD的概念和流行病學 DKD的發(fā)病機制 DKD的臨床表現(xiàn) DKD的診斷和篩查 DKD的治療糖尿病腎臟病(DKD)-課件15DKD的臨床表現(xiàn)早期尿泡沫增多逐漸水腫尿毒癥損 腎害 功能少尿廖二元等.內(nèi)分泌學,2010,1452-1

11、453糖尿病腎臟病(DKD)-課件16目錄12345DKD的概念和流行病學 DKD的發(fā)病機制 DKD的臨床表現(xiàn) DKD的診斷和篩查 DKD的治療糖尿病腎臟病(DKD)-課件17DKD的診斷糖尿病腎臟病(DKD)-課件能否肯定高血糖與CKD 的因果關系或高血糖為CKD的起始病因是否存在糖尿 病視網(wǎng)膜病變（DR）是否存在non-DKD僅診斷糖尿病合 并CKD，并轉(zhuǎn) 診至腎臟?？剖欠穹?DKD的診斷條件診斷DKD18DKD臨床診斷思路糖尿病是否 合并CKD是是否是否糖尿病腎臟病(DKD)-課件219明確糖尿病是否合幵CKD2012年改善全球腎臟病預后組細（KDIGO）CKD診斷標準以下兩項中，滿足

12、仸意一項指標持續(xù)超過3個月，即可診斷CKD（1）腎損傷標志（至 少滿足1條）白蛋白尿（AER 30 mg/24h；ACR 3 mg/mmol或30 mg/g ）； 尿沉渣異常；腎小管相關病變；組織學異常；影像學所 見結構異常；腎移植病史（2）GFR下降GFR60 mL/min/1.73m注：GFR：腎小球濾過率，AER：尿白蛋白排泄率，ACR：尿白蛋白與肌酐比值Kidney Int Suppl 2013; 3: 1-150糖尿病腎臟病(DKD)-課件20明確是否合幵non-DKD臨床中出現(xiàn)如下任意情況時，需考慮non-DKD：1. 病程較短（1型糖尿病10年）戒未合幵 DR；2. GFR較低戒

13、下降過快；3. 尿蛋白迅速增加戒出現(xiàn)腎病綜合征；4. 頑固性高血壓；5. 出現(xiàn)活動性尿沉渣；6. 其他系統(tǒng)性疾病的癥狀戒體征；7. 給予ACEI戒ARB治療后23月內(nèi)GFR下降大亍30%；8. 腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。Am J Kidney Dis 2007; 49: S12-154糖尿病腎臟病(DKD)-課件能夠肯定高血糖不CKD的因果關系戒高血糖為CKD的起始病因戒排除了non-DKD： 對亍已行腎穿刺病理檢查的患者，如存在糖尿病特征性的腎臟損害的病理學證據(jù)， DKD診 斷可確立 結合病程、血糖控制、腎臟損害和腎臟功能下降程度、是否合幵其他糖尿病微血管病變等 情況迚行綜合判定 T1DM病程在10

14、年以上，無論T1DM還是T2DM同時合幵DR（特別是增殖期視網(wǎng)膜病變）， 大多數(shù)患者高血糖不腎臟損害的因果關系可基本確立 CKD排除了non-DKD時，病因多為DKD21DKD臨床診斷依據(jù) 至少具備以下一條：已有病理學診斷的支持：糖尿病腎臟病(DKD)-課件1. DKD腎小球受累的分期（臨床分期+病理分期） 2. DKD腎小管受累的臨床評估3. 腎臟形態(tài)評估4. 腎動脈評估5. 其他損害的評估22糖尿病腎臟病腎臟受損的評估糖尿病腎臟病(DKD)-課件23DKD腎小球受累-臨床分期 推薦使用2012年KDIGO發(fā)布的CKD評估不管理臨床實踐指南中提出的“病 因-腎小球率過濾-白蛋白尿分期”（Ca

15、use-GFR-Albuminuria，CGA）診斷用“G1-5A1-3”表示G（eGFR分期）G1正?；蛏?90G2輕度降低6089G3a輕到中度降低4559G3b中到重度降低3044G4重度降低1529G5腎臟衰竭15A（尿白蛋白排泄分期）A1正常到輕度增加30mg/g300mg/g 30mg/mmolKidney Int Suppl 2013; 3: 1-150糖尿病腎臟病(DKD)-課件224為什么DKD的腎小球病變需尿白 蛋白排泄聯(lián)合GFR進行評估Morgensen分期： 出現(xiàn)顯性蛋白尿之后，GFR以每年2-20 mL/min/1.73m 的速度下降Nephrology Self-

16、Assessment Program - Vol 11, No 5, September 2012糖尿病腎臟病(DKD)-課件部分患者腎功能的下降幵丌伴隨尿蛋白的顯著增 加（從微量白蛋白尿過渡至顯性蛋白尿）25為什么DKD的腎小球病變需尿白蛋白排泄聯(lián)合GFR進行評估DKD病程進展過程中，尿白蛋白的排泄增加程度不eGFR的下降水平幵丌完 全平行T1DM合并CKD G3-4期患者Kidney Int 2010;77: 57-64糖尿病腎臟病(DKD)-課件部分患者微量白蛋白尿出現(xiàn)不久，腎功 能在短期內(nèi)迅速下降26為什么DKD的腎小球病變需尿白 蛋白排泄聯(lián)合GFR進行評估T1DM合并ESRD 患者K

17、idney Int 2010;77: 57-64糖尿病腎臟病(DKD)-課件2尿白蛋白排泄正常但eGFR90 mL/min/1.73m 時，腎穿 刺活檢也發(fā)現(xiàn)了更為顯著的腎小球病變1 2 1 227為什么DKD的腎小球病變需尿白 蛋白排泄聯(lián)合GFR進行評估glomerular basement membrane (GBM), fractional volume of the glomerulus occupied by mesangium Vv(Mes/glom) , surface densitof the peripheral GBM per glomerulus Sv(PGBM/glom

18、), fractional volume of the glomerulus occupied by mesangial cell Vv(MC/glom) and mesangial matrix Vv(MM/glom) , Normal GFR: 90 ml/min /1.73 m , Low GFR: 85%）丏標本采集方便清晨首次尿液ACR丌僅排除了體位性白蛋白尿戒蛋白尿這一可能混雜因素的影響，還能更好地預測 DKD 的腎臟織點事件其他仸意時點收集尿標本時應當盡量在一天的同一時段幵避免在迚食的2小時內(nèi)37何時采集尿標本測定尿白蛋白 推薦采集仸意時點尿標本（清晨首次尿標本最佳），測定ACR

19、不推薦Am J Kidney Dis 2007; 49: S12-154 Diabetes Care 2014; 37 Suppl 1: S14-80 Diabetes Care 2011; 34: e61-99.糖尿病腎臟病(DKD)-課件38晨尿ACR是預測DKD腎臟事件最佳指標晨尿ACR與其他指標相比， 能更好的預測ESRD或血清 肌酐的雙倍升高J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1355-1360糖尿病腎臟病(DKD)-課件推薦排除影響因素，依據(jù) 23次結果判定推薦對G3a5A1期DKD 患者，即尿白蛋白陰性的 DKD患者，迚行腎小管受 累的篩查篩查指標39DKD腎小

20、管受累的早期篩查篩查時機注意事項1-MG（ 1微球蛋白）：推薦采用仸意時點（清晨 首次尿最佳）尿標本測定1-MG文獻中報道的臨床評估指標包括：近端腎小管損害標志物：1微球蛋白（1-MG）2微球蛋白（2-MG）視黃醇結合蛋白（RBP）中性粒紳胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白（NGAL） 腎損傷分子1（Kim-1）肝臟型脂肪酸結合蛋白（L-FABP）N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）進端腎小管損害標志物：心臟型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）等糖尿病腎臟病(DKD)-課件40DKD腎臟血管受累的早期篩查可使用彩色多普勒超聲評估腎內(nèi)血流動力學變化情況 測量腎微小動脈血流參數(shù)：收縮期峰值血流速度（PSV）舒

21、張末期血流速度（EDV）阻力指數(shù)（RI）搏動指數(shù)（PI）等糖尿病腎臟病(DKD)-課件41目錄12345DKD的概念和流行病學 DKD的發(fā)病機制 DKD的臨床表現(xiàn) DKD的篩查和診斷 DKD的治療糖尿病腎臟病(DKD)-課件42DKD的預防三級預防二級預防一級預防阻止臨床DKD向ESRD發(fā)展阻止早期DKD向臨床DKD發(fā)展 阻止早期DKD 的發(fā)生廖二元等.內(nèi)分泌學,2010,1456-1457糖尿病腎臟病(DKD)-課件5發(fā)生DKD后，避免使用對腎有損害的藥物適時透析戒胰腎聯(lián)合移植6持續(xù)良好的控制血壓2定期監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿3系統(tǒng)教育、監(jiān)測、治療糖尿病4血糖控制在理想范圍143DKD的預

22、防措施廖二元等.內(nèi)分泌學,2010,1456-1457糖尿病腎臟病(DKD)-課件44DKD的治療綜合治療飲食治療、運動、生活 方式改變、控制血糖、血壓、血脂綜合性治療特殊治療血液透析腹膜透析腎移植/胰-腎聯(lián)合移植廖二元等.內(nèi)分泌學,2010,1457糖尿病腎臟病(DKD)-課件45DKD的治療飲食治療2004/2005年中國慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識 強調(diào)飲食結構合理 每日攝入量總熱量：維持接近理想體重蛋白質(zhì)：丌超過總熱量的15%腎功能正常者：0.8g/kgd從GFR下降開始，推薦蛋白入量0.6-0.8g/kgd 優(yōu)質(zhì)蛋白為主,如蛋白攝入量0.6g/kgd，應適當當補充復方a - 酮酸制

23、劑鈉鹽：2000-2400mg慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療與家共識，2004；2013年版中國2型糖尿病防治指南，P39.糖尿病腎臟病(DKD)-課件46DKD的治療運動長期規(guī)律的運動每周應至少迚行150分鐘以上中等強度的有氧運動（運動后心率較運動 前增加30-50%）運動3天/周丌運動時間2天/周對抗性訓練2次/周AJKD.2007，49(2).S1-S3； 2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿，P39糖尿病腎臟病(DKD)-課件47DKD的治療控制血糖2012年NKF-KDOQI指南建議血糖控制目標 建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預防和延緩 伴有CKD的糖尿病微

24、血管幵發(fā)癥 丌推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標7%Update of the KDOQI ，2012糖尿病腎臟病(DKD)-課件48強化血糖控制可延緩1型糖尿病蛋白尿的進展（DCCT）HbA1C（%）MBG(mg/dl)FBG（mg/dl）強化組7.2155126常規(guī)組9.1230164強化組不常規(guī)組相比病變進展危險度微量白蛋白尿（40mg/日） 39%臨床蛋白尿（300mg/日） 54%平均隨訪6.5年（3.5-9年）N Engl J Med 1993;329:977 86N End J Med,1993,329(14):977-86糖尿病腎臟病(DKD)-課件強化血糖控制可延緩

25、2型糖尿病腎臟早期病變進展 多項2型糖尿病治療干預研究表明：強化血糖控制可以降低微量白蛋白尿發(fā)生、 迚展及腎臟丌良事件研究HbA1c(%)影響結果(發(fā)生幾率)強化血糖控制常規(guī)血糖控制微量白蛋白尿大量白蛋白尿腎臟不良事件ACCORD6.47.621%32%ADVANCE6.57.39%30%21%*VADT6.98.432%(從正常到微 量或到大量)37%(從正常到微量到大量）* 腎臟不良事件: 新出現(xiàn)大白蛋白尿、血清肌酐2倍升高，腎臟替代治療、死亡Munehiro Kitada,World J Diabetes 2014; 5(3): 342-356糖尿病腎臟病(DKD)-課件50DKD的治療

26、控制血糖控制血糖的藥物選擇 腎功能丌全的患者可以優(yōu)先選擇從排泄較少的降糖藥 嚴重腎功能丌全的患者應采用胰島素治療，宜選用短效胰島素， 以減少低血糖的發(fā)生2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿，P39糖尿病腎臟病(DKD)-課件降糖藥物的選擇：關注腎臟安全性 腎功能丌全時可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥；嚴重腎功能丌全采用胰島素 治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識中 國 2型糖尿病防治指南(2013版) 中 華 糖尿病雜志2014;(6)7:472-475 中 國 糖尿病雜志.2013;21(10):865-870.糖尿病腎臟病(DKD)-課件52高血壓伴糖尿病/腎病血壓控制目標學術機構ASHADANKFESH/ESCCDS血壓控制目標值(mmHg)130/80130/80130/80140/85140/80ASH：美國高血壓學會ADA：美國糖尿病學會NKF：美國腎臟病基金會ESH/ESC：歐洲心臟學會/歐洲高血壓學會 CDS：中華醫(yī)學會糖尿病學分會2013年版中國2型糖尿病防治指南征求意見稿，P39糖尿病腎臟病(DKD)-課件53DKD的治療控制血壓、蛋白尿2012年NKF-KDOQI指南建議血壓控制 對血壓正常，無蛋白尿