血栓性血小板減少性紫癜.Yao課件

1、 2016.02血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic throm-bocytopenic purpura，TTP） 簡(jiǎn)介 TTP是一種彌散性血栓性微血管病，臨床上以典型的“三聯(lián)征”為多見。三聯(lián)征五聯(lián)征血小板減少微血管病性溶血性貧血多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征腎損害發(fā)熱學(xué)習(xí)目的起病急驟，病情兇險(xiǎn),屬于急危重癥；不及時(shí)治療，病死率達(dá)90；臨床上易延誤診治的疾病，需提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。流行病學(xué)罕見，發(fā)病率2-8/百萬(wàn)；育齡期中年女性多見。TTP首次報(bào)道 病例：女性，16歲，乏力、面色蒼白、紫癜和偏癱等癥狀，14 天后因心臟衰竭死亡。 病理活檢：全身多處器官（包括腎臟）終末微動(dòng)脈和毛細(xì)血管透明血栓形

2、成。 - 1924 年，Moschcowitz。vWF由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，功能：1. 因子載體 2.介導(dǎo)致血小板聚集。在血漿中以大分子多聚體（UL- vWF ）形式存在。小分子vWF不導(dǎo)致血小板在正常血管的粘附和聚集。大分子vWF與血小板膜表面的vWF受體具有更高的結(jié)合能力，介導(dǎo)血小板的粘附與聚集，形成微血栓。生理情況下， UL- vWF受到不同程度的蛋白水解，其中最重要的酶是vWF-裂解蛋白酶（ADAMDTS13）。發(fā)病機(jī)制中心問題：血管內(nèi)皮損傷von Willbrand Factor（血管性血友病因子，vWF）異常vWF裂解蛋白酶（vWF-CP，ADAMDTS13 ）缺乏及活性缺陷。TTP

3、發(fā)病機(jī)制及分類遺傳性：ADAMDTS13 基因突變酶活性降低或缺乏，常在感染、應(yīng)激、妊娠等誘發(fā)因素作用下發(fā)病。獲得性： 特發(fā)性：體內(nèi)存在抗ADAMDTS13自身 抗體（抑制物） 酶活性降 低主要的臨床類型。繼發(fā)性：因感染、腫瘤、自身免疫性疾 病、造血干細(xì)胞移植等因素誘 發(fā)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，預(yù)后不佳。微血管栓塞病理改變-臨床表現(xiàn)微血栓形成-血小板消耗性減少-繼發(fā)出血微血栓形成-微血管狹窄 a.影響紅細(xì)胞順利通過-紅細(xì)胞變形、損傷、破碎微血管病性溶血性貧血 b.影響血液供應(yīng)-受累組織器官功能障礙、損害-CNS異常、腎損害TTP臨床表現(xiàn)1.血小板減少（100）：出血-皮膚、黏膜為主，重者內(nèi)臟/顱內(nèi)；2

4、.微血管病性溶血性貧血（100）：乏力、蒼白，可伴黃疸，肝脾大；3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（多變性、發(fā)作性） （63）：頭痛、意識(shí)障礙、譫妄、失語(yǔ)、視力障礙、驚厥、偏癱、局灶性感覺及運(yùn)動(dòng)障礙；4.腎損害（67）：蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高，重者急性腎功能不全。5.發(fā)熱（24）：低中等程度發(fā)熱。輔助檢查血常規(guī)： 血小板計(jì)數(shù) 顯著 血紅蛋白 （正細(xì)胞正色素性貧血） 外周血涂片：見異形紅細(xì)胞及碎片（1） 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)骨髓象： 代償性增生，以紅系為主，粒/紅比值下降； 巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆啵砂槌墒煺系K。輔助檢查血液生化檢查：1.溶血表現(xiàn)： 游離血紅蛋白 膽紅素、結(jié)合膽紅素 結(jié)合珠蛋白下

5、降 2.臟器受累表現(xiàn)： 乳酸脫氫酶（LDH） 血肌酐、尿素氮 心肌酶輔助檢查凝血功能： APTT、PT、纖維蛋白原多正常； 偶有纖維蛋白降解產(chǎn)物輕度升高。Coombs試驗(yàn)（-）尿常規(guī)： 尿膽原陽(yáng)性；血尿、蛋白尿、管型尿。頭CT/MRI、心電圖、心彩、胸腹骨盆CT肝炎病毒學(xué)、HIV篩查、甲功、抗體檢測(cè)、腫瘤標(biāo)志物、早孕排查診斷要點(diǎn)1.具備TTP臨床表現(xiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血、血小板計(jì)數(shù)顯著降低；外周血涂片紅細(xì)胞碎片增高；血清游離血紅蛋白升高，乳酸脫氫酶升高；凝血功能正常；Coombs試驗(yàn)陰性。3.血漿ADAMTS13活性顯著降低/ ADAMTS13抑制物檢出（部分患者正常）。4.排除：HUS、D

6、IC、HELLP綜合征、Evans綜合征等疾病。2012年血栓性血小板減少性紫癜中國(guó)專家共識(shí)鑒別診斷TTP治療罕見，目前尚未形成統(tǒng)一；依據(jù)：2012年中國(guó)TTP專家共識(shí) 2013年英國(guó)血液學(xué)雜志血栓性微血管病診治指南治療原則兇險(xiǎn)、病死率高-早診斷、早治療1.根據(jù)其病理基礎(chǔ)，首選血漿置換，去除ADAMTS13抗體，清除大分子vWF，危急時(shí)輸新鮮冰凍血漿及藥物治療。2.謹(jǐn)慎輸注血小板，僅在出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重出血時(shí)才考慮使用。具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對(duì)癥支持治療血漿置換血漿置換前，病死率90；血漿置換后，死亡率降至15-30；首選治療方法；注意液體量平衡；腎功能衰竭者，可聯(lián)合血

7、液透析治療。血漿置換推薦血漿置換量：全部血容量的1.0-1.5倍，應(yīng)用新鮮冰凍血漿，約2000ml/次（40-60ml/kg），每日1-2次。直至癥狀緩解，PLT及LDH恢復(fù)正常逐漸延長(zhǎng)置換間隔（逐漸停止）；暫無(wú)條件行血漿置換，可輸新鮮冰凍血漿（20-40ml/kg*d）；治療有效者，血小板計(jì)數(shù)升高、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善，LDH水平降低；繼發(fā)性TTP血漿置換常無(wú)效，治療原發(fā)病為主。具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對(duì)癥支持治療免疫抑制劑治療糖皮質(zhì)激素 甲潑尼龍200mg/天靜脈輸注3-5天，后過渡為潑尼松 1mg/kg*d，病情緩解后逐漸減量至停用。長(zhǎng)春新堿 減少自身抗體產(chǎn)生伴抑制物的

8、特發(fā)性TTP。免疫抑制治療：抗CD20單抗利妥昔單抗（美羅華） 推薦劑量：每周375mg/m2，連續(xù)應(yīng)用四周； 主要針對(duì)復(fù)發(fā)難治TTP，清除體內(nèi)ADAMTS13抑制物/自身抗體， 減少?gòu)?fù)發(fā)。具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對(duì)癥支持治療靜脈用人免疫球蛋白提取于健康人血漿；適于血漿置換無(wú)效或多次復(fù)發(fā)者；400mg/kg*d，連用五天；具體治療血漿置換免疫抑制治療人免疫球蛋白脾切除對(duì)癥支持治療脾切除脾是人體重要的免疫器官；是自身抗體產(chǎn)生的場(chǎng)所；復(fù)發(fā)/難治病例可考慮切除脾臟；一個(gè)回顧性分析中，33例難治/復(fù)發(fā)性TTP進(jìn)行了脾臟切除，其10年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為70。具體治療血漿置換免疫抑制治療

9、人免疫球蛋白脾切除對(duì)癥支持治療對(duì)癥治療貧血-輸紅細(xì)胞，根據(jù)需要（尤其心臟受損）；抗血小板-阿司匹林75mg/d po （PLT50*109/L）；補(bǔ)充葉酸-5mg/d po；預(yù)防血栓-低分子肝素 （PLT50*109/L）；除非危及生命的出血，否則不予輸血小板；預(yù)后血漿置換以前，病死率90；即使實(shí)行血漿置換，報(bào)道的死亡率仍15-30。復(fù)發(fā)：完全緩解30d后再發(fā)生TTP臨床表現(xiàn)。約30，多于1年內(nèi)發(fā)生，隨著時(shí)間的推移，復(fù)發(fā)率降低。復(fù)發(fā)性TTP死亡率明顯低于初發(fā)者。妊娠是否會(huì)引起病情復(fù)發(fā)，是值得關(guān)注的問題。臨床研究證實(shí)，大部分妊娠是安全的。我院首例TTP王某某，男，39歲 1994.9.10入院主

10、訴：乏力、頭暈、黃疸、皮膚瘀斑12天輔助檢查：Hb 74g/L PLT 7*109/L Rct 升高 外周血見有核紅細(xì)胞 膽紅素升高，以結(jié)合膽紅素為主 Coombs試驗(yàn)（-）主治查房診斷：1.溶血性貧血 2.血小板減少性紫癜治療計(jì)劃：潑尼松 15mg Tid po 慎重輸血主任查房1994.9.14 病程記錄：頭暈、乏力，少言懶動(dòng)，偶有答非所問。我院首例TTP仍診斷伊文氏綜合征，需警惕TTP1994.9.15 結(jié)合血小板減少、貧血、發(fā)熱、神經(jīng)癥 狀、尿蛋白（2+）診斷TTP 輸血漿600ml1994.9.15 5pm 意識(shí)恍惚，輕度躁動(dòng)1994.9.16 血漿置換（中心血站 2000ml）1994.9.17 血漿置換（嗜睡狀態(tài)）1994.9.18 清醒1994.9.19 血漿置換1994.9.20 血漿置換1994.10.5 血漿置換 血常規(guī)