康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫規(guī)范

1、關(guān)于康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫規(guī)范第1頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、 圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病 歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、 診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn) 行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 第2頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三病歷的重要性檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動以及病情的變化情況； 管理：便于考核、評價。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第3頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)

2、20分，星期三規(guī)范化病歷粗化：把康復(fù)科作為一個?？七M(jìn)行規(guī)范；細(xì)化：根據(jù)不同專業(yè)組的特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范； 神經(jīng)損傷：腦損傷（腦卒中，腦外傷）；脊髓損傷。骨關(guān)節(jié)損傷：頸肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢體） 。老年性/慢性病：涉及多個系統(tǒng)。兒童：腦癱、腦炎、脊髓炎。第4頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三困難之處 臨床醫(yī)學(xué)： 成熟；分科細(xì)，每個系統(tǒng)都有相應(yīng)的規(guī)范要求； 康復(fù)醫(yī)學(xué)： 大科設(shè)置，相對專業(yè)組； 涉及面廣，全科性質(zhì)；規(guī)范化？第5頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三 康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止， 其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故 一般采用臨

3、床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫； 但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。第6頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三 入院記錄 由管床醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同； 應(yīng)簡明扼要，重點(diǎn)突出。第7頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三主訴：系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。功能障礙多于一項(xiàng)者，則按出現(xiàn)的先后次序列出，以及各項(xiàng)功能障礙的持續(xù)時間。不要超過20字。第8頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三 現(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)

4、生、演變、診療等方面 的詳細(xì)情況（按時間順序書寫），要求圍繞主訴。內(nèi)容包括： 發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因和誘因。主要癥狀及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀： 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷、和手術(shù)名稱加（“ ”）以示區(qū)別康復(fù)治療經(jīng)過及結(jié)果。發(fā)病以來一般情況：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。發(fā)病以來日常生活活動能力描述，包括進(jìn)食、穿衣、修

5、飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。第9頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三 與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況； 雖與本次患病無關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記 錄。若存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，可分段敘述或綜合記錄。第10頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三 既往史：記錄患者過去的與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括： 既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預(yù)防接種史；手術(shù)史、外傷史、輸血史； 藥物過敏史等。 第11頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三個人

6、史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個人生活的重大變 化等。（患者如果是腦癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況等）婚育史，女性患者的月經(jīng)史。家族史：包括與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。第12頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三體格檢查：T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，包括： 營養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感，行動方式、體位、合作程度；皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)；頭部及其器官，頸部； 胸部（胸廓、肺、心、血管）； 腹部（肝、脾、腫塊等）；脊柱、四肢； 神經(jīng)系統(tǒng)；肛門及外生殖器。 第13頁，共5

7、8頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗浥c本病直接相關(guān)的陽性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽性體征。包含：腦高級功能（神志，精神，語言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）；運(yùn)動及感覺功能；肌力、肌張力；神經(jīng)反射；平衡能力、步行能力；日常生活能力；?？茩z查與一般體格檢查內(nèi)容無需重復(fù)。第14頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三輔助檢查入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期及報告的編號或片號第15頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三初步診斷：病因病理診斷

8、主要功能障礙 次要功能障礙 主要并發(fā)癥 主要合并癥 醫(yī)師簽名：例：1、腦梗死（左基底節(jié)，恢復(fù)期） 右側(cè)肢體偏癱 混合性失語 2、高血壓病（3級 極高危）第16頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三康復(fù)科各專業(yè)病歷書寫規(guī)范康復(fù)科各專業(yè)病歷的書寫基本要求遵循康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求； 但各專業(yè)另有重點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)。第17頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三 腦卒中康復(fù)主訴：寫明患者就診時最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如： 左側(cè)肢體活動受限六月余。 左側(cè)肢體活動受限伴言語不利六月余。 左側(cè)肢體活動受限伴言語、吞咽困難六月余。第18頁，共5

9、8頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三現(xiàn)病史：敘述此次致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間；昏迷及持續(xù)時間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況， 進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認(rèn)知，過去腦卒中史及其后遺功能障礙；功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況第19頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三既往史：重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史（比如多發(fā)性動脈炎需描述有無自體免疫性疾病史 ）；雖

10、然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。 第20頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三個人史及家族史：同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與 此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險因素。如：腦卒中：個人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲病：個人史中與狗、豬接觸史，有無生食 食物史。家族遺傳病史 第21頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三體格檢查一般檢查 T、P、R、BP；發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；頸、氣管、甲狀腺、

11、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。第22頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三體格檢查專科檢查高級腦功能：神志（昏迷患者要評Glasgow昏迷量表，老年患者M(jìn)MSE量表）、精神、 合作；言語（自發(fā)言語、聽理解、視理解、復(fù)述、命名； 構(gòu)音）；認(rèn)知（時間定向、地點(diǎn)定向、注意、記憶、計算）；顱神經(jīng)：眼球運(yùn)動、瞳孔、視野、偏側(cè)忽略；舌面癱；腭弓運(yùn)動、吞咽反射 第23頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三運(yùn)動功能一般情況：肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)脫位。關(guān)節(jié)活動范圍：主動和被動運(yùn)動肌張力（改良Ashworth)肌力（MMT)偏癱側(cè)肢體綜合運(yùn)動能力評級（Bru

12、nstrom分期）感覺功能：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運(yùn)動覺、位置覺、振動覺）、復(fù)合覺（兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、重量覺、實(shí)體覺）反射：腱反射、病理征平衡及協(xié)調(diào)能力：坐位、立位；共濟(jì)運(yùn)動。 Berg平衡量表；步行能力日常生活能力：ADL評分第24頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三實(shí)驗(yàn)室及器械檢查頭顱影像學(xué)檢查第25頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三入院診斷病因（腦梗塞；腦出血） 功能障礙1（X側(cè)偏癱） 功能障礙2（失語癥；構(gòu)音障礙） 功能障礙3（血管性認(rèn)知障礙） 功能障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)）并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征）合并癥第26頁，

13、共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三腦外傷康復(fù)現(xiàn)病史內(nèi)需要記錄：受傷原因及時間，頭部著力部位；有無頭痛、嘔吐及意識狀態(tài)；有無抽搐、大小便失禁及五官出血；傷后處理情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳；傷后有無癲癇發(fā)作感知覺、認(rèn)知情況，其他系統(tǒng)損傷情況。 第27頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三?？茩z查內(nèi)記錄 腦高級功能、頭部外觀、顱神經(jīng)功能，癱瘓肢體綜合運(yùn)動能力評分、關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛、肌力、肌 張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動及參與 功能。第28頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三脊髓損傷康復(fù)入院記錄主訴：寫明患者就診時

14、最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。 比如：雙下肢活動受限六月余。四肢活動受限伴二便障礙六月余。第29頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三現(xiàn)病史：造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向；高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無著地，有無骨盆骨折肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他系統(tǒng)損傷及處理；脊髓炎應(yīng)說明發(fā)病前有無感染、預(yù)防接種等誘因，發(fā)病過程 及臨床診療過程；大小便情況（包括有無尿潴留或失禁，膀胱充盈時有無尿意， 是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，殘余尿量 及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助，排便頻次）呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。 第3

15、0頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病有密切關(guān)系的既往疾病史，如脊髓結(jié)核、 脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。 第31頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三 既往史：重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；個人史及家族史：同一般病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險因素第32頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三體格檢查一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體

16、位、合作；皮膚粘膜（壓瘡）、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動、瞳孔；舌面部；高位頸髓損傷患者要描寫唇色）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部（有無糞塊）；四肢畸形、腫脹（也可在?？茩z查中描述）；肛門、外生殖器有無畸形。 第33頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三體格檢查?？茩z查脊柱：有無畸形、紅腫、觸壓痛；球-肛門反射（肛門反射）；骶部感覺、運(yùn)動；肢體運(yùn)動功能（運(yùn)動平面，運(yùn)動評分），腹胸部呼吸運(yùn)動；3個月以上SCI患者需進(jìn)行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；ASIA評分肢體感覺功能（感覺平面，感覺評分）；第34頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期

17、三被動關(guān)節(jié)活動范圍（PROM）：跟腱攣縮肌張力（損傷平面以下，雙側(cè)）雙側(cè)腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、 Oppenheim、Gordon；ADL能力評定（改良Barthel指數(shù)）；膀胱容量測定第35頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三康復(fù)科各專業(yè)病歷書寫規(guī)范實(shí)驗(yàn)室及器械檢查脊柱脊髓影像學(xué)檢查第36頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三入院診斷病因脊髓損傷（損傷平面，損傷程度） 功能障礙1（神經(jīng)源性膀胱） 功能障礙2（神經(jīng)源性直腸） 功能障礙3（自主神經(jīng)過反射） 并發(fā)癥1（壓瘡） 并發(fā)癥2（異位骨化） 并發(fā)癥

18、3（骨質(zhì)疏松） 并發(fā)癥4（下肢深靜脈血栓形成） 并發(fā)癥5（抑郁狀態(tài)） 合并癥第37頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三骨折及骨關(guān)節(jié)病康復(fù)骨折應(yīng)敘述受傷原因、時間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況（是否手術(shù)、何種固定方式）。骨關(guān)節(jié)病應(yīng)描述患病誘因、時間、病情進(jìn)展情況， 詳細(xì)記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、 無力、發(fā)熱和功能障礙的特點(diǎn)、演變過程、治療經(jīng)過及效果等。第38頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三疼痛應(yīng)注明：起病情況； 部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）； 時間（持續(xù)性或間歇性發(fā)作等）； 程度（輕、重、較前減

19、輕或加重）； 特點(diǎn)及相關(guān)因素（晨起重、活動后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時重時輕，可完全緩解或呈進(jìn) 行性加重等）。 第39頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的 相互關(guān)系和必要的鑒別診斷資料。 第40頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三?？茩z查：先由患者“自查”（指出痛點(diǎn)或異常部 位等），后由醫(yī)師檢查。望診：觀察患者的姿勢、畸形、步態(tài)與動作，患部的腫脹、 皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。 觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（如 畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）； 壓痛部位、程

20、度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮膚溫度 和動脈搏動。 動診：查靜態(tài)和動態(tài)肌肉收縮，關(guān)節(jié)主動和被動活動。 量診：測量肢體的長度與周徑、關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、感 覺障礙區(qū)等，并測量對側(cè)肢體對稱部位，分別記錄。 第41頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三兒童康復(fù)主訴現(xiàn)病史：病史采集要著重追溯與腦癱有關(guān)的病因。目前普遍認(rèn)為低出生體重、先天性異常、腦缺氧缺血、核黃疸（膽紅素性腦?。┦悄X癱的四大病因。因此采集病史應(yīng)著重采集母孕期、圍產(chǎn)期情況，孕期母親患病史、用藥史，是否接觸放射線等。既往史：與現(xiàn)病相同或類似的疾病，急性傳染病史、藥物及其他過敏史，創(chuàng)傷、手術(shù)史第42頁，共58頁，2022

21、年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三個人史 應(yīng)從以下四個方面重點(diǎn)描述出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點(diǎn)，出生時體重，出生時情況喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）生長發(fā)育史：體格發(fā)育（何時能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步，何時出第一顆牙、身高、體重增長情況），智力發(fā)育（何時能笑、能認(rèn)人、能發(fā)話單字及短名，如已入學(xué)，應(yīng)詢問學(xué)習(xí)成績及一般活動情況）第43頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三家族史：有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史；父母年齡、職業(yè)、是否近親結(jié)婚；母親各次分娩情況，孕期健康情況；同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問死亡原因及死亡年齡）第44頁，共58頁

22、，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三?？茩z查肌力肌張力關(guān)節(jié)活動范圍反射和病理征（神經(jīng)系統(tǒng)評定表）活動能力：日常生活能力評定量表，腦癱兒童粗大運(yùn)動功能測試（CMFM)兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表第45頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三內(nèi)臟病康復(fù)以導(dǎo)致主要功能障礙的內(nèi)臟病作為主要疾病進(jìn)行 描述，針對引起主要功能障礙的原因、時間、病 情演變經(jīng)過、治療及其效果等，具體參見各臨床專科病歷書寫要求。第46頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三首次病程記錄要求首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論( 診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 病例特點(diǎn)：在對

23、病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全 面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)， 提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。第47頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三簡要描述患者發(fā)病過程及功能障礙情況，重點(diǎn)描 寫與診斷有關(guān)的陽性癥狀和體征，以及可資鑒別 的陰性癥狀和體征；要求簡明、扼要，讓不了解病情的醫(yī)生看過后能 迅速掌握患者的情況。 8小時內(nèi)完成第48頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分

24、，星期三入院診斷后增加項(xiàng)目：診斷依據(jù)：患者一般情況（性別，年齡，必要時寫職業(yè)） 主訴：主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀 查體：以概括的語言描寫，如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元損害，不要再詳細(xì)描寫級數(shù) 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：只寫有助于診斷或鑒別診斷的項(xiàng)目。 第49頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三疾病分析：如果診斷不明需要提出診斷分析，列舉 2個以上疾病以供鑒別診斷。鑒別診斷：列舉1-2個與本病相鑒別的病種，需描 述該疾病的發(fā)病特點(diǎn)和有助于鑒別的功能障礙表現(xiàn)。 鑒別診斷第50頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三 康復(fù)目標(biāo)：在患者

25、入院時征詢患者意見后制定，注 意切實(shí)可行，能在規(guī)定的住院時間內(nèi)達(dá)到；一定要 有ADL目標(biāo)。要有量化指標(biāo)。 康復(fù)計劃：根據(jù)康復(fù)問題（功能障礙）制定，預(yù)防并發(fā)癥和二次殘疾。第51頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三入院第二天主治醫(yī)師查房：著重記錄對診斷、 康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計劃的意見；入院第三天（副）主任醫(yī)師查房：明確診斷 或提出新的診斷意見；明確康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo) 及康復(fù)計劃；以后至少每3天記錄一次病程，著重記錄患者對治 療的依從性、治療進(jìn)展、患者功能的提高情況、 還存在什么問題、是否需要修正康復(fù)目標(biāo)或康復(fù)計劃等； （康復(fù)治療情況在病歷中記載）第52頁，共58頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)20分，星期三非常規(guī)檢查項(xiàng)目需在病程中記錄檢查目的，要及時記錄檢查結(jié)果，異常結(jié)果要分析原因，是否需要復(fù)查等；會診、特殊治療等需做記錄；每30天做一次階段小結(jié)，交接班記錄可替代階段 小結(jié)；對