胰頭癌護(hù)理查房課件

1、護(hù)理查房 -胰頭癌 2015-11-16 丁婷婷Company Logo231胰頭癌相關(guān)知識胰頭癌的治療胰頭癌的護(hù)理Add Your Text重點(diǎn)內(nèi)容胰腺癌的相關(guān)知識胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅13%。胰腺癌包括胰頭癌；胰體尾部癌。其中7080%為胰頭癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明確，但慢性膽石癥 胰腺炎被認(rèn)為是胰腺癌的最主要危險(xiǎn)因素，高蛋白和高脂肪飲食會增加胰腺對致癌物質(zhì)的敏感性 ，此外，糖尿病慢性胰腺炎發(fā)生胰腺癌的危險(xiǎn)性要高 胰腺癌有哪些危險(xiǎn)因素(1)長期吸煙；(2)飲烈性酒；(3)有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性

2、膽囊炎、膽石癥等慢性疾病；(4)長期高脂肪、高動物性蛋白飲食；(5)長期接觸汽油類物質(zhì)。 相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛 黃疸和消瘦 1上腹疼痛 不適 早期（首發(fā)）癥狀 因胰管梗阻 致管腔內(nèi)壓力增高 出現(xiàn)上腹不適 隱痛 脹痛 2 黃疸 （最主要 ）進(jìn)行性加重 茶色尿 陶土便 皮膚瘙癢 3消瘦及乏力 因飲食減少、消化不良、睡眠不足及癌腫消耗消瘦 乏力；晚期會出現(xiàn)惡病質(zhì) 4消化道癥狀 食欲不振、腹脹、消化不良，晚期侵及十二指腸可能出現(xiàn)腸梗阻OR上消化道出血。 體征1.上腹部壓痛，是胰腺癌早期唯一體征。隨著病情進(jìn)展，影響內(nèi)臟被膜所致的牽拉反應(yīng)，會使疼痛日益加重。 2.膽囊腫大，黃疸并伴有可

3、觸及到的腫大的膽囊是胰頭癌的主要體征。 3.肝脾腫大，約70的患者因肝瘀血導(dǎo)致肝腫大。若癌栓阻塞脾靜脈時(shí)可捫及脾腫大。 4.腹部包塊，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易觸及癌腫本身，但在晚期胰腺癌深觸診時(shí)可捫及固定、堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)樣包塊 5.腹部血管雜音，胰腺癌壓迫腸系膜上動脈、腹 主動脈或脾動脈時(shí)，腹部可出現(xiàn)吹風(fēng)樣血管雜音。 6.腹水征，胰腺癌晚期因腹膜轉(zhuǎn)移、門靜脈血栓 形成或癌腫壓迫門靜脈，可有腹水征表現(xiàn)。 7.血栓性靜脈炎，胰腺癌患者可出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或小腿深部靜脈血栓形成。胰腺占位的治療根治性手術(shù)胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)、左半胰切除術(shù)、全胰切除姑息性手術(shù)膽腸吻合

4、術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)輔助治療化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥Company Logo主要內(nèi)容病例介紹1胰頭癌的相關(guān)知識2胰頭癌的治療3胰頭癌的護(hù)理4Company Logo病例介紹-一般資料床號：12床 姓名：張平性別：女 年齡：68歲職業(yè)：農(nóng)民 入院時(shí)間：2015-10-24 18:30診斷: 1.胰頭癌 2.阻塞性黃疸 病例介紹-病情簡介 主訴：上腹部隱痛不適1周加重48小時(shí) 現(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因下上腹部隱痛不適，為中上腹部陣發(fā)性脹痛，無發(fā)熱，無他處放射痛，進(jìn)食后腹痛加重，嘔吐多次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，嘔吐后腹痛緩解不明顯。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療癥狀略有好轉(zhuǎn)

5、。48小時(shí)前上腹痛加重，惡心，無嘔吐，在昆山市千燈醫(yī)院查血常規(guī)提示白細(xì)胞11.7x109/L，N 92.7%，血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶 2110U/L。病程中患者無嘔血黑便，無腹瀉，無肉眼血尿，無胸痛心悸，無胸悶，無呼吸困難，無咳嗽咳痰?，F(xiàn)至淮陰區(qū)老張集醫(yī)院就診，為進(jìn)一步診治，由老張集衛(wèi)生院擬“腹痛待查：急性胰腺炎？”轉(zhuǎn)入我院。目前患者精神一般，未進(jìn)食，大小便未解既往史：2月前在我院查胃鏡提示慢性淺表性胃炎。3年前因“腹白線疝”在老張集醫(yī)院行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好。否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)青霉素等藥物及食物過敏史，預(yù)防接

6、種史隨社會。個(gè)人史：生于原籍，無長期外地居留史，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，無其他地方病或傳染病流行地區(qū)接觸史，否認(rèn)吸煙史、飲酒史，無工業(yè)粉塵、毒物、放射物接觸史。月經(jīng)史：14 4-5/26-28 50，生育史：4-0-0-4。家族史：否認(rèn)胃腸道惡性腫瘤及其他惡性腫瘤家族史。 護(hù)理評估：五方面飲食：喜食清淡飲食，病人發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。睡眠：晝夜間斷睡眠，不能保證有效睡眠時(shí)間。大小便：正常。嗜好：無不良嗜好。自理保健：對保健關(guān)注較少，多為子女講解。 護(hù)理評估：六心理社會心理狀態(tài)：病人明顯焦慮，擔(dān)心病情及預(yù)后。性格及交往能力：性格外向，健談隨和，與病友關(guān)系良好精神狀態(tài)：病人住院期間精神狀態(tài)良好。對疾病的

7、了解程度：病人對相關(guān)疾病知識略有了解，對所患疾病及治療尚缺乏認(rèn)識。家庭關(guān)系：適齡婚配，育有四個(gè)子女，關(guān)系和睦。經(jīng)濟(jì)狀況：農(nóng)村合作醫(yī)療，經(jīng)濟(jì)條件尚可。體格檢查：體溫 38.3 脈搏 90次/分 呼吸 16次/分 血壓 110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，扶入病房，查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，頭皮無外傷及疤痕。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物。鼻腔通氣暢，鼻中隔無偏曲。咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗感，甲狀腺未觸及，氣管居中。雙側(cè)胸廓無畸形，乳腺正常發(fā)育。雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對等，雙

8、肺叩診呈清音，聽診兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部見?？魄闆r。外陰及生殖器正常。直腸指檢無異常。脊柱生理彎曲存在，無叩擊痛，活動度可。四肢關(guān)節(jié)活動自如，無畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征陰性。 專科檢查： 鞏膜黃染，腹部不膨隆，上腹正中見6cm手術(shù)疤痕，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腹軟，中上腹部壓痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)，余腹部無壓痛反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphys征陽性。全腹叩診呈鼓音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。直腸指檢未捫及腫塊、指套無染血或膿液實(shí)驗(yàn)室檢

9、查：血常規(guī)（2015-10-24，昆山市千燈醫(yī)院）：白細(xì)胞11.7x109/L，N 92.7%。生化（2015-10-24，昆山市千燈醫(yī)院）：血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶 2110U/L。 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):白細(xì)胞:6.25109/L、血紅蛋白:134g/L、中性粒細(xì)胞百分比:88.1%、嗜酸性粒細(xì)胞百分比:0.0%、超敏C-反應(yīng)蛋白:125.00mg/L;生化:血淀粉酶:140U、葡萄糖:7.07mmol/L、鈉:134.2mmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:423U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:143U/L、谷氨?；D(zhuǎn)肽酶:528U/L、堿性磷酸酶:218U/L、總膽紅素:146.30mol/L、直接膽紅素:

10、91.30mol/L。查肌鈣蛋白正常。Company Logo胸片、心電圖胸腹部CT增強(qiáng)CT1、胸片正常2、心電圖正常1、慢性支氣管炎并右肺中葉及左肺上葉感染 2、膽囊增大、肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，胰頭形態(tài)較飽滿，建議MRCP 3、脾臟包膜鈣化。1、膽囊明顯增大，肝內(nèi)外膽管、膽總管擴(kuò)張，低位膽道梗阻，建議MRCP檢查2、胰頭較飽滿，胰腺體尾局部缺損，請結(jié)合臨床3、脾臟略大，并邊緣鈣化。護(hù)理診斷（術(shù)前）P1.疼痛 與胰管梗阻有關(guān)P2體溫過高 與胰管梗阻導(dǎo)致急性炎癥有關(guān)P3有皮膚受損的危險(xiǎn) 與黃疸有關(guān)P4焦慮,知識缺乏 與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)P5營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量,與禁食、食欲下降 、嘔吐及癌腫

11、消耗有關(guān)P1、10-24 18:30 疼痛 與胰管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢有關(guān)I1 1 取舒適體位， 保持病室環(huán)境安靜，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸,減輕疼痛，并及時(shí)了解患者疼痛的情況 2 暫禁食,完善外科檢查 3 觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時(shí)告知醫(yī)生協(xié)助處理，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥。 4 控制感染 遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥 5 適當(dāng)心理護(hù)理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法（聊天，看電視，聽音樂等） O1 10-24 20:00 患者疼痛減輕P2.10-24 18:30 高熱 與胰管梗阻導(dǎo)致急性炎癥有關(guān)I21評估病人可能引起感染的因素，發(fā)熱的熱型，體溫升高的程度。2.予溫水擦浴，半小時(shí)后復(fù)測體溫，密切觀察體溫變化。3

12、.調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度并保持良好通風(fēng)，每日2次，每次30分鐘4.出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液更換衣服及床單元。5.遵醫(yī)囑補(bǔ)液、保證機(jī)體需要量。6.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用退熱藥并觀察用藥效果并及時(shí)記錄。7.遵醫(yī)囑合理運(yùn)用有效抗生素預(yù)防感染。O2 10-24 23:00患者體溫降至正常，感到舒適P3 10-24 19:30 有皮膚受損的危險(xiǎn) 與黃疸致皮膚瘙癢有關(guān)I3 1評估患者皮膚的顏色，溫度，完整性，感覺，柔軟性，厚度，潔度等 2指導(dǎo)患者著清潔干燥，柔軟，寬松舒適的棉質(zhì)衣物 3保持床單元清潔，干燥，平整。 4囑患者皮膚瘙癢時(shí)勿抓撓皮膚，以免皮膚損傷，可用手背輕撫或拍打止癢 5指導(dǎo)患者每日溫水擦拭身體，避免用堿性皂液清

13、潔皮膚。 6遵醫(yī)囑予以藥物退黃治療。O3 10-25 08:00 患者皮膚完整無損傷P4、10-25 10:00 焦慮,知識缺乏 與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)I4 1.向病人講解手術(shù)相關(guān)知識，麻醉效果，手術(shù)的安全性及手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。2.向病人講解術(shù)前注意事項(xiàng)，保持情緒穩(wěn)定，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)； 3.向病人講解術(shù)前備皮，術(shù)前飲食，觀察患者排便情況。置胃管、留置導(dǎo)尿的目的。 4.術(shù)晨測生命體征。 5. 指導(dǎo)患者摘除金屬物品（如:手表、戒指等）檢查手腕識別帶佩戴及信息情況以便確認(rèn)身份。 6.術(shù)前備皮，沐浴、更換病員服。 7.指導(dǎo)其肺功能鍛煉，練習(xí)床上大小便 8.指導(dǎo)患者術(shù)前晚進(jìn)清淡易消化飲食，如米粥，饅頭等，

14、20：00后禁食，22：00后禁飲。 9.術(shù)前晚保證充足的睡眠,必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑并觀察效果。10.指導(dǎo)病人精神放松如聽廣播、與家人談心等，以免過度緊張引起血壓增高O4 10-27 16:00 患者焦慮緩解，基本了解疾病相關(guān)知識，能積極配合做好術(shù)前準(zhǔn)備P5 10-24 18:30 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量,與暫禁食 癌腫消耗增加有關(guān) I4 1）指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，高維生素，高熱量，低脂 肪，易消化食物，禁油膩，粗糙，辛辣食物。 2）調(diào)節(jié)飲食種類以增加食欲，改善營養(yǎng)。 3）必要時(shí)遵醫(yī)囑予以腸內(nèi)和（或）腸外營養(yǎng)途徑改善病人營養(yǎng)狀況。 4）改善肝功能，遵醫(yī)囑予以保肝藥、復(fù)合維生素B等，有黃疸時(shí)，靜脈

15、輸注維生素K1，改善凝血功能。O4 10-26 08:00 患者營養(yǎng)狀況良好血常規(guī)（10月27日） 血紅蛋白：13.50g/dL（11.0015.00g/dL ） 紅細(xì)胞壓積 ：41.0% （37.043.0% ） 白細(xì)胞：5.49109/L （4.0010.00109/L ） 紅細(xì)胞：3.901012/L （3.505.001012/L ） 血紅蛋白：119g/L （110150g/L ） 血小板：144109/L （100300109/L 中性粒細(xì)胞：4.49109/L （2.007.00109/L ）生化 葡萄糖：10.30mmol/L （3.606.10mmol/L ） 總蛋白:54g

16、/L (60.083.0g/L ) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 :189U/L(040U/L ) 谷草轉(zhuǎn)氨酶:86U/L (040U/L ) 總膽紅素：120.30mol/L （3.4220.5mol/L ） 直接膽紅素：79.20mol/L （0.006.84mol/L ）術(shù)前準(zhǔn)備1 手術(shù)前一天指導(dǎo)患者禁飲禁食，注意休息保暖。2 術(shù)前備皮，備血。3 遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，留置胃管。 4 術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑肌肉注射阿托品0.5mg術(shù)后護(hù)理診斷P6：疼痛P7：有體液不足的危險(xiǎn)P8:有引流管引流效能降低的 可能P9:有非計(jì)劃性拔管的可能P10:潛在并發(fā)癥：出血P11：活動無耐力P12:清理呼吸道無效P13:營養(yǎng)失調(diào)P14

17、:自理能力下降P15: 有感染的危險(xiǎn)P16:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P17:知識缺乏P18:引流管效能的降低P19:睡眠形態(tài)的改變P20:潛在并發(fā)癥P21:有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn) P22:便秘10-28 12:35 P6 疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷及留置引流管有關(guān)I6:1:了解病人疼痛的具體部位，性質(zhì)，強(qiáng)度，持續(xù)的時(shí)間以及耐受的程度。給予臉譜疼痛評分為5分，中度疼痛，影響睡眠。2：保持環(huán)境的安靜，協(xié)助患者取舒適的體位減輕腹部的張力。3：活動翻身時(shí)妥善固定引流管，防止?fàn)坷?，根?jù)喜好采取轉(zhuǎn)移注意力的方法，如：聊天，看電視等。4：指導(dǎo)其深呼吸咳嗽時(shí)用手護(hù)住腹部的切口處，以減輕切口的疼痛。5：必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛

18、的藥物，并注意觀察用藥反應(yīng)6:做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛10-28 18：00 O6:患者疼痛有所緩解10-28 12:35 P7有體液不足的危險(xiǎn) 與術(shù)中丟失體液及術(shù)后禁食，留置胃管有關(guān)I7：1、評估患者的體液情況，包括皮膚的彈性及粘膜情況，出汗、口干等情況2、遵醫(yī)囑及時(shí)測量生命體征并做好記錄、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)并處理3、及時(shí)記錄胃腸減壓、腹腔引流、及尿量及性質(zhì)，顏色保持引流通暢，避免堵塞4、觀察傷口敷料的情況，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生5、保持靜脈通暢，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液O7：10-29 08:00患者生命體征平穩(wěn)，尿量在正常范圍內(nèi)10-28 12:35 P8:有引流管引

19、流效能降低的可能，與放置引流管有關(guān)I8 1.妥善固定胃管，置管長度為55cm保持引流通暢，防止滑脫、扭曲、折疊、受壓，觀察3M鼻貼固定情況，如有異常及時(shí)更換。2.妥善固定腹引管，保持其通暢，避免扭曲，折疊。每小時(shí)擠壓一次，觀察腹引管每日引流液的顏色、性狀、量，每日更換引流袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。3.妥善固定尿管，防止滑脫、扭曲、折疊、受壓，保持引流通暢。平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位，站立或行走時(shí)不可高于腹部手術(shù)切口，以防引流液的逆流引起感染。10-30 08:00 O8 引流液顏色,性狀及量均在正常范圍內(nèi)10-28 12:35 P9有非計(jì)劃性拔管的可能 與患者及家屬的重視度及舒適度有關(guān)

20、I9 1.向其患者及家屬交代各引流管的目的及重要性及預(yù)防措施2.充分評估（評估患者合作及意識狀態(tài)程度，合理運(yùn)用約束措施） 3.合理有效固定引流管于腹部。4.加強(qiáng)管道護(hù)理，提高置管患者舒適度5.指導(dǎo)患者及家屬妥善固定引流管，不可固定于床單，以防翻身，活動時(shí)牽拉造成管道的脫出，保持引流管的通暢，避免扭曲，受壓，折疊。O9 11-06 09:00 遵醫(yī)囑停胃腸減壓管，保留導(dǎo)尿管，膽腸吻合口引流管，胰腸吻合口引流管各一根在位通暢10-28 12:35 P10 潛在并發(fā)癥 出血I10:1.嚴(yán)密觀察生命體癥的變化，每30min監(jiān)測一次，注意有無劇烈腹痛，腹脹等異常情況。2.嚴(yán)密觀察腹腔引流量，大量血性液體

21、超過100ml每小時(shí)，持續(xù)3h以上伴有心率增快，血壓波動時(shí)，提示腹腔出血.3.腹腔引流管內(nèi)引流出血性液體或鮮血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，防止發(fā)生低血容量性休克4.改善和糾正凝血功能O10：10-29 08:00 腹腔引流管及胃腸減壓管未見明顯血性液體的增加。10-28 12:35 P11:活動無耐力 與手術(shù)創(chuàng)傷疼痛有關(guān)I11：1.與病人及家屬共同商討制定活動計(jì)劃，按循序漸進(jìn)的原則. a:術(shù)后6小時(shí)，五指同時(shí)屈伸、握拳運(yùn)動，給予患者半臥位，活動下肢. b.指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動，先腳尖向上繃直，停頓五秒，向左彎曲停頓五秒，收回，向右停頓五秒，收回，之后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)360度.2.鼓勵(lì)病人床上運(yùn)動，把物品放在病

22、人伸手可及之處.3.指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢.4.指導(dǎo)患者床上翻身時(shí)，妥善固定引流管，防止?fàn)坷?，滑脫，保持引流通暢?.遵醫(yī)囑予能量、氨基酸、靜脈補(bǔ)充營養(yǎng).6.如病情允許，鼓勵(lì)病人早期下床活動。10-30 08:00 O11:患者活動能力逐漸增強(qiáng)。 10 -28 12:35 P12 清理呼吸道低效 與活動無耐力 留置胃管有關(guān) I121 評估病人咳嗽情況，咳痰的難易程度，痰液的顏色、量、性質(zhì)和氣味等。2 向病人說明咳嗽咳痰的意義，鼓勵(lì)病人主動進(jìn)行有效的咳嗽咳痰。 3 指導(dǎo)并協(xié)助病人咳嗽咳痰時(shí)用手按壓傷口處。4 每2小時(shí)協(xié)助病人翻身拍背，咳痰，必要時(shí)進(jìn)行吸痰。5 遵醫(yī)囑霧化吸入，指導(dǎo)患

23、者用嘴深長吸氣后屏氣1-2s，用鼻呼氣，每次十五分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)增加霧化的次數(shù)。6 嚴(yán)密觀察病人呼吸音變化及有無痰鳴音、呼吸困難，紫紺等表現(xiàn)。O12 10-29 14:00 患者能夠及時(shí)自主排除口腔分泌物P13 10-28 12:35 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與手術(shù)丟失、分解代謝、長期禁食有關(guān)I13：1、觀察病人營養(yǎng)狀況，如皮膚彈性，上臂肌皮褶厚度、體重等。2、禁食期間加強(qiáng)腸外營養(yǎng)，補(bǔ)足葡萄糖、維生素、微量元素等營養(yǎng)成分；待病情好轉(zhuǎn)時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食，以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。3、嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)必要的檢查，以了解患者的病情變化；記錄出入量，補(bǔ)液時(shí)遵循

24、量入為出的原則；根據(jù)檢查結(jié)果及醫(yī)囑調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類11-05 08:00 O13 患者營養(yǎng)失調(diào)得到改善并維持機(jī)體需要量P14 10-28 12:35 自理能力下降 與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后體質(zhì)虛弱有關(guān)I141、定時(shí)巡視病房，了解患者的需要，做好晨晚間護(hù)理2、保持床單元的整潔干凈，及時(shí)更換床單被套及病員服，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。3、患者在住院期間幫助并鼓勵(lì)患者在床上主動活動。4、性狀患者功能鍛煉，進(jìn)行上下床活動。4、將物品沒放在病人容易取得地方。5、遵醫(yī)囑補(bǔ)充營養(yǎng)。O14 11-05 08:00 患者住院期間基本的生活需要得到滿足P15 10-28 12:35 有感染的危險(xiǎn) 與未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操

25、作，放置胃管、腹腔引流管及尿管有關(guān)I151、講解留置胃管、尿管的目的和注意事項(xiàng)，以取得理解并能配合治療。2、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牽拉致引流管滑脫，觀察各種引流液的量、色、性狀。3、保持口腔清潔，每日會護(hù)、口護(hù)兩次4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，及時(shí)更換各引流袋，防止逆行感染。5、監(jiān)測生命體征，尤其是體溫的變化，發(fā)生異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理6、遵醫(yī)囑使用各種抗生素 11-06 08:00 O15患者置管期間不發(fā)生腹腔、口腔、及尿路感染P16 10-28 12:35 有皮膚受損的可能 與臥床及營養(yǎng)失衡有關(guān)I161.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好全身皮膚護(hù)理，提供清潔舒適的環(huán)境，病室定時(shí)通風(fēng)消毒。2.穿寬松

26、質(zhì)軟的衣服，避免摩擦搔抓、擠壓患處，剪短指甲，必要時(shí)使用手套。3.臥床期間每日用溫水擦浴，避免使用堿性肥皂。4.護(hù)士每班勤為患者翻身拍背，并指導(dǎo)適當(dāng)床上活動以促進(jìn)血液循環(huán)5.每班觀察耳廓、枕后、軀干等骨隆突處皮膚溫度、顏色。6.保持床單清潔干燥，平整柔軟，患者衣物，被褥被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換小時(shí)翻身一次，避免拖、拉、拽等動作，防止摩擦擠壓，加劇疼痛或引起繼發(fā)感染。7.靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。O16 10-31 08:00 患者皮膚完整P17 10-28 12:35 知識缺乏 與缺乏相關(guān)康復(fù)知識有關(guān)I17：1.評估病人對知識的了解程度及學(xué)習(xí)能力，做出適合病人的教育計(jì)劃。2.向患者及家屬講解疾病

27、的發(fā)生因素，講解術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)及預(yù)防措施3.給予患者心理支持，保持其樂觀開朗的情緒。4.加強(qiáng)飲食宣教：宜進(jìn)食低脂、高蛋白、高熱量、富含維生素，易消化飲食，如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等，以保證機(jī)體對能量及營養(yǎng)的需要。指導(dǎo)其改變不良飲食習(xí)慣，少吃辛辣刺激，油膩，油炸食物，少食多餐。5.指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動，逐步增加活動量，避免勞累。6.給予患者講解腹引管的重要性及如何保持引流管的通暢。7.指導(dǎo)患者注意保暖，防止受涼。O17 11-05 08:00 患者能復(fù)述疾病的相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)。P18 10-28 12:35 引流管效能降低：與引流管易堵塞扭曲有關(guān) I18.1妥善固定引流管，標(biāo)識清楚，每班

28、交接。2.保持引流通暢，避免扭曲、折疊、牽拉和受壓，每2小時(shí)擠壓管道防止堵塞；引流袋位置不可高出引流口平面，預(yù)防逆行感染；避免活動翻身時(shí)引流管脫出。3.保持引流的通暢，密閉和完整，活動或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止引流液逆流。4.定時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并記錄。5.首次測量并記錄管道刻度或外露長度，出口1cm處有標(biāo)識，每班交接。6.注意保持引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時(shí)換藥。O18 11-19 08:00 患者住院期間引流管引流通暢 10-28 22:00 P19睡眠形態(tài)的紊亂 與疼痛有關(guān) I19 1.傾聽病人主訴，評估病人可能引起的睡眠紊亂的原因；2.為病人創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，溫濕

29、度適宜，促進(jìn)舒適，減少夜間不必要的治療程序、護(hù)理操作，應(yīng)集中進(jìn)行，按時(shí)熄燈；3.給予患者心理護(hù)理，向病人介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及愈后以及治療護(hù)理等，減輕其焦慮心理，減少或消除引起心情煩亂的因素，保持情緒穩(wěn)定；4：評估患者疼痛的程度，性質(zhì)，給予疼痛臉譜評分5分。5.指導(dǎo)患者取舒適體位，妥善并保護(hù)好引流瓶，避免由于引流管移動牽拉所引起的疼痛，指導(dǎo)病人有效咳嗽深呼吸，協(xié)助按壓傷口處，緩解疼痛；6.提供舒適的床單元，保持床單元清潔、平整無渣屑；7.盡量采用非藥物措施減輕疼痛，分散病人注意力，和家人聊天等。必要時(shí)給予患者藥物止痛，并觀察其用藥效果。8.及時(shí)評估睡眠形態(tài)紊亂程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑

30、、鎮(zhèn)痛藥并觀察效果。10-28 23:00 O19:患者能安靜入睡。P20 10-30 08:00 潛在并發(fā)癥：切口感染、胰瘺、膽瘺、出血I201、觀察切口敷料情況，保持干燥，如有潮濕及時(shí)協(xié)助醫(yī)生更換。2、保持引流管通暢，避免引流管扭曲、折疊、受壓，并觀察引流出的顏色，性質(zhì)和量，觀察腹腔是否有活動性出血，如果腹部疼痛或持續(xù)脹痛，出現(xiàn)壓痛、反跳痛等腹膜刺激征則懷疑出現(xiàn)吻合口瘺，及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理。3、觀察病人的體溫變化、腹部體征、消化道癥狀及復(fù)查血常規(guī)。4、遵醫(yī)囑及時(shí)、正確使用抗生素、止血藥。11-05 08:00 O20 患者未發(fā)生切口感染、胰瘺、膽瘺、出血術(shù)后護(hù)理P21 11-01 08

31、:00 有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn)：與臥床、深靜脈 置管有關(guān)I211.雙下肢抬高20度，注意觀察下肢血運(yùn)、皮膚顏色及局部皮溫情況，足背動脈搏動情況，并記錄。 2.每日指導(dǎo)患者勤床上活動，促進(jìn)血液循環(huán)。 3.做好深靜脈置管的護(hù)理，輸液前后用生理鹽水沖靜脈置管，防止阻塞，輸液前后用10u/ml肝素水沖管和封管，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。 4.輸液前應(yīng)回抽深靜脈置管，避免有微血栓。 5.床上適當(dāng)活動，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，每日2-3次，促進(jìn)血液循環(huán)，每日做上肢被動運(yùn)動及右下肢足背運(yùn)動。 6.觀察生命體征尤其是呼吸頻率、節(jié)律，防止肺栓塞。 7.遵醫(yī)囑應(yīng)用活血化瘀的藥物。 O21 11-05 08:00 病人住院期間沒發(fā)

32、生栓塞。血常規(guī)（11月1日）白細(xì)胞：6.38109/L （4.0010.00109/L ）紅細(xì)胞：3.311012/L （3.505.001012/L ）血紅蛋白：95g/L （110150g/L ）血小板：157109/L （100300109/L ）生化（ 11月1日）葡萄糖：9.10mmol/L （3.606.10mmol/L ）谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ：38U/L （040U/L ）谷草轉(zhuǎn)氨酶 ：15U/L （ 040U/L ）總膽紅素：32.70mol/L （3.4220.5mol/L ）直接膽紅素：18.50mol/L （0.006.84mol/L ）白蛋白：33.0g/L （35.055.0

33、g/L ）總蛋白：51g/L （60.083.0g/L ）護(hù)理等級的變化 2015-11-01 09:00患者現(xiàn)神志清，精神一般，切口敷料外觀清潔、干燥，遵醫(yī)囑停一級護(hù)理，停心電監(jiān)護(hù)，停測生命體征q1/2h，停吸氧改為二級護(hù)理，測血壓q4h，胃腸減壓管一根在位暢，引流出墨綠色液體，膽腸吻合口引流管一根在位暢，引流出少量淡黃色液體，胰腸吻合口引流管一根在位暢，引流出少量淡黃色液體，保留導(dǎo)尿管一根在位暢，引流出淡黃色尿液。協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)血液循環(huán)。P22 11-04 08:00 便秘 與術(shù)后禁食、活動量減少有關(guān)I22:1.評估病人可能引起便秘的原因，并告知其預(yù)防措施；2.鼓勵(lì)病人術(shù)后早期進(jìn)行

34、床上活動，協(xié)助患者盡早下床活動，以促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)；3.胃管拔除由口進(jìn)食后，鼓勵(lì)病人多飲水、飲食中逐漸增加含粗纖維的食物，如芹菜、韭菜和水果；4.養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，為病人提供安靜隱蔽的排便環(huán)境，采取合適的排便體位，避開治療、護(hù)理、就餐時(shí)間。5.排便困難時(shí)可遵醫(yī)囑使用開塞露等腸道潤滑劑，必要時(shí)灌腸。O22 11-05 14:00 患者灌腸后解大便一次血常規(guī)11月8日白細(xì)胞：4.88109/L （4.0010.00109/L ）紅細(xì)胞：3.731012/L （3.505.001012/L ）血紅蛋白：112g/L （110150g/L ）血小板：203109/L （100300109/L ）中性

35、粒細(xì)胞：4.01109/L （2.007.00109/L ）生化葡萄糖：7.90mmol/L （3.606.10mmol/L ）總蛋白：60g/L （60.083.0g/L ）谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ：38U/L （040U/L ）谷草轉(zhuǎn)氨酶 ：36U/L （040U/L ）白蛋白：38.8g/L（35.055.0g/L ） 總膽紅素：26.10mol/L （3.4220.5mol/L ）直接膽紅素：11.00mol/L （0.006.84mol/L ）營養(yǎng)支持術(shù)后早期禁食，禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡，必要時(shí)輸注人血清蛋白。11月6日拔除胃管后予以清淡、易消化流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，忌辛辣、生

36、冷、煙酒、刺激性食物，逐漸過渡至正常飲食。術(shù)后因胰外分泌功能減退，易發(fā)生消化不良、腹瀉等，應(yīng)根據(jù)胰腺功能予以消化酶制劑或止瀉藥。 胰瘺胰瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后的57天。臨床表現(xiàn)為，病人在術(shù)后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘺可致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，危害性大，是術(shù)后死亡的主要原因。因此術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察腹腔引流液的性質(zhì)、量、色的變化，一旦引流液內(nèi)排除白色液體，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶測定，確診后持續(xù)負(fù)壓吸引，充分引流，使外溢的胰液不積留

37、于腹腔，減少胰液的分泌，防止胰液積存或者腐蝕皮膚，每日用抗生素鹽水沖洗，漏口周圍用鋅氧油膏保護(hù)皮膚，應(yīng)用善寧或者5-Fu等抑制胰液分泌。 膽瘺膽瘺一般是發(fā)生在術(shù)后35天，發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致，吻合口不嚴(yán)密或膽管游離過長缺血，壞死所致。通常情況下，只要引流充分都可以逐漸愈合。膽瘺表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺出膽汁樣液。一旦膽瘺發(fā)生應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流管通暢，避免發(fā)生吻合口附近膽汁的淤積，并保持吻合口附近皮膚的無菌，防止逆行感染；注意觀察引出量。如果膽汁大量丟失，影響消化吸收，特別注意維持水電解質(zhì)平衡，能量的補(bǔ)充 出血術(shù)后早期出血多發(fā)生在術(shù)后36h內(nèi)，多由于凝血機(jī)制障礙、

38、創(chuàng)面滲血、血管結(jié)扎不牢滑脫造成。術(shù)后晚期出血多發(fā)生于212天，多為應(yīng)激性潰瘍。臨床表現(xiàn)：引流管內(nèi)流出血性液體、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。術(shù)后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引流管內(nèi)每小時(shí)引出50ml以上的血性液或脈壓差縮小，血壓下降等情況，應(yīng)考慮有活動性出血的可能，應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。迅速建立好靜脈通道，按醫(yī)囑予止血、輸液、輸血等處理。做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)行手術(shù)治療。加速康復(fù)的問題：（1）術(shù)前腸道的準(zhǔn)備：不行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，以免因術(shù)前腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致脫水、術(shù)中術(shù)后低血壓、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、腸道水腫、腸道菌群移位，腹腔感染、消化道造瘺等并發(fā)癥的發(fā)生

39、，以及術(shù)后腸道功能恢復(fù)的影響。（2）術(shù)前禁食：長期的禁食禁水，會導(dǎo)致患者口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量下降等，會增加術(shù)中術(shù)后輸液量，更會引起術(shù)后胰島素抵抗，加之膽道患者反復(fù)發(fā)作，肝功能下降本身的糖原儲備不足，術(shù)前過早禁食更容易發(fā)生低血糖。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會主張術(shù)前進(jìn)食清流質(zhì)直至麻醉前兩小時(shí)，任何年齡的患者術(shù)前2小時(shí)可以進(jìn)食不含乙醇、含少量糖的透明液體，麻醉前6小時(shí)不能進(jìn)食固體食物。（3）術(shù)前放置胃管：有研究表明，手術(shù)后數(shù)小時(shí)，小腸的蠕動和吸收功能便恢復(fù)正常;胃管會降低食管下端的括約肌咋很難過里，使消化液反流，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥發(fā)生。此外安置胃管后患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐，喉部不適合疼痛。主張良性疾

40、病膽道患者術(shù)前不放置胃管，如術(shù)中安置胃管則在術(shù)后立即或24小時(shí)內(nèi)拔掉。（4）引流管的應(yīng)用：盡量減少引流管的置入，因放置引流管后會引流出大量的含蛋白質(zhì)的腹水。（5）術(shù)中補(bǔ)液和給氧：過多的補(bǔ)液可以增加組織水腫，延緩胃腸道功能的恢復(fù)，因此在維持患者生命體征的情況下，限制術(shù)后液體的輸入。術(shù)后長期給氧可以減少肝功能損害。新進(jìn)展Thank You護(hù)理查房目 錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評價(jià)護(hù)理程序最基本最

41、主要的方法?！耙圆∪藶橹行?，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房 指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房 護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興 趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識分析問題、解決問題 的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對護(hù)理管理者來說，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。1、對具體病例按

42、護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。 護(hù)理查房的內(nèi)容護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房 主題性護(hù)理行政查房 案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房 對比性護(hù)理查房 評價(jià)性護(hù)理查房 個(gè)案護(hù)理查房 以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房 查房的分類組織形式分類 性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類 按性質(zhì)和作用分類 護(hù)理教學(xué)查房 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 護(hù)理行政查房 護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)

43、理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)士長每天評價(jià)性查房護(hù)士長總值班查房護(hù)士長每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房 護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護(hù)理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、

44、新技術(shù)等。制定查房計(jì)劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時(shí)限 物品準(zhǔn)備 查房人員站位 查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長對所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至?/p>

45、床尾。查房人員組成 有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。 查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長、高級職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。 查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。 查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問題。（主查人為護(hù)士

46、長、護(hù)士組長或高級中級職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括 病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問題病人對責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容 評價(jià)和指導(dǎo) 主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價(jià)：護(hù)理問題是否確切，護(hù)理計(jì)劃

47、是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評價(jià)和指導(dǎo) 指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問題。同時(shí)針對該疾病介紹國內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動態(tài)。查房總結(jié)簡要評價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。英語護(hù)理教學(xué)查房 護(hù)理教學(xué)查房 中文護(hù)理教學(xué)查房 護(hù)理教學(xué)查房 中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas

48、e based study，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problem based learning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽琍BL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。 中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。 中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將

49、準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。 帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評發(fā)言。 舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房 目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對病人進(jìn)行簡要評估后與其它護(hù)生共 同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理要點(diǎn)，同 時(shí)提問有關(guān)問題；4、護(hù)士長或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。按護(hù)理查房的內(nèi)容分類 個(gè)案查房 重危急救查房 整體護(hù)理查房 護(hù)理管理查房 護(hù)理科研查房 健康教育查房 護(hù)理技術(shù)查房 典型病例查房 健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療

50、結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對疾病治療和護(hù)理常識的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。 護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房 由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技

51、術(shù)查房 查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。 護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過程中要進(jìn)行必要的提問，以培養(yǎng)護(hù)士善于動腦、勤于思考的良好習(xí)慣。 舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法 和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱 沖洗的注意事項(xiàng)及問題；

52、4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)?？苾?nèi)查房 全院查房 全市查房 醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房 按組織形式分類 科內(nèi)查房 目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護(hù)理查房制度。一級查房 指責(zé)任護(hù)士查房，對所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評估病人的主要護(hù)理問題。二級查房 專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護(hù)士對病人查房1次.三級查房 護(hù)士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護(hù)理診斷或問題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護(hù)理工作的滿意度。查房注意事項(xiàng) 重視人的特性即整體性 自身理論知識的儲備 科學(xué)創(chuàng)新思維 語言交流能力

53、 了解各層次人員的需求程度 護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識，學(xué)會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！Thank You !謝謝！三級護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理 查房示例 三級護(hù)理查房 護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價(jià)性查房三級護(hù)理查房-臨床 業(yè)務(wù) 查房. 是以臨床罕見病例、 特殊危重病例、 復(fù)雜大手術(shù)、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、 特殊檢查、護(hù)理工作中 經(jīng)常遇到的問題及 工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等 為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房 三級護(hù)

54、理查房-教學(xué) 查房. 是由帶教老師按教學(xué)大綱 要求,組織護(hù)生選擇一種 典型病例或問題為重點(diǎn)而 進(jìn)行的護(hù)理查房 三級護(hù)理查房-常規(guī) 評價(jià)性 查房. 是通過檢查護(hù)理程序的 實(shí)施情況,如護(hù)理措施的 落實(shí)、護(hù)理效果等, 從而改進(jìn)護(hù)理方法, 提高護(hù)理質(zhì)量為主要 內(nèi)容的護(hù)理查房 三級護(hù)理查房 護(hù)理查房類型按護(hù)理能級分類 三級查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長/高年資護(hù)士護(hù)士長 三級護(hù)理查房目的幫助下級護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù) 查房 對象. 1、新收危重患者 2、住院期間發(fā)生病情變化或 口頭書面通知病重 病危的患者 3、高危壓瘡患者 院外帶入期以上壓瘡或 院內(nèi)發(fā)生壓瘡的

55、患者 4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者 查房 對象. 5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者 6、潛在安全意外事件（如跌倒、 墜床、走失、自殺等）高危 患者 7、治療效果不理想，存在糾紛 隱患的患者 8、特殊患者 三級查房的組織頻次地點(diǎn)一般選擇在患者床旁進(jìn)行涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療 問題時(shí)不在患者床邊討論， 可以選在示教室進(jìn)行討論。分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班護(hù)理組長/高級責(zé)任護(hù)士:2次/周護(hù)士長:至少1次/周三級查房的組織 查房前 準(zhǔn)備. 物品準(zhǔn)備： 病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、 聽診器及?？铺厥鈾z查用品 電筒、皮尺、文書等 病人準(zhǔn)備： 參照“查房對象” 護(hù)士準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 查房 程序.聽：初級責(zé)任護(hù)士向護(hù)士

56、長、 高級責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決 的護(hù)理問題時(shí)間為約5min三級查房的組織 查房 程序. 查：*高級責(zé)任護(hù)士對初級責(zé)任護(hù)士 匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對患者進(jìn)行專科護(hù)理查體*詢問、核實(shí)初級責(zé)任護(hù)士的 護(hù)理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí) 情況*點(diǎn)評護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織 查房 程序. 講：*高級責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級 責(zé)任護(hù)士提問*對護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、 及時(shí)性、有效性進(jìn)行評價(jià)*對病情觀察、護(hù)理措施、 疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織 查房 程序. 總結(jié)：*護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病

57、例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評價(jià)初級責(zé)任護(hù)士高級責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路 *糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施 *結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展 與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織 查房 程序. 記錄：*記錄人：查房者護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）/高級責(zé)任護(hù)士 *內(nèi)容：查房時(shí)對該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任 護(hù)士查房”，并簽名三級查房的組織 腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括

58、短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）基本資料患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天?，F(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予級護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。既往史患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。功能性健康型態(tài)健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)代謝型態(tài)：