專科護(hù)理技能

1、?？谱o(hù)理技能模塊一、胃腸減壓技術(shù)二、換藥技術(shù)三、血糖監(jiān)測(cè)四、T管引流護(hù)理五、造口護(hù)理技術(shù)六、膀胱沖洗的護(hù)理七、腦室引流的護(hù)理八、胸腔閉式引流的護(hù)理九、一般狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和頭頸部評(píng)估十、胸廓、胸壁、肺及心臟評(píng)估十一、腹部、脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估十二、心電圖描記十三、心電圖的測(cè)量、分析十四、手術(shù)室基本環(huán)境和布局十五、手術(shù)病人術(shù)前護(hù)理十六、常用器械、引流管的識(shí)別十七、常用手術(shù)體位安置訓(xùn)練十八、手術(shù)人員無(wú)菌準(zhǔn)備十九、手術(shù)物品準(zhǔn)備二十、病人手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備二十一、手術(shù)護(hù)理配合訓(xùn)練二十二、清創(chuàng)術(shù)及術(shù)中配合訓(xùn)練二十三、傷口換藥及拆線二十四、外傷止血法、包扎法二十五、初期心肺復(fù)蘇術(shù)二十六、泌尿外科引流管

2、的護(hù)理二十七、牽引、石膏、搬運(yùn)、拐杖的護(hù)理一、胃腸減壓技術(shù)目的解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進(jìn)傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。通過(guò)對(duì)胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：詢問(wèn)、了解患者身體狀況。向患者解釋，取得患者配合。操作要點(diǎn)：核對(duì)患者，準(zhǔn)備用物。攜物品至患者旁，為患者選擇適當(dāng)體位。檢查胃管是否通暢，測(cè)量胃管放置長(zhǎng)度。為患者進(jìn)行插管操作，插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連接，妥善固定于床旁。指導(dǎo)患者：(1)告知

3、患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項(xiàng)。(2)告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進(jìn)食，保持口腔清M士潔。（三）注意事項(xiàng)妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)加重對(duì)咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24小時(shí)引流總量。留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。一、胃腸減壓技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：一、胃腸減壓技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：一、胃腸減壓技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：一、胃腸減壓技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：注釋注釋：評(píng)分等級(jí)：】級(jí)表示操作熟練、規(guī)范、無(wú)缺項(xiàng)，與病人溝通自然，語(yǔ)言通俗易懂；n級(jí)表示操作熟練、規(guī)范、有級(jí)表示操作欠熟練、規(guī)范、有23處

4、缺項(xiàng)，與病人溝通較少；W級(jí)表示操作欠熟練、有4處以上缺項(xiàng)，與病人沒有溝注釋注釋：評(píng)分等級(jí)：】級(jí)表示操作熟練、規(guī)范、無(wú)缺項(xiàng)，與病人溝通自然，語(yǔ)言通俗易懂；n級(jí)表示操作熟練、規(guī)范、有級(jí)表示操作欠熟練、規(guī)范、有23處缺項(xiàng)，與病人溝通較少；W級(jí)表示操作欠熟練、有4處以上缺項(xiàng)，與病人沒有溝評(píng)價(jià)內(nèi)容分值技術(shù)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)分等III皿1、操作前評(píng)估（15分）8詢問(wèn)、了解患者身體狀況8647向患者解釋，取得患者配合7652、操作步驟（65分）10核對(duì)患者，準(zhǔn)備用物108610攜物品至患者旁，為患者選擇適當(dāng)體位108610檢查胃管是否通暢，測(cè)量胃管放置長(zhǎng)度108620為患者進(jìn)行插管操作，插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在

5、胃內(nèi)20161215調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連接，妥善固定于床旁151293、指導(dǎo)患者（10分）5告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項(xiàng)5435告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進(jìn)食，保持口腔清潔5434、提問(wèn)（12個(gè)問(wèn)題）1010865、總分1001008060換藥技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：換藥技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：注釋注釋：評(píng)分等級(jí)：】級(jí)表示操作熟練、規(guī)范，無(wú)缺項(xiàng)，與病人溝通自然，語(yǔ)言通俗易懂；n級(jí)表示操作熟練、規(guī)范，皿級(jí)表示操作欠熟練、規(guī)范，有23處缺項(xiàng)，與病人溝通較少；W級(jí)表示操作欠熟練，有4處以上缺項(xiàng)，與病人沒有二、換藥技術(shù)一)目的為患者更換傷口敷料，保持傷口清潔，預(yù)防、控制傷口感染，促

6、進(jìn)傷口愈合。(二)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者:詢問(wèn)、了解患者的身體狀況。觀察、了解傷口局部情況。操作要點(diǎn):(1)核對(duì)醫(yī)囑。協(xié)助患者取得舒適的體位。正確暴露傷口。區(qū)分傷口類型并采取相應(yīng)的換藥方法。正確處理傷口并固定。指導(dǎo)患者:告知患者換藥的目的及配合事項(xiàng)。告知患者注意保持傷口敷料清潔干燥，敷料潮濕時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。(三)注意事項(xiàng)1嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。包扎傷口時(shí)要保持良好血液循環(huán)，不可固定太緊，包扎肢體時(shí)應(yīng)從身體遠(yuǎn)端到近端，促進(jìn)靜脈回流。評(píng)價(jià)內(nèi)容分值技術(shù)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)分等III皿1、操作前評(píng)估（10分）5詢問(wèn)、了解患者的身體狀況5435觀察、了解傷口局部情況5432、.操作步驟（65分）10核對(duì)醫(yī)囑10865協(xié)

7、助患者取得舒適的體位54310正確暴露傷口108620區(qū)分傷口類型并米取相應(yīng)的換藥方法20161220正確處理傷口并固定2016123、指導(dǎo)患者（15分）10告知患者換藥的目的及配合事項(xiàng)10865告知患者注意保持傷口敷料清潔干燥，敷料潮濕時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換5434、提問(wèn)（12個(gè)問(wèn)題（10分）554355435、總分1001008060三、血糖監(jiān)測(cè)一)目的監(jiān)測(cè)患者血糖水平，評(píng)價(jià)代謝指標(biāo)，為臨床治療提供依據(jù)。(二)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者:(1)詢問(wèn)、了解患者的身體狀況。(2)向患者解釋血糖監(jiān)測(cè)的配合事項(xiàng)，取得患者配合。操作要點(diǎn):(1)核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。(2)安裝采血筆，確認(rèn)患者是否符合空腹或者餐后2小時(shí)血

8、糖測(cè)定的要求。按照無(wú)菌技術(shù)原則采血。讀數(shù)記錄，數(shù)值異常時(shí)通知醫(yī)師。指導(dǎo)患者：告知患者血糖監(jiān)測(cè)的目的。指導(dǎo)患者穿刺后按壓時(shí)間12分鐘。對(duì)需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血糖的患者，可以教會(huì)患者血糖監(jiān)測(cè)的方法(三)注意事項(xiàng)測(cè)血糖前,確認(rèn)血糖儀上的號(hào)碼與試紙?zhí)柎a一致。確認(rèn)患者手指酒精干透后實(shí)施采血。滴血量。應(yīng)使試紙測(cè)試區(qū)完全變成紅色。避免試紙發(fā)生污染。三、血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：三、血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：三、血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：三、血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：注釋注釋：評(píng)分等級(jí)：i級(jí)表示操作熟練、規(guī)范，無(wú)缺項(xiàng)，與病人溝通自然，語(yǔ)言通俗易懂；n級(jí)表示操作熟練、規(guī)范，皿級(jí)表示操作欠熟練、規(guī)范，有23處缺項(xiàng)，與病人

9、溝通較少；W級(jí)表示操作欠熟練，有4處以上缺項(xiàng)，與病人沒有注釋注釋：評(píng)分等級(jí)：i級(jí)表示操作熟練、規(guī)范，無(wú)缺項(xiàng)，與病人溝通自然，語(yǔ)言通俗易懂；n級(jí)表示操作熟練、規(guī)范，皿級(jí)表示操作欠熟練、規(guī)范，有23處缺項(xiàng)，與病人溝通較少；W級(jí)表示操作欠熟練，有4處以上缺項(xiàng)，與病人沒有評(píng)價(jià)內(nèi)容分值技術(shù)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)分等III皿1、操作前評(píng)估（10分）5詢問(wèn)、了解患者的身體狀況5435向患者解釋血糖監(jiān)測(cè)的配合事項(xiàng)，取得患者配合5432、.操作步驟（65分）10核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備108620安裝米血筆，確認(rèn)患者是否符合空腹或者餐后2小時(shí)血糖測(cè)定的要求20161220按照無(wú)菌技術(shù)原則米血20161215讀數(shù)記錄，數(shù)值異常時(shí)通

10、知醫(yī)師151293、指導(dǎo)患者（15分）5告知患者血糖監(jiān)測(cè)的目的5435指導(dǎo)患者穿刺后按壓時(shí)間12分鐘5435對(duì)需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血糖的患者，可以教會(huì)患者血糖監(jiān)測(cè)的方法5434、提問(wèn)（12個(gè)問(wèn)題（10分）554355435、總分1001008060四、T管引流護(hù)理防止患者發(fā)生膽道逆行感染。通過(guò)日常護(hù)理保證引流的有效性。觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)。(二)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：詢問(wèn)、了解患者病情。評(píng)估患者“T”管引流情況。操作要點(diǎn)：做好準(zhǔn)備，協(xié)助患者擺好體位，暴露“T”管及右腹壁，注意遮擋患者。將固定于腹壁外的“T”管，連接引流袋，引流袋應(yīng)低于“T”管引流口平面。維持有效引流，引流管勿打折、勿彎曲，囑患者保持有

11、效體位，即平臥時(shí)引流管應(yīng)低于腋中線，站立或者活動(dòng)時(shí)不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。觀察膽汁顏色、性質(zhì)、量，并記錄。根據(jù)患者情況每天或者隔日更換引流袋一次,具體方法是:鋪墊巾于所換引流管口處的下方，用止血鉗夾住引流管近端，將新引流袋檢查后掛于床邊，出口處擰緊；一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口處斷開，將舊引流袋放于醫(yī)用垃圾袋中；消毒引流管口周圍，將新的引流袋與引流管連接牢固，觀察有無(wú)引流液引出并妥善固定?！癟”管拔除后，局部傷口以凡士林紗布堵塞，1-2日會(huì)自行封閉，觀察傷口滲出情況，體溫變化、皮膚鞏膜黃染、嘔吐、腹痛、腹脹等情況。指導(dǎo)患者:告知患者放置或者更換引流袋的注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者

12、在身體活動(dòng)過(guò)程中保護(hù)“T”管。(三)注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持膽道引流管通暢。妥善固定好管路，操作時(shí)防止?fàn)坷?，以防“T”管脫落。保護(hù)患者引流口周圍皮膚，局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸漬引起局部皮膚破潰和感染。四四、“T”管引流技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)四四、“T”管引流技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：評(píng)價(jià)內(nèi)容分值技術(shù)實(shí)施要點(diǎn)1、操作前評(píng)估（10分）1010詢問(wèn)、了解患者病情評(píng)估患者“T”管引流情況做好準(zhǔn)備，協(xié)助患者擺好體位，暴露“T”管及右腹壁，注意遮擋患者將固定于腹壁外的“T”管，連接引流袋，引流袋應(yīng)低于“T”管引流口10平面2、操作步驟（70分）151510維持有效引流，引流管勿打折、勿彎曲，囑病人保持有效體位，即

13、平臥位時(shí)引流管應(yīng)低于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流觀察膽汁顏色、性質(zhì)、量，并記錄根據(jù)患者情況每天或隔日更換引流袋一次，具體方法：鋪墊巾于所換引流管口處下方，用止血鉗夾注引流管近端，將新引流帶檢查后掛于床邊,出口處擰緊；一手捏住引流管，一手捏住引流帶自接口處斷開，將舊引流帶放于醫(yī)用垃圾袋中；消毒引流管口周圍，將新的引流袋與引流管連接牢固，觀察有無(wú)引流液引出并妥善固定T管拔除后，局部傷口以凡士林紗布堵塞，12日會(huì)自行封閉，觀察傷口滲出情況、體溫變化、皮膚鞏膜黃染、嘔吐、腹痛、腹脹等情況3、指導(dǎo)患者（10分）4、提問(wèn)a2個(gè)問(wèn)題）（10分）5、總分5555100告知患者放置

14、或者更換引流袋的注意事項(xiàng)指導(dǎo)患者在身體活動(dòng)過(guò)程中保護(hù)“T”管1(注釋：評(píng)分等級(jí)請(qǐng)參照第三十七項(xiàng)“洗胃技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”。五、造口護(hù)理技術(shù)保持造口周圍皮膚的清潔。幫助患者掌握正確護(hù)理造口的方法。(二)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：詢問(wèn)、了解患者對(duì)護(hù)理造口方法和知識(shí)掌握程度。了解患者造口類型及造口情況。評(píng)估患者造口的功能狀況。評(píng)估患者自理程度，以決定護(hù)理的方式。2.操作要點(diǎn)：協(xié)助患者取舒適臥位，必要時(shí)使用屏風(fēng)遮擋。由上向下撕離已用的造口袋，并觀察內(nèi)容物。溫水清潔造口及周圍皮膚，并觀察周圍皮膚及造口的情況。用造口量度表量度造口的大小、形狀。繪線，做記號(hào)。沿記號(hào)修剪造口袋底盤，必要時(shí)可涂防漏膏、保護(hù)膜。撕去粘貼面上的

15、紙，按照造口位置由下而上將造口袋貼上，夾好便袋夾。指導(dǎo)患者：向患者解釋利用造口袋進(jìn)行造口管理的重要性，強(qiáng)調(diào)患者學(xué)會(huì)操作的必要性。（2）向患者介紹造口特點(diǎn)以減輕恐懼感，引導(dǎo)其盡快接受造口的現(xiàn)實(shí)而主動(dòng)參與造口自我管理。（三）注意事項(xiàng)護(hù)理過(guò)程中注意向患者詳細(xì)講解操作步驟。.更換造口袋時(shí)應(yīng)當(dāng)防止袋內(nèi)容物排出污染傷口。.撕離造口袋時(shí)注意保護(hù)皮膚，防止皮膚損傷。注意造口與傷口距離，保護(hù)傷口，防止污染傷口。貼造口袋前應(yīng)當(dāng)保證造口周圍皮膚干燥。造口袋裁剪時(shí)與實(shí)際造口方向相反，不規(guī)則造口要注意裁剪方向。造口袋底盤與造口粘膜之間保持適當(dāng)空隙（1-2毫米），縫隙過(guò)大糞便刺激皮膚易引起皮炎，過(guò)小底盤邊緣與粘膜摩擦將會(huì)

16、導(dǎo)致不適甚至出血。如使用造口輔助用品應(yīng)當(dāng)在使用前認(rèn)真閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書，如使用防漏膏應(yīng)當(dāng)按壓底盤15-20分鐘。教會(huì)患者觀察造口周圍皮膚的血運(yùn)情況，并定期手?jǐn)U造口，防止造口狹窄。五、造口護(hù)理技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：五、造口護(hù)理技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：五、造口護(hù)理技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：五、造口護(hù)理技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：評(píng)價(jià)內(nèi)容分值技術(shù)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)分III1、操作前評(píng)估（20分）5評(píng)估患者對(duì)造口接受程度及造口護(hù)理知識(shí)了解程度545評(píng)估患者造口的功能狀況及心理接受程度545評(píng)估患者自理程度，決定給予護(hù)理的方式545觀察造口類型及造口情況541、操作步驟（60分）5協(xié)助患者取舒適臥位，必要時(shí)使用屏風(fēng)遮擋545由上向下撕離已用的

17、造口袋，并觀察內(nèi)容物5410溫水清潔造口及周圍皮膚，并觀察周圍皮膚及造口的情況10810用造口量度表量度造口的大小、形狀10810繪線，做記號(hào)10810沿記號(hào)修剪造口袋底盤，必要時(shí)可涂防漏膏、保護(hù)膜10810撕去粘貼面上的紙，按照造口位置由下而上將造口袋貼上，夾好便袋夾1083、指導(dǎo)患者（10分）5向患者解釋利用造口袋進(jìn)行造口管理的重要性，強(qiáng)調(diào)患者學(xué)會(huì)操作的必要性545向其介紹造口特點(diǎn)以減輕恐懼感，引導(dǎo)其盡快接受造口的現(xiàn)實(shí)而主動(dòng)參與造口自我管理544、提問(wèn)（12個(gè)問(wèn)題）（10分）5545545、總分10010080注釋：評(píng)分等級(jí)：t級(jí)”表示操作熟練、規(guī)范，無(wú)缺項(xiàng)，與病人溝通自然，語(yǔ)言通俗易懂；

18、“n級(jí)”表示操作熟練、規(guī)然；“皿級(jí)”表示操作欠熟練、規(guī)范，有23處缺項(xiàng)，與病人溝通較少；“W級(jí)”表示操作欠熟練、規(guī)范，4處以上缺六、膀胱沖洗護(hù)理一)目的使尿液引流通暢。治療某些膀胱疾病。清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細(xì)菌等異物，預(yù)防膀胱感染。前列腺及膀胱手術(shù)后預(yù)防血塊形成。(二)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：詢問(wèn)、了解患者病情，向患者解釋，取得合作。了解患者尿液的性狀、有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，是否排盡尿液及尿管通暢情況。操作要點(diǎn)：(1)進(jìn)行核對(duì)，做好準(zhǔn)備。洗手，戴口罩。將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，將沖洗管與沖洗液連接，Y形管一頭連接沖洗管、另外兩頭分別連接導(dǎo)尿管和尿袋。連接前對(duì)各個(gè)連接部進(jìn)行消毒。打

19、開沖洗管，夾閉尿袋，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度。夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液。如此反復(fù)進(jìn)行。在持續(xù)沖洗過(guò)程中，觀察患者的反應(yīng)及沖洗液的量及顏色。評(píng)估沖洗液入量和出量，膀胱有無(wú)憋脹感。沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。協(xié)助患者取舒適臥位。(三)注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。沖洗時(shí)若患者感覺不適，應(yīng)當(dāng)減緩沖洗速度及量，必要時(shí)停止沖洗，密切觀察，若患者感到劇痛或者引流液中有鮮血時(shí)，應(yīng)當(dāng)停止沖洗，通知醫(yī)師處理。沖洗時(shí)，沖洗液瓶?jī)?nèi)液面距床面約60厘米，以便產(chǎn)生一定的壓力，利于液體流入，沖洗速度根據(jù)流出液的顏色進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般為80-100滴/分鐘；如

20、果滴入藥液，須在膀胱內(nèi)保留15-30分鐘后再引流出體外，或者根據(jù)需要延長(zhǎng)保留時(shí)間。寒冷氣候，沖洗液應(yīng)加溫至35弋左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痙攣。沖洗過(guò)程中注意觀察引流管是否通暢。六、膀胱沖洗護(hù)理技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：六、膀胱沖洗護(hù)理技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：六、膀胱沖洗護(hù)理技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：六、膀胱沖洗護(hù)理技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)姓名：注釋注釋：評(píng)分等級(jí)：“I級(jí)”表示操作熟練、規(guī)范，無(wú)缺項(xiàng)，與病人溝通自然，語(yǔ)言通俗易懂；“n級(jí)”表示操作熟練、規(guī)然；“皿級(jí)”表示操作欠熟練、規(guī)范，有23處缺項(xiàng)，與病人溝通較少；“W級(jí)”表示操作欠熟練、規(guī)范，4處以上缺亂、無(wú)序。注釋注釋：評(píng)分等級(jí)：“I級(jí)”表示操作熟練、規(guī)范，無(wú)缺項(xiàng)，

21、與病人溝通自然，語(yǔ)言通俗易懂；“n級(jí)”表示操作熟練、規(guī)然；“皿級(jí)”表示操作欠熟練、規(guī)范，有23處缺項(xiàng)，與病人溝通較少；“W級(jí)”表示操作欠熟練、規(guī)范，4處以上缺亂、無(wú)序。評(píng)價(jià)內(nèi)容分值技術(shù)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)分等III皿1、操作前評(píng)估（10分）5評(píng)估患者病情、自理能力及合作情況等5435評(píng)估患者尿液的性狀、有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，是否排盡尿液及尿管通暢情況5432、操作步驟（80分）10備齊用物，床旁核對(duì)，取得患者合作10865洗手，帶口罩54315將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，將沖洗管與沖洗液連接，Y形管一頭連接沖洗管、另外兩頭分別連接導(dǎo)尿管和尿袋。連接前對(duì)各個(gè)連接部進(jìn)行消毒1512910打開沖洗

22、管，夾閉尿袋，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度108615夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液。如此反復(fù)進(jìn)行1512910在持續(xù)沖洗過(guò)程中，觀察患者的反應(yīng)及沖洗液的量及顏色。評(píng)估沖洗液入量和出量，膀胱有無(wú)憋脹感108610沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液10865協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位5433、提問(wèn)（12個(gè)問(wèn)題）（10分）554355434、總分1001008060七、腦室引流管的護(hù)理一)目的保持引流通暢。防止逆行感染。便于觀察腦室引流液性狀、顏色、量。(二)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者：(1)了解患者病情、生命體征，向患者解釋、取得合作。詢問(wèn)患者有無(wú)頭痛等主觀感受。

23、.操作要點(diǎn)：(1)進(jìn)行核對(duì)，做好準(zhǔn)備。(2)觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。嚴(yán)密觀察腦脊液引流量、顏色、性質(zhì)及引流速度。保持引流通暢，穿刺部位干燥，引流系統(tǒng)的密閉性。引流袋懸掛高度應(yīng)當(dāng)高于腦平面1020厘米，以維持正常顱內(nèi)壓。每日更換頭部無(wú)菌治療墊巾，并在無(wú)菌操作下更換引流袋。保證患者體位舒適。.指導(dǎo)患者：指導(dǎo)患者取適合的臥位。告訴患者不能隨意移動(dòng)引流袋位置。告訴患者保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口。（三）注意事項(xiàng)1.應(yīng)當(dāng)讓患者頭枕無(wú)菌治療巾。搬動(dòng)患者時(shí)先夾畢引流管，待患者安置穩(wěn)定后再打開引流管幫助患者翻身時(shí)，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓?；颊叱霈F(xiàn)精神癥狀、意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)約束?；颊?/p>

24、發(fā)生引流不暢時(shí)，告知醫(yī)師。姓名：姓名：姓名：姓名：七、腦室引流管的護(hù)理技術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)內(nèi)容分值技術(shù)實(shí)施要點(diǎn)評(píng)IF1、操作前評(píng)估（10分）5評(píng)估患者病情、生命體征55詢問(wèn)患者有無(wú)頭痛等主觀感受52、操作步驟（70分）10備齊用物，床旁核對(duì)，向患者解釋、取得合作105洗手、戴口罩55觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化510嚴(yán)密觀察腦脊液引流量、顏色、性質(zhì)及引流速度1010保持引流通暢，穿刺部位干燥，引流系統(tǒng)的密閉性1010引流袋懸掛高度應(yīng)當(dāng)高于腦平面1020厘米，以維持正常顱內(nèi)壓1010每日更換頭部無(wú)菌治療墊巾，并在無(wú)菌操作下更換引流袋105患者體位舒適55整理物品、洗手、記錄53、指導(dǎo)患者（10分）

25、3患者按要求臥位323引流袋位置不能隨意移動(dòng)324保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口44、提問(wèn)（12個(gè)問(wèn)題）（10分）55555、總分1001008注釋：“i級(jí)”表示操作熟練、規(guī)范，無(wú)缺項(xiàng)，與病人溝通自然，語(yǔ)言通俗易懂;“n級(jí)”表示操作熟練、規(guī)范，有12表示操作欠熟練、規(guī)范，有23處缺項(xiàng)，與病人溝通較少；“W級(jí)表示操作欠熟練、規(guī)范，4處以上缺項(xiàng)，與病人無(wú)八、胸腔閉式引流管的護(hù)理1.保持引流通暢，維持胸腔內(nèi)壓力。防止逆行感染。便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量。(二)實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：(1)了解患者病情、生命體征，向患者解釋，取得合作。(2)觀察胸腔引流情況。操作要點(diǎn)：(1)進(jìn)行核對(duì)，做好準(zhǔn)備。(注：水封瓶準(zhǔn)備：要在瓶?jī)?nèi)注入外用鹽水，注水量以水柱波動(dòng)4-6厘米為宜，在引流瓶的水平線上注明日期及水量)。(2)用兩把止血鉗雙重加閉引流管。消毒引流管連接口，并與負(fù)壓引流筒或者水封瓶連接。觀察引流是否通暢。將引流瓶放于安全處，保持引流瓶低于胸腔60100厘米。觀察引流液的性質(zhì)、量及患者反應(yīng)。指導(dǎo)患者：(1