人民銀行互助保障工作流程及注意事項(xiàng)

1、2021人民銀行互助保障工作流程及注意事項(xiàng)中國職工保險(xiǎn)互助會*目 錄：延遲符理賠申報(bào)流程理賠業(yè)務(wù)操作業(yè)務(wù)全流程回顧* 第一部分：理賠申報(bào)流程延遲符*理賠申報(bào)流程0503010204常規(guī)理賠申報(bào)流程身故流程公共交通意外傷害鑒定要求賬戶要求常見問題延遲符*常規(guī)理賠申報(bào)流程會員首次確診協(xié)議約定的保障責(zé)任內(nèi)容后，應(yīng)在10日內(nèi)告知所在單位工會經(jīng)辦人員以便進(jìn)行調(diào)查和申報(bào)，并準(zhǔn)備材料：（1）會員的身份證正反面復(fù)印件（有效期內(nèi)）；（2）會員的銀行一類借記卡復(fù)印件及與開戶行人工客服詢問的開戶銀行全稱及詳細(xì)信息，如：（中國）XX銀行股份有限公司XX支行（最下級開戶行網(wǎng)點(diǎn)）；（3）醫(yī)療證明原件：會員首次確診的二級以

2、上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病案室和住院病案室出具并加蓋病案室專用章的全部門急診病歷（含檢查檢驗(yàn)報(bào)告單）及病歷首頁標(biāo)注的第1次到最后1次完整住院病歷（病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、最終病理報(bào)告及日清單等）及病歷調(diào)查委托書等材料。*基層工會及時(shí)向上級工會報(bào)案*51家參保單位理賠申報(bào)流程收件：人行51家參保單位工會“收集”基層工會提交的報(bào)案資料，并及時(shí)向中互會“報(bào)案”，待上述報(bào)案資料收集齊后，“收件”環(huán)節(jié)結(jié)束，進(jìn)入“受理”環(huán)節(jié)。“收集”：建議基層工會“掃描/拍照”上級審核，以便在源頭解決案件問題報(bào)案資料：身份證/銀行卡/病歷原件/互助金申請表/理賠信息表等材料“報(bào)案”：參保單位工會審

3、核材料無誤后告知中互會并發(fā)送電子理賠信息表受理：所在單位工會經(jīng)辦人員與開戶行人工客服核實(shí)出險(xiǎn)會員最下級開戶行網(wǎng)點(diǎn)全稱及詳細(xì)信息（中國XX銀行股份有限公司XX支行）并將上述材料按季度整理填報(bào)理賠會員信息登記表同時(shí)檢查互助金申請表，兩張表的紙質(zhì)版請加蓋參保單位工會公章；上述全部紙質(zhì)材料按中互會通知再寄送：北京市朝陽區(qū)廣渠路42號院1號樓10層1001，收件人：業(yè)務(wù)管理部，電話*理賠會員信息登記表注意事項(xiàng)：1.表頭“省級單位”蓋章，表中參會單位為：“當(dāng)?shù)刂小保?.重大疾病欄：請?zhí)顚懕Ｕ县?zé)任中30種重大疾病的名稱：如：甲狀腺癌（T2N1bM0）請?zhí)顚懪c保障責(zé)任有關(guān)的出院診

4、斷*理賠會員信息登記表注意事項(xiàng)：3.重大疾病確診時(shí)間填寫：（1）惡性腫瘤：術(shù)后病理檢查報(bào)告時(shí)間為首次確診時(shí)間。術(shù)后病理檢查是指組織蠟塊病理報(bào)告，而不是術(shù)中快速冰凍病理。（2）其他重大疾病確診時(shí)間：具體情況具體分析。*惡性腫瘤重大疾病確診時(shí)間*術(shù)中冰凍病理*會員身故流程會員首次確診并且符合實(shí)施細(xì)則中的保障責(zé)任身故時(shí)，單位工會申報(bào)理賠需提供：（1）職工互助保障活動理賠會員信息登記表（備注中注明會員已身故且互助金申領(lǐng)人為直系親屬XX開戶行XX卡號XX）；（2）中國職工保險(xiǎn)互助會職工互助保障活動互助金申請表；（3）單位需提供事故證明（會員XX已身故，同時(shí)說明互助金申領(lǐng)人與會員的直系親屬關(guān)系）并加蓋單位

5、公章；（4）會員的身份證正反面復(fù)印件（有效期內(nèi)）；（5）互助金申領(lǐng)人的身份證正反面復(fù)印件（有效期內(nèi)）和互助金申領(lǐng)人的銀行一類借記卡復(fù)印件及與開戶行人工客服詢問的開戶銀行全稱及詳細(xì)信息，如：中國XX銀行股份有限公司XX支行（最下級開戶行網(wǎng)點(diǎn)）；（6）加蓋單位公章的身故證明復(fù)印件（需提供以下三個(gè)證明中的兩個(gè)： 死亡證明/火化證明/戶口注銷證明）；（7）醫(yī)療證明原件：會員首次確診的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病案室和住院病案室出具并加蓋病案室專用章的全部門急診病歷（含檢查檢驗(yàn)報(bào)告單）及病歷首頁標(biāo)注的第1次到最后1次完整住院病歷（病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、最終病理報(bào)告及日清單等

6、）及病歷調(diào)查委托書等材料。*會員身故證明*公共交通意外申報(bào)流程（1）職工互助保障活動理賠會員信息登記表和中國職工保險(xiǎn)互助會職工互助保障活動互助金申請表；（2）會員的一類借記卡（標(biāo)注完整銀行信息）和身份證正反面復(fù)印件（有效期內(nèi)）；（3）門急診病歷、急救車搶救病歷、住院病歷及病歷調(diào)查委托書等材料；（4）由商業(yè)營運(yùn)的飛機(jī)、火車（包括地鐵、城鐵、輕軌）、輪船、汽車（包括電汽車、有軌電車、出租車）相關(guān)單位出具會員意外事故證明并加蓋相關(guān)單位公章；（5）上述公共交通工具相關(guān)聯(lián)的商業(yè)保險(xiǎn)賠付憑據(jù)并加蓋相關(guān)單位公章；（6）會員自遭受意外傷害之日起180日且由具有國家鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具的資質(zhì)證明及傷殘程度證明

7、（鑒定前請聯(lián)系中互會明確鑒定項(xiàng)目）。*鑒定要求（1） 人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼；（2）鑒定前，請務(wù)必聯(lián)系中互會，待審核完整材料后再決定是否進(jìn)行鑒定；（3）由會員自己選擇具備國家鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)，鑒定費(fèi)用由本人承擔(dān)；（4）實(shí)施細(xì)則中很多項(xiàng)保障責(zé)任都涉及傷殘鑒定，比如“腦中風(fēng)后遺癥”，指疾病確診180天后，會員需要提供具有國家鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼鑒定結(jié)果（鑒定時(shí)需提供會員首次確診腦中風(fēng)時(shí)的完整住院病歷以及疾病確診180天后（做鑒定前）由鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的頭部CT報(bào)告）。*銀行賬戶信息要求1.會員首次確診并符合實(shí)施細(xì)則中的保障責(zé)任時(shí)需提供“會員本人的銀行一

8、類借記卡復(fù)印件（簽字并抄寫銀行卡號）”；2.會員首次確診并符合實(shí)施細(xì)則中的保障責(zé)任但已身故時(shí)需提供“互助金申領(lǐng)人（直系親屬）的銀行一類借記卡復(fù)印件（簽字并抄寫銀行卡號）”；3.銀行信息要求：請務(wù)必核實(shí)銀行全稱，可以聯(lián)系“開戶行人工客服”（確認(rèn)最下級開戶行網(wǎng)點(diǎn)），比如 “支行”前是否加“縣”或者“市”這個(gè)字，再比如是否為“分理處”等。手機(jī)端可以使用“天眼查APP”。*銀行賬戶信息要求*常見理賠問題（實(shí)施細(xì)則） 1.職工因自駕車交通事故身亡的，是否進(jìn)行賠付？附贈的交通工具意外傷害保障能否提供具體實(shí)施細(xì)則，明確賠償范圍、標(biāo)準(zhǔn)及金額？ 2.實(shí)施細(xì)則中“不可逆”是指什么？ 3.中互會指定或認(rèn)可的二級以上

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是哪些？*常見理賠問題（實(shí)施細(xì)則） 1.不能。公共交通意外傷害保障責(zé)任：會員以乘客身份搭乘商業(yè)營運(yùn)的飛機(jī)、火車（包括地鐵、城鐵、輕軌）、輪船、汽車（包括電汽車、有軌電車、出租車）期間因意外事故導(dǎo)致的傷殘、死亡的，按照中國職工保險(xiǎn)互助會人身意外傷害殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的互助金。 2.不可逆指初次確診后，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。 3.就診醫(yī)院醫(yī)保辦公室明確醫(yī)院級別為二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。*常見理賠問題（申報(bào)流程） 1.理賠申請材料中需要包含醫(yī)院發(fā)票/收據(jù)和結(jié)算清單嗎？ 2.理賠資料可否為復(fù)印件？部分職工涉及商業(yè)保險(xiǎn)理賠也需要原件。 3.具體哪些證明材料必須為原件，哪

10、些材料可為復(fù)印件加蓋醫(yī)院章？ 4.請問如何到醫(yī)院復(fù)印門急診和住院病歷？*常見理賠問題（申報(bào)流程） 1.因本產(chǎn)品為團(tuán)體重大疾病一年期活動，請不要郵寄醫(yī)院發(fā)票/收據(jù)原件、住院費(fèi)用結(jié)算清單等報(bào)銷類材料。 2.必須為加蓋病案室專用章的病歷原件，部分職工涉及商業(yè)保險(xiǎn)理賠也需要原件，可以到病案室復(fù)印多套以備使用，實(shí)施細(xì)則第七條互助金的申領(lǐng)手續(xù)中所列資料全部都需要提供，完整住院病歷在會員出院以后10-15個(gè)工作日即可復(fù)印。 3.加蓋醫(yī)院公章或者病案室專用章的文件即為原件。*常見理賠問題（申報(bào)流程）4.會員在就醫(yī)期間應(yīng)及時(shí)到病案室咨詢復(fù)印病歷相關(guān)要求，部分醫(yī)院的門急診病案室和住院病案室是分開的，在復(fù)印病歷前應(yīng)

11、先到醫(yī)院窗口查詢門急診/住院病案號，按要求攜帶相關(guān)證件到病案室復(fù)印完整病歷；注意：（1）到病案室后對方會問復(fù)印病歷做什么用？請回答：全部都要復(fù)?。唬?）部分醫(yī)院復(fù)印病歷需要提前一周預(yù)約或者需要當(dāng)天掛號；（3）住院病歷中如果沒有最終病理報(bào)告（報(bào)告時(shí)間在出院以后），請到醫(yī)院病理科打?。氂兄髦吾t(yī)生簽字，醫(yī)院才能蓋章）；（4）復(fù)印急救病歷時(shí)，請?zhí)峁┏鲕嚻鹬箷r(shí)間和地點(diǎn)并按要求攜帶相關(guān)證件到急救中心病案室復(fù)印病歷；（5）直系親屬復(fù)印會員身故住院病歷時(shí)，攜帶的證件比常規(guī)情況要多。*中互會重疾互助保障與商保團(tuán)體短期重疾重疾互助保障團(tuán)體短期重疾保障期限均為一年兩者均不含身故責(zé)任延遲符出險(xiǎn)報(bào)案材料齊全理賠調(diào)查審

12、核審批結(jié)案*一、通用免責(zé)事項(xiàng)二、意外傷害的理賠標(biāo)準(zhǔn)與免責(zé)事項(xiàng)三、重大疾病的理賠標(biāo)準(zhǔn)延遲符理賠業(yè)務(wù)操作*通用免責(zé)中的重點(diǎn)事項(xiàng)1.違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間。2.故意行為，挑釁而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺。3.會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為。4.酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響。 5.酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機(jī)動交通工具。 6.在非認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。*公共交通意外傷害條款的保障范圍： 會員以乘客身份搭乘商業(yè)營運(yùn)的飛機(jī)、火車（包括地鐵、城鐵、輕軌）、輪船、汽車（包括電汽車、有軌電車、出租

13、車）期間因意外事故導(dǎo)致的傷殘、死亡的，按照中國職工保險(xiǎn)互助會人身意外傷害殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的互助金。*公共交通意外傷害會員申請傷殘互助金時(shí)：1.要由商業(yè)營運(yùn)的飛機(jī)、火車（包括地鐵、城鐵、輕軌）、輪船、汽車（包括電汽車、有軌電車、出租車）相關(guān)單位出具會員意外事故證明以及上述公共交通工具相關(guān)聯(lián)的商業(yè)保險(xiǎn)賠付憑據(jù)（均須加蓋公章）；2.同時(shí)會員需要根據(jù)自遭受意外傷害之日起180日的身體傷殘狀況，提供具有國家鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具的資質(zhì)證明及傷殘程度證明（請?jiān)谧鲨b定前聯(lián)系中互會明確鑒定項(xiàng)目）。*重大疾病1.在本活動生效觀察期日（不含）后，會員首次確診患有30類重大疾病中的一種或者多種時(shí)，可以一次性領(lǐng)取

14、重大疾病互助金10萬元，本期重大疾病保障待遇終止；2.對參加本活動并按照規(guī)定領(lǐng)取互助金的會員，互助保障期滿后再次續(xù)保時(shí)，對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。*一、與惡性腫瘤相關(guān)的疾病惡性腫瘤中的責(zé)任免除：1.原位癌；2.相當(dāng)于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏??；3.皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；4.TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；5.甲狀腺癌（不包括未分化甲狀腺癌及已發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌）；6.慢性淋巴性白血病。*二、與心臟或心腦血管相關(guān)的疾病1.急性心肌梗塞；2.冠狀動脈搭橋術(shù)（旁路移植）；3.心臟瓣膜手術(shù)；4.嚴(yán)重特發(fā)性肺動脈高壓；5.主動脈

15、手術(shù)。*急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件： 1. 典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等； 2. 新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞； 3. 心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化； 4. 發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50。*急性心肌梗塞*急性心肌梗塞*三、與腦中風(fēng)、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的疾病1.腦中風(fēng)后遺癥2.良性腦腫瘤3.腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥4.深度昏迷5.癱瘓6.嚴(yán)重阿爾茨海默病7.嚴(yán)重腦損傷8.嚴(yán)重原發(fā)性帕金森病9.嚴(yán)重運(yùn)動神經(jīng)元病*腦中風(fēng)后遺癥 指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓

16、塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙： 1. 一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失； 2. 語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失； 3. 自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。*良性腦腫瘤 指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件： 1. 實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)； 2. 實(shí)際實(shí)施

17、了對腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。 腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。*深度昏迷 指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識喪失,對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng),昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。 因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。*深度昏迷*日清單可以判斷持續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)間*卒中量表（NIHSS評分）不可以代替格拉斯哥評分*四、與器官功能嚴(yán)重受損相關(guān)的疾病1.重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)2.終末期腎?。阅I衰竭尿毒癥期）3.急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎4.慢性肝功能衰竭失代償期5.

18、雙耳失聰6.雙目失明7.語言能力喪失8.重型再生障礙性貧血*重型再生障礙性貧血 指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件： 1. 骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷； 2. 外周血象須具備以下三項(xiàng)條件： （1）中性粒細(xì)胞絕對值0.5109/L ； （2）網(wǎng)織紅細(xì)胞1%； （3）血小板絕對值20109/L。*重型再生障礙性貧血注意區(qū)分：重型再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合癥兩者都起源于造血干細(xì)胞異常（重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)）骨髓增生異常綜合癥的血象未必能夠同時(shí)具備上述三項(xiàng)條件*雙目失明指因疾病導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿

19、足下列至少一項(xiàng)條件：眼球缺失或摘除；矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；視野半徑小于5度。*雙目失明 VOS左眼視力，VOD右眼視力；*五、其他重大疾病1.多個(gè)肢體缺失（疾病導(dǎo)致）2.嚴(yán)重?zé)C傷 嚴(yán)重?zé)?、燙傷面積占比的判斷： 五指并攏為全身面積的1%；燒燙傷程度及面積以住院病歷的診斷為準(zhǔn)。*重大疾病四大手術(shù)重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù)主動脈手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)*一、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)1.重大器官是指心、肝、肺、腎（互助會還包含胰臟），還有造血干細(xì)胞；2.由于造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已進(jìn)行了造血干細(xì)胞移植手術(shù)；3.只賠異

20、體移植。*一、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)1.異體移植手術(shù)發(fā)生在心、肝、肺、胰臟、腎臟、造血干細(xì)胞中；2.只賠付異體移植，自體移植不賠。*二、冠狀動脈搭橋術(shù)1、因?yàn)楣谛牟?shí)施了搭橋術(shù)，必須為開胸手術(shù)；2、冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)以及其他非開胸的介入手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。*三、主動脈手術(shù)1、主動脈疾病包括但不限于主動脈瘤、主動脈夾層以及主動脈縮窄，手術(shù)必須是為了治療這些主動脈疾病中的某一種而實(shí)施的；2、一定要開胸或開腹；3、實(shí)際上要對主動脈實(shí)施了切除、置換或修補(bǔ)；4、只針對胸主動脈和腹主動脈的手術(shù)承擔(dān)賠付責(zé)任，其他的不管是哪一根分支動脈的手術(shù)都不在保障范圍內(nèi)。*四、心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。*四、心臟瓣膜手術(shù)心臟瓣膜：二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣二尖瓣、三尖瓣