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復(fù)工人員健康申報(bào)表復(fù)工人員健康申報(bào)表復(fù)工人員健康申報(bào)表資料僅供參考文件編號：2022年4月復(fù)工人員健康申報(bào)表版本號： A修改號： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準(zhǔn): 發(fā)布日期： 復(fù)工人員健康申報(bào)表姓名性別年齡身份證號手機(jī)號碼出發(fā)地 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村出發(fā)時(shí)間到達(dá)時(shí)間交通出行方式汽車 火車飛機(jī) 自駕車次、班次、航班號、中轉(zhuǎn)信息及座位號是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀是否過去是否被診斷為肺炎確診病例或疑似病例是否是否與肺炎確診病例或疑似病例有密切接觸是否過去14天是否與來自疫情重點(diǎn)地區(qū)(確診病例超過500例的省份)人員有密切接觸是否過去14天是否去過疫情重點(diǎn)地區(qū)(確診病例超過500例的省份)是否是否被留驗(yàn)站點(diǎn)集中隔離觀察是否如存在以上任意一種情況，請?jiān)敿?xì)說明：本人對提供的健康相關(guān)信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如因不實(shí)信息引起疫情傳播和擴(kuò)散,本人愿承擔(dān)由此帶來的全部法律責(zé)任。 承諾人：年 月 日說明: 1. 各省份確診病例數(shù)可在騰訊新聞、丁香園等網(wǎng)站查詢。2法律責(zé)任:根據(jù)刑法第三百三十條規(guī)定:拒絕執(zhí)行防疫機(jī)構(gòu)依照傳染病防治法提出的預(yù)防、控制措施的,引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險(xiǎn)的,處三年以下有期徒刑

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