膽囊癌診治課件

1、膽囊癌的診治進(jìn)展膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。占所有癌總數(shù)的1%左右。發(fā)病有明顯的地區(qū)、年齡、性別差異。在印度膽囊癌的發(fā)病率占2.9%，美國占4%。女性較男性多24倍。多見于5070歲, 50歲以上者占90%。膽囊癌的診治進(jìn)展膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。占所有癌總數(shù)的1高危人群文獻(xiàn)報(bào)道膽囊癌誤診率高達(dá) 79.5 % 。臨床上如有下列因素應(yīng)高度懷疑: 1 50歲以上的女性膽囊結(jié)石患者 ; 2 膽結(jié)石病程 5年或直徑 2cm; 3 B超提示膽囊壁有局限性增厚或萎縮; 4 膽囊頸部嵌頓結(jié)石 ; 7 瓷器樣膽囊 ; 8 合并有膽囊息肉樣病變或異常胰膽管連接 ;9 繼往曾行膽囊造瘺術(shù) 。疑似膽囊癌的患者術(shù)

2、中應(yīng)常規(guī)行快速冷凍病理檢查以協(xié)助診斷。高危人群文獻(xiàn)報(bào)道膽囊癌誤診率高達(dá) 79.5 % 。膽囊癌的診治 該病早期癥狀和體征無特異性，診斷困難， 惡性程度高， 易轉(zhuǎn)移、 復(fù)發(fā)， 療效及預(yù)后差。膽囊癌的診治 該病早期癥狀和體征無特異性，診一 膽囊癌癥狀右上腹疼痛 （84%）消化道癥狀 絕大多數(shù)(90%) 黃疸 （36.5%）發(fā)熱 （25.9%）右上腹腫塊 (54.5%)一 膽囊癌癥狀右上腹疼痛 （84%）二 膽囊癌體征黃疸 多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期右上腹包塊 轉(zhuǎn)移引起的體征 部分病例鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移二 膽囊癌體征黃疸 多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已三 實(shí)驗(yàn)室檢查 CA19 -

3、9 和 CEA 在膽囊癌病例中有一定的陽性率，升高程度與病期相關(guān) 。近來有人發(fā)現(xiàn)膽囊癌患者膽汁中CEA和CA19-9的含量明顯高于血清，推測膽汁中此標(biāo)志物含量的測定將更有意義三 實(shí)驗(yàn)室檢查 CA19 - 9 和 CEA 在膽囊癌病例四 器械檢查超聲檢查 早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌的首選方法 EUS(內(nèi)鏡超聲)準(zhǔn)確率達(dá)75%82.1% ，提高膽囊癌檢出率，判定膽囊壁浸潤程度。四 器械檢查超聲檢查 早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌的首選方法四 器械檢查 CT敏感性為50%。清晰顯示膽囊原發(fā)病變和肝臟侵犯深度，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但早期膽囊癌的診斷不如超聲 MuratoreA . Eur J Surg Oncol ,2000 ,26

4、 (5)四 器械檢查 CT敏感性為50%。圖 1 膽囊癌CT 膽囊腔內(nèi)隆起息肉樣腫塊， 基底寬。圖 1 膽囊癌CT 膽囊腔內(nèi)隆起息肉樣腫塊， 圖 2 膽囊癌CT 膽囊壁彌漫性不規(guī)則增厚， 囊腔狹小， 輪廓模糊， 部分膽管擴(kuò)張。 圖 2 膽囊癌CT 膽囊壁彌漫性不規(guī)則增厚圖3 膽囊癌CT 正常膽囊形態(tài)消失， 代之膽囊窩處不規(guī)則腫塊，腹腔內(nèi)明顯積液。 圖3 膽囊癌CT 正常膽囊形態(tài)消失， 代之膽囊窩圖4 膽囊癌CT 膽囊壁不規(guī)則增厚，肝臟內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)圖4 膽囊癌CT 膽囊壁不規(guī)則增厚，肝臟內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)圖5 膽囊癌CT 膽囊腔內(nèi)結(jié)石， 膽囊底壁不規(guī)則增厚， 周圍肝臟受侵， 腹腔內(nèi)積液。圖5 膽囊癌CT 膽囊

5、腔內(nèi)結(jié)石， 膽囊底四 器械檢查 MRI特別適用于膽囊癌對(duì)肝十二指腸韌帶和門靜脈的侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷 。尤其對(duì)膽 管和門靜 脈 受 侵 犯 的 敏感 度為100%四 器械檢查 MRI特別適用于膽囊癌對(duì)肝十二指腸韌帶和門四 器械檢查 PTC應(yīng)用 PTC在膽囊癌引起的肝外膽管梗阻時(shí)操作容易 ,診斷價(jià)值高 。對(duì)早期診斷的價(jià)值在于獲取膽汁化驗(yàn)。屬于侵襲性的檢查 ,術(shù)后出血、膽漏是較常見的并發(fā)癥。四 器械檢查 PTC應(yīng)用 PTC在膽囊癌引起的肝外膽管（二）器械檢查 選擇性血管造影經(jīng)腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈的選擇性血管造影確診率高達(dá)72%或100%。對(duì)膽囊癌的定性診斷及浸潤深度判斷正確性比 B 超、 C

6、T 和膽道造影均高。屬有創(chuàng)檢查，目前尚難在臨床上普遍應(yīng)用。（二）器械檢查 選擇性血管造影四 器械檢查 膽囊動(dòng)脈造影四 器械檢查 膽囊動(dòng)脈造影五 治療外科手術(shù)放化療中醫(yī)治療。 治療效果在很大程度上決定于癌腫的分期,手術(shù)方式的選擇和手術(shù)的徹底性影響其預(yù)后。五 治療外科手術(shù)五 治療 Nevin分期期：癌組織僅限于粘膜內(nèi)，即原位癌。期：侵及肌層。期：癌組織侵及膽囊壁全層。期：侵及膽囊壁全層合并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。期：直接侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 五 治療 Nevin分期期：癌組織僅限于粘膜內(nèi)，即原位五 治療 TNM分期五 治療 TNM分期五 治療 TNM分期Tis原位癌 ,T1瘤浸潤粘膜或肌層

7、T2腫瘤浸 潤 肌肉周 圍鄰近 組 織 ,T3腫瘤穿透漿膜層和/或直接浸潤一個(gè)鄰近器官 ,T4腫瘤 擴(kuò)散進(jìn)肝臟超過2cm和或進(jìn)人2或更多 的鄰近器官 。N0沒有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1轉(zhuǎn)移到膽囊管、膽管周圍和 或肝門淋 巴 結(jié) ,N2轉(zhuǎn)移到胰 腺 周圍 ,十二指腸周圍、肝門周圍、腹腔和或腸系膜淋巴結(jié) .M0無遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移 M1遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移五 治療 TNM分期Tis原位癌 ,五 治療手術(shù)治療五 治療手術(shù)治療五 治療手術(shù)治療五 治療手術(shù)治療五 治療手術(shù)方式(1)單純膽囊切除術(shù) ：適用早期膽囊患者，即指 Nevin 、 期或 TNM 分期 0、 期 。但臨床上早期膽囊癌患者很難在術(shù)前診斷 ,絕大多數(shù)是在術(shù)中冰凍或

8、術(shù)后病理確診 是否需要再次行根治手術(shù)呢？術(shù)前確診為膽囊癌者應(yīng)該做根治性手術(shù) 因良性病變行膽囊切除術(shù)后病理檢查意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌者 ,如為 Nevin 期不必再次手術(shù) ,如為Nevin 期應(yīng)當(dāng)再次手術(shù)清掃區(qū)域淋巴結(jié)并楔形切除部分肝臟。 五 治療手術(shù)方式(1)單純膽囊切除術(shù) ：適用早期膽囊患者五 治療手術(shù)方式(2)膽囊癌的根治手術(shù)：適用于pT2期患者，指完整的全膽囊切除 ,適當(dāng)?shù)那谐懩掖哺谓M織 ,以及整塊切除肝十二指腸韌帶膽囊旁淋巴結(jié) 、肝動(dòng)脈旁十二指腸后淋巴結(jié)。對(duì)于楔形切除肝臟的深度仍有爭議 ,一些作者提出應(yīng)距腫瘤2cm。大多數(shù)可切除的膽囊癌應(yīng)清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)，必要時(shí)還應(yīng)清掃胰十二指腸上

9、、胰頭后淋巴結(jié)。 五 治療手術(shù)方式(2)膽囊癌的根治手術(shù)：適用于pT2期患五 治療手術(shù)方式（3）膽囊癌擴(kuò)大根治性術(shù) 適用于T3和T4期患者，即切除膽囊術(shù)外 ,主要包括 肝切除 、胰頭十二指腸切除、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù) 、門靜脈和肝動(dòng)脈切除加重建術(shù) 。膽囊癌極早可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此術(shù)式主要的困難不在于腫瘤局部侵犯器官的切除難度 ,而在于受累淋巴結(jié)的徹底性清掃 ,若有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ,并不能稱為根治術(shù)。但擴(kuò)大根治術(shù)后僅一少部分病人能長期生存 ,而且擴(kuò)大根治術(shù)的并發(fā)癥和死亡率是高的，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇 。 五 治療手術(shù)方式（3）膽囊癌擴(kuò)大根治性術(shù) 適用于T3和五 治療手術(shù)方式(4)晚期膽囊癌的姑息性手術(shù)：

10、晚期膽囊癌較突出的問題是由于癌腫侵犯膽道系統(tǒng)所導(dǎo)致的阻塞性黃膽。手術(shù)應(yīng)盡量考慮作內(nèi)引流。內(nèi)引流方法有膽管空腸吻合術(shù)等。對(duì)于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術(shù)。也可經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管肝動(dòng)脈化療栓塞、 經(jīng)皮B 超引導(dǎo)下無水酒精注射等。 五 治療手術(shù)方式(4)晚期膽囊癌的姑息性手術(shù)：晚期膽囊癌五 治療腹腔鏡手術(shù)T1期,單純腹腔鏡膽囊切除和標(biāo)準(zhǔn)開腹根治性切除沒有明顯差異 。T2和T3期,開腹手術(shù)的5年生存率要明顯優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù) ,因此，經(jīng)腹腔鏡診斷為T2和T3期的膽囊癌病人必須轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)或再次行根治性切除術(shù) , 并切除腹腔鏡操作孔 。五 治療腹腔鏡手術(shù)T1期,單純腹腔鏡膽囊切除和標(biāo)準(zhǔn)開腹根五

11、 治療手術(shù)預(yù)后1年2年3年中國醫(yī)科大學(xué)89例根治性77%54%27%姑息性41%12%6%上海醫(yī)科大學(xué)60例根治性82% 55% 36% 姑息性33%19%14% 不同手術(shù)方式生存率五 治療手術(shù)預(yù)后1年2年3年中國醫(yī)科大學(xué)89例根治性77五 治療手術(shù)預(yù)后不同手術(shù)方式中位生存期中國普通外科雜志 第 18卷第2期2009年 2月手術(shù)方式中位生存期（月）姑息性手術(shù)組患者7膽囊切除 +局部淋巴結(jié)清掃組24保留肝外膽管手術(shù)組14聯(lián)合肝外膽管切除組18五 治療手術(shù)預(yù)后不同手術(shù)方式中位生存期手術(shù)方式中位生存期臨床病理分期與術(shù)后生存時(shí)間A , B , , 期患者術(shù)后中位生存時(shí)間分別為 14 , 1 8 , 6

12、 , 5個(gè)月 臨床病理分期與術(shù)后生存時(shí)間A , B , , 期患臨床病理特征與術(shù)后生存的關(guān)系選取的 8個(gè)臨床病理因素（年齡、性別、分化程度、病灶侵潤深、肝臟侵犯、膽管侵犯、合并膽囊結(jié)、神經(jīng)侵犯）中 ,與術(shù)后生存有關(guān)的因素有腫瘤的病理分化程度、 病灶對(duì)膽囊的侵犯深度及肝臟侵犯與否等。該 3個(gè)因素的分組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義臨床病理特征與術(shù)后生存的關(guān)系選取的 8個(gè)臨床病理因素（年齡、提高對(duì)膽囊癌高危因素的認(rèn)識(shí)膽囊結(jié)石所致的膽囊粘膜增生、化生具有很高的癌變潛在可能性 ,惡變率為1% 3% ，是一種很常見的癌前病變 。膽囊腺瘤是公認(rèn)的癌前病變 。普遍認(rèn)為膽囊腺肌瘤是癌前病變 ,惡變率為3% 6%瓷樣膽囊

13、有很高的癌變風(fēng)險(xiǎn)性，即慢性膽囊炎的膽囊壁可發(fā)生增厚或變薄 ,失去正常彈性 ,粘膜層有不同程度的破壞 ,囊壁纖維 化 、點(diǎn)片狀鈣化 ,進(jìn)一步可發(fā)展為整個(gè)膽囊壁增厚 、變硬 ,即形成所謂的“瓷樣膽囊” 。其它如膽囊造瘺 、先天性膽管擴(kuò)張癥和胰膽管合并異常等均與膽囊癌的發(fā)生有著極密切的關(guān)系提高對(duì)膽囊癌高危因素的認(rèn)識(shí)膽囊結(jié)石所致的膽囊粘膜增生、化生具 ( 六)、放射治療 膽囊癌對(duì)放療有一定敏感性，手術(shù)加放療可延長生命，改善生活質(zhì)量。1.術(shù)中內(nèi)照射 對(duì)于Nevein分期期，姑息手術(shù)中行術(shù)中內(nèi)照射治療，BOSSee報(bào)道放射治療后能解除疼痛減輕黃疸。2.術(shù)后行體外照射 適用于膽囊癌根治術(shù)后或姑息切除術(shù)后，以及手術(shù)不能切除者。如黃疸加深，或持續(xù)性疼痛，或B超檢查病變較前發(fā)展，即認(rèn)為放射治療無效。 ( 六)、放射治療 膽囊癌對(duì)放療有一定敏感性，手(三)、化學(xué)藥物治療 介入化學(xué)治療肝動(dòng)脈栓塞灌注化療(HAE)主要以表阿霉素、5-FU肝動(dòng)脈內(nèi)灌注全身性化療以氟尿嘧啶類藥物為主，同時(shí)用表阿霉素、絲裂霉素等聯(lián)合方案；腹腔內(nèi)灌注化療藥物主要為順鉑。(三)、化學(xué)藥物治療 介入化學(xué)治療肝動(dòng)脈栓塞灌注化療(H(四)、免疫治療 免疫治療在膽囊癌的治療中尚屬探索階段，一般免疫藥物為干擾素、LAK細(xì)胞、溶鏈菌素、免疫核