第三.四.五章 容量治療課件

1、液體治療和血容量支持金昌道人體水分的分布摘要新生兒1歲2-10歲成人體液總量80%70%65%60%細(xì)胞內(nèi)液35%40%40%40%細(xì)胞外液： 組織間液40%25%20%15% 血漿5%5%5%5%動脈系統(tǒng)15%靜脈系統(tǒng)75% 80%毛細(xì)血管5% 10%血容量56L=100%血容量的分布第二目標(biāo)首先目標(biāo)第三目標(biāo)1997年ASA推薦維持循環(huán)容量正常氧轉(zhuǎn)運量正常凝血狀態(tài)正常術(shù)中輸液晶體液水分電解質(zhì)酸堿平衡膠體液血容量心輸出量節(jié)約用血電解質(zhì)溶液 Sydney Ringer1930 Alexis Hartmann(LR) 1960 Lactate Ringers1980 Plasma-lyte 目前關(guān)

2、注的焦點晶體液和膠體液之間的爭論Schierhout & Roberts BMJ 1998; 316: 961.總體上講: 膠體- 增加了4%死亡率的絕對風(fēng)險膠體液: 與提高病人 存活率無關(guān) 更昂貴 很難再看到繼續(xù)使用薈萃分析Choi et al. Crit Care Med 1999; 27:200回顧了 105篇論文 17項研究包括相關(guān)的、需要補液治療的成年病人共814例 膠體 vs 晶體:肺水腫 沒有差別死亡率 沒有差別住院時間 沒有差別亞組分析: 創(chuàng)傷病人 使用晶體液復(fù)蘇時 相對風(fēng)險明顯偏低晶體 優(yōu)點：可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能, 乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒有副反應(yīng)的風(fēng)險不干擾凝血系

3、統(tǒng)促進(jìn)利尿價格低廉 Haljame H & McCunn M In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001缺點： 維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風(fēng)險降低血漿膠體滲透壓產(chǎn)生水腫的風(fēng)險低體溫的風(fēng)險經(jīng)毛細(xì)血管液體交換Q-濾過率K-濾過系數(shù)Pc/i-毛細(xì)血管/間質(zhì)靜水壓-反射系數(shù)c/i -毛細(xì)血管/間質(zhì)膠體滲透壓Pcap純?yōu)V過 純重吸收 COP降低晶體液- 潛在的純?yōu)V過 = 增加組織水合 - 發(fā)生組織水腫！輸注晶體液安全嗎?Lang et al. 膠體液和晶體液對行腹部大手術(shù)病人組織氧張力的影響Anesth Analg 2001; 93: 405-9.組織氧

4、張力 (ptiO(2) 左側(cè)三角肌 病人數(shù). n=42 擇期腹部大型手術(shù) 前瞻性隨機研究, 持續(xù)24小時液體治療以確保 中心靜脈壓力 8-12 mm Hg: 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) 乳酸林格液 (RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL). HES組病人的ptiO(2)升高 (+59%) 但是RL組病人的ptiO(2)降低 (-23%) HES組ptiO(2) 較高的機制可能與HES改善了微循環(huán)有關(guān)過量的晶體液負(fù)荷- 一個美容的問題?Larsson M & Ware J. Eur Surg Res 1983;

5、15:262.大鼠 輸注體重 5% 的晶體液ECV的變化 10%20%30%皮膚28%胃腸道21%肺14%液體治療和手術(shù)效果 Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617出血量 500 ml的婦科、骨科和泌尿外科的擇期大型手術(shù)，手術(shù)中應(yīng)用膠體液可以減輕手術(shù)后的惡心和嘔吐癥狀，與晶體液相比較，它可以改善手術(shù)效果。6% HES - NaCl 6% HES 平衡鹽 RLHES 13011079 NaCl 30501531 1448759R-L 32421308R-L 59461909惡心47%37%73%嘔吐27%23%53%疼痛 咳嗽 3%3%27%

6、水腫30%20%40%復(fù)視 20%17%40%Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617膠體液組手術(shù)后惡心、嘔吐、使用止吐藥品、嚴(yán)重疼痛、眶周水腫和復(fù)視等情況明顯好于晶體液組因此我們得出結(jié)論：與晶體液相比，手術(shù)中應(yīng)用膠體液治療可以改善手術(shù)后病人的恢復(fù)質(zhì)量有人推薦使用晶膠兼顧的補液方案Joshi GP. Review. Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery.Anesth Analg. 2005 A

7、ug;101(2):601-5.關(guān)于圍手術(shù)期過量補液導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和死亡率上升的報道越來越多最近的研究表明圍手術(shù)期謹(jǐn)慎補液可以改善擇期胃腸道手術(shù)后的效果 限制補液的各種益處可能不完全是限制晶體液使用的結(jié)果，也可能是使用膠體液的結(jié)果毛細(xì)血管床淋巴組織細(xì)胞組織細(xì)胞間質(zhì) 水腫可以壓迫毛細(xì)血管妨礙血液流通內(nèi)皮細(xì)胞基膜周細(xì)胞晶體 優(yōu)點：可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能, 乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒有副反應(yīng)的風(fēng)險不干擾凝血系統(tǒng)促進(jìn)利尿價格低廉 Haljame H & McCunn M In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001缺點： 維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的

8、風(fēng)險降低血漿膠體滲透壓產(chǎn)生水腫的風(fēng)險低體溫的風(fēng)險液體超負(fù)荷導(dǎo)致的發(fā)病率可以非常顯著。 Lowell et al. Postop. fluid overload: Not a benign problem. Crit Care Med 1990; 18:728-733.為什么血漿容量支持治療中要包括膠體? 主要的爭論. - 為了避免病人水中毒 - 為了改善心輸出量和全身血流量 - 為了改善微循環(huán)和血液組織交換 - 為了改善臨床效果 - 治療質(zhì)量?- 患病率, 死亡率?膠體增加血管內(nèi)液體容量血液稀釋作用降低血液粘稠性改善微循環(huán)促進(jìn)靜脈回流增加前負(fù)荷增加心輸出量Hb-HtcO2-transportB

9、loodviscosity缺點 容量超負(fù)荷的風(fēng)險對凝血系統(tǒng)的副作用組織內(nèi)堆積對腎臟功能的副作用過敏反應(yīng)的風(fēng)險比晶體液昂貴膠體的作用Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001膠體優(yōu)點血管內(nèi)停留時間長縮短復(fù)蘇時間需要補液量不大改善微循環(huán)血流血漿COP改變不明顯減少組織水腫風(fēng)險減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征所有膠體液并不是完全相同的!膠體的選擇- 我們必須加以考慮擴容能力 COP; 大分子在血管內(nèi)停留時間對凝血系統(tǒng)激活以及全身炎癥反應(yīng)綜合征的影響對 WBC 內(nèi)皮細(xì)胞相互作用的影響，也就是對微循環(huán)血流的影響 臨床安全性，也就是

10、引發(fā)副作用/過敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險并不是所有的膠體都相同不同種類膠體的COP和初始擴容能力14ml/g13-514195人血白蛋白 人血白蛋白 4% 人血白蛋白 20%16ml/g1.11.41.0348036羥乙基淀粉羥乙基淀粉 200/0.5, 6% 羥乙基淀粉 200/0.5, 10% 羥乙基淀粉 130/0.4, 6%14ml/g HES 130/0.4 DEX GEL- 僅對脫水病人有意義 擴容能力和血管內(nèi)停留時間 DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 GEL 清除GEL HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5靜脈輸入膠體的副作用 Halja

11、me, 2005 組織內(nèi)蓄積/ 搔癢癥HES 200/0.5 HES 130/0.4 DEX = GEL Prions (明膠) 干擾凝血系統(tǒng)DEX HES 高分子量 中低分子量 GEL 超敏性/過敏反應(yīng)DEX - IgG-經(jīng)典免疫復(fù)合物-介導(dǎo)GEL 組胺釋放 人工合成膠體導(dǎo)致的過敏反應(yīng) Haljame, 2005.組胺介導(dǎo)IgE依賴性? 預(yù)防 提前注射 H1+H2-受體阻滯劑明膠DEX-誘導(dǎo)的過敏反應(yīng) (DIARs) - 免疫復(fù)合物介導(dǎo) (IgG-class)預(yù)防-提前注射右旋糖苷-1右旋糖苷機制不清 - 形成HES特異性抗體? - 未經(jīng)證實沒有必要采取預(yù)防措施 羥乙基淀粉 基本致病機制 C

12、olloid紅細(xì)胞制劑濃縮紅細(xì)胞少漿紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞少白紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞年輕紅細(xì)胞僅需增加紅細(xì)胞病人大部分血漿被提取輸血而發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的病人用于反復(fù)發(fā)熱的非溶血性輸血病人可長期保存，保存稀有血型、自身血壽命長濃縮紅細(xì)胞（PRBC）補充量（Hct預(yù)計值55 體重 Hct實測值55 體重）0.6例1：60Kg病人，術(shù)中監(jiān)測Hct為20%，預(yù)定該病人達(dá)到Hct為30%需要PRBC？PRBC=550ml允許失血量的計算不同年齡平均血容量早產(chǎn)兒 95ml/kg足月兒 85ml/kg小兒 80ml/kg成人（男） 75ml/kg （女） 65ml/kg例2：男，70kg，術(shù)前Hct37%，70kg75

13、ml/kg=5250ml，5250ml37%=1943ml；到安全Hct30%時RBC容量為5250ml30%=1575ml；估算至Hct 30%時RBC丟失為1943ml1575ml=368ml，因此，允許失血量為3368ml=1104ml。血小板（PLT）1、PLT50109/L，手術(shù)出血傾向增加；2、PLT 50109/L，有自發(fā)性出血的可能；3、PLT 減少和功能異常時，應(yīng)及時輸PLT；4、治療劑量1U/10kg24h；5、輸入1UPLT，增加700010000個PLT。6、70kg病人輸7U，相當(dāng)于輸3000ml新鮮血所含的PLT，輸1h后PLT增加50109/L。新鮮冰凍血漿（FF

14、P）1、含血漿所有的蛋白和凝血因子；2、每單位FFP使成人約增加2%3%的凝血因子；3、1015ml/kg的FFP，可維持30%的凝血因子；4、不穩(wěn)定因子僅需5% 20%，因子30%就能維持正常的凝血；5、主要治療凝血因子缺乏和華法令抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療；6、可用于大量輸血，補充血小板仍繼續(xù)出血，纖維蛋白原；7、加溫37后輸注，采用同型血漿，不強調(diào)必須同血型。冷沉淀（cryoprecipitate）FFP在15條件下不溶解的白色沉淀物；主要含有、vWF、和纖維蛋白原；儲存在-25，溶解后立即使用（6h內(nèi)）；1U冷沉淀是從1UFFR中分離出來的；可增加纖維蛋白原5070mg/L；不需行ABO配

15、型。正確的決心來自于 正確的判斷，正確的判斷來自于 正確的分析，正確的分析來自于 周密細(xì)致的觀察。 毛澤東輸血指征（ASA輸血實踐指南）1、Hb100g/L，一般不輸血2、Hb60g/L，才需輸血3、Hb在60100g/L，結(jié)合病人心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血的可能，決定是否輸血輸血的目的是維持適當(dāng)?shù)难豕┹斞刚鳎ㄎ覈l(wèi)生部輸血指南，2000年）1、Hb100g/L，不必輸血2、Hb70g/L，應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞3、Hb在70100g/L，根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器的器質(zhì)性病變，決定是否輸血急性大出血 出血量超過血容量的30%時，可輸入全血膠體的特性有利于HES的使用對器官功

16、能的影響腎功能損害的風(fēng)險 HES 200/0.5-0.6 HES 130/0.4 DEX- 對脫水病人有效擴容能力和血管內(nèi)停留時間 DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 清除HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5良好的擴容作用 = 血液稀釋體內(nèi)分子量70 80 kDalton半衰期 2.8 hrs平臺作用大約 4 hIckx BE et al. Br J Anaesth 2003;91:196-202良好的血漿容量替代作用膠體的特性有利于HES的使用對器官功能的影響腎功能損害的風(fēng)險 HES 200/0.5-0.6 HES 130/0.4 DEX G

17、EL- 對脫水病人有效擴容能力和血管內(nèi)停留時間 DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 GEL清除GEL HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5風(fēng)險最小對器官功能的影響 對于脫水病人，適當(dāng)水化是很必要的腎功能衰竭 (滲透性腎病)低分子量 Dx (40) 和HES 200/0.5 - 0.6- 通過尿液進(jìn)行濾過和排泄增加尿的粘度和比重脫水病人尿量減少膠體聚集在腎小管腎小管阻塞Schortgen et al. THE LANCET Vol 357 March 24, 2001, 911-916A multicentre randomised study

18、to assess the frequency ofacute renal failure (ARF) in patients with severe sepsis orseptic shock treated with hydroxyethylstarch or gelatin.Jungheinrich et al. Anesth Analg 2002;95:544-551HES 130/0.4 (500 ml 6%) can be safetly administered to patients even with severe renal impairment.靜脈輸注膠體液的副作用 H

19、aljame, H. In PERIOPERATIVE FLUID THERAPY. Marcel Dekker, Inc. publication. In press. 組織內(nèi)沉積/ 搔癢癥HES 200/0.5 HES 130/0.4 對止血功能的影響DEX HES 高分子量 中低分子量 Kimme P, et al. High incidence of pruritus after large doses of hydroxyethyl starch (HES) infusions. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45:686-9.延遲發(fā)病 - 54% 報道

20、的搔癢發(fā)作 (2-30 min) 延遲到平均15周(4% 21 周)對 HES 130/0.4(萬汶)無報道組織內(nèi)沉積/ 搔癢/對器官功能的影響 老一代 中間代 新一代 450/0.6-0.7 200/0.5 130/0.4HES止血組織沉積RES腎肝皮膚搔癢癥相對輕微副作用中等副作用MajorHES 130/0.4 a considerably safer product由人工合成膠體導(dǎo)致的超敏性和過敏反應(yīng) Haljame, 2005.膠體基本致病機制羥乙基淀粉機制不清 - 形成HES特異性抗體? - 未經(jīng)證實沒有必要采取預(yù)防措施 右旋糖苷DEX-誘導(dǎo)的過敏反應(yīng) (DIARs) - 免疫復(fù)合

21、物介導(dǎo) (IgG-class)預(yù)防-提前注射右旋糖苷-1羥乙基淀粉的發(fā)展過程*羥乙基淀粉的進(jìn)化更好的安全性優(yōu)化的效果HES 130/0.4 其優(yōu)點被廣泛證實HES 130/0.4 up to 50 mL/kg is a valuable colloid for plasma volume expansion during and after cardiac surgery. Van der Linden PJ et al. Anesth Analg. 2005;101:629-34A HES 130/0.4 based fluid regime for haemodilution may pr

22、eserve renal function to a greater extent than a crystalloid-based regime (0.9% saline). Fenger-Eriksen C et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:969-74. 更多的證據(jù).在大手術(shù)病人，用HES 130/0.4進(jìn)行血管內(nèi)容量替代與晶體液相比較能夠減輕炎癥反應(yīng) -很可能與其改善微循環(huán)的作用有關(guān)，并減少內(nèi)皮細(xì)胞激活和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。 Lang K et al. Can J Anaesth. 2003;50:1009-16.Volume replaceme

23、nt with HES 130/0.4 may reducethe inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery.HES 130/0.4 ： 一種白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞活化的調(diào)節(jié)劑 Lang et al. Volume replacement with HES 130/0.4 may reducethe inflammatory response in patients undergoing major abdominalsurgery. Can J Anesth 2003; 50. 1009-1016.RL

24、vs HES 和前炎癥細(xì)胞因子的釋放在HES組病人，IL-6, IL-8降低在RL組，可溶粘附分子(sELAM-1 and sICAM-1)升高應(yīng)用 HES 130/0.4的容量替代治療 可以減輕大手術(shù)病人的炎癥反應(yīng)Boldt et al. Influence of different volume replacement strategies oninflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery. Intensive Care Med 2004; 30: 416-

25、422.在發(fā)生內(nèi)毒素血癥時保護微循環(huán)Hoffmann JN et al. Anesthesiology 2002;97:460-470.HES 130/0.4 vs 晶體液對微循環(huán)的結(jié)構(gòu)有益對功能性毛細(xì)血管密度有益減少小靜脈漏出防止 LPS介導(dǎo)的白細(xì)胞粘附在內(nèi)毒素引發(fā)微循環(huán)障礙時，HES（萬汶） 具有內(nèi)皮保護作用臨床使用膠體 - HES 130/0.4（萬汶） 具有明顯的優(yōu)點良好的維持血容量的能力對凝血功能幾乎無影響對止血的有益作用有利于微循環(huán)抗炎的特性- 當(dāng)應(yīng)用HES 130/0.4進(jìn)行容量治療時，所有的上述優(yōu)點都可能對手術(shù)病人或重癥病人的臨床療效改善做出解釋我們目前的常規(guī)液體治療用白蛋白還

26、是血漿?當(dāng)輸入了大量的平衡晶體液，以及人工膠體也使用到最大劑量時白蛋白 優(yōu)于血漿1. 晶體液2. 人工膠體 (早期)3. 白蛋白4. 血漿 如果適應(yīng)癥存在何時輸血? Hbert et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-417838 例重癥病人 等量體液狀況. 輸血指征1. Hb 70 g/L (obtained Hb-range 70-90 g/L)2. Hb 100 g/L (obtained Hb-range 100-120 g/L)總共30天 1 - 18.7% 死亡率 2 - 23.3%APACHE評分 20 1 - 8.7%2 - 16.1%年齡55 歲 1 - 5.7%2 - 13.0%病人有明顯的 1 - 20.5%心臟疾病 2 - 22.9%Hb (Hct) 和氧運輸血粘度O2-運輸Hb/Hct靜脈回流心輸出量大約10.0/30-3