肺血栓栓塞癥診斷及評分方法課件

1、肺血栓栓塞癥臨床診斷及評分方法衡水市第五人民醫(yī)院 急診科 李永昌臨床基本概念 肺栓塞（PE）是以各種栓子（內(nèi)源性或外源性栓子）阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。 包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞、細(xì)菌栓塞、異物栓塞等。 肺血栓栓塞癥（PTE）來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE最常見的類型，占PE中的絕大多數(shù)（約90%以上），通常所稱的PE即指PTE。 基本概念深靜脈血栓形成(DVT): 指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙的病癥。好發(fā)于下肢深靜脈。 引起PT

2、E的栓子主要來源于腘靜脈以上部位的近端DVT，PTE常為DVT的并發(fā)癥。靜脈血栓栓塞癥(VTE)： VTE=DVT+PTE DVT2/3VTE PTE1/3VTE DVT與PTE為同一疾病過程在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，二者共屬于靜脈血栓栓塞癥?；靖拍?肺梗死（PI）： 肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。稱為肺梗死。 臨床上不要輕易診斷PI？ 肺組織氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供給： 肺動脈 支氣管動脈 肺有肺動脈和支氣管動脈雙重血供。 肺泡氣的直接彌散 （肺組織可以不經(jīng)血管而與 肺泡氣直接進行氣體交換 ）。 肺靜脈（動脈血）逆行滋養(yǎng)流行病學(xué)高發(fā)病率 高致殘率 高病死率

3、 “多發(fā)而少見”根源: 高漏診率 高誤診率占心肌梗死發(fā)病率的一半發(fā)病逐年增多(醫(yī)師：診斷意識、水平不斷提高 患者：創(chuàng)傷性檢查、治療增多。少預(yù)防）PTE的危險因素 PTE的危險因素同VTE 靜脈血液淤滯 任何可以導(dǎo)致 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷 的因 血液高凝狀態(tài) 素即Virchow三要素 遺傳性（原發(fā)性）因素： 由遺傳變異引起如V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。這些蛋白的遺傳性缺陷稱為遺傳性易栓癥。 獲得性（繼發(fā)性）因素： 繼發(fā)于某些臨床情況包括高齡、妊娠、產(chǎn)褥期、口服避孕藥、激素替代治療、惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合癥、高同型半胱氨酸血癥、骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、制動(經(jīng)濟艙綜合癥、電腦血栓癥

4、）、危重癥監(jiān)護、神經(jīng)系統(tǒng)病變或卒中后的肢體癱瘓等。 原發(fā)性與繼發(fā)性危險因素共同存在，相互作用。 特發(fā)性 沒有發(fā)現(xiàn)明確的危險因素。這些患者可能存在某些潛在的異質(zhì)病變促進血栓栓塞發(fā)生（如隱源性腫瘤）。PTE發(fā)病機制 血栓（栓子）來源： 下腔靜脈徑路: 下肢靜脈、盆腔靜脈、其他靜脈 上腔靜脈徑路 : 上肢靜脈 、 鎖骨下靜脈 、其他靜脈 右心腔 : 右心房 、右心室 栓塞部位: 多處栓塞較單獨栓塞常見，雙側(cè)多于單側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)，下肺多于上肺。一般認(rèn)為栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。約70%的栓子栓塞肺動脈主干、肺葉和肺段動脈，僅30%發(fā)生在亞段或更小的血管。 矛盾性栓塞： 解剖閉合 房間隔卵圓孔 生理

5、閉合（正常人群中有20%30%存在卵圓孔未閉，由于左房壓力高于右房壓力，并不出現(xiàn)分流。PTE時出現(xiàn)右向左分流，來源于靜脈系統(tǒng)的血栓進入體循環(huán)，造成腦、腎等臟器栓塞，引起矛盾性栓塞）。 栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔時間基礎(chǔ)心肺貯備功能個體反應(yīng)差異血栓溶解快慢 影響臨床過程與結(jié)果病理生理學(xué)改變 肺循環(huán)血流動力學(xué)改變機械性阻塞神經(jīng)體液因素 PVR增加，PAP上升對心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變瓣膜功能狀態(tài)異常心肌梗塞的可能性卵圓孔開放問題 呼吸功能的改變肺通氣/灌注嚴(yán)重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，非栓塞區(qū)

6、血流增加、增快，彌散量下降。通氣受限：反射與體液因素促使氣道收縮、肺通氣量減少。表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進一步下降。臨床表現(xiàn)癥狀 表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促 （84%-90%）勞力性呼吸困難。呼吸困難的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因及是否是突然發(fā)生等。以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。與心力衰竭相鑒別。胸痛胸膜炎性胸痛（40%-70%）心絞痛樣胸痛（4%12%）暈厥（11%-20%）可為首發(fā)癥狀或唯一癥狀。急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓引起的一過性腦缺血造

7、成。咯血（11%-30%） - 常為小量咯血，大咯血少見?？人?（20%-37%） - 以干咳為主心悸（10%-18%）煩躁不安、驚恐，瀕死感休克-肘靜脈壓監(jiān)測的重要性-可幫助確診（肺栓 塞休克與一般休克不同，心源性休克等肘靜脈壓通常會降低，而肺栓塞引起的休克肘靜脈壓會升高。 各病例可出現(xiàn)以上癥狀的不同組合。臨床上有時出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，僅見于不足30%（15%）的患者。其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等 栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔時間基礎(chǔ)心肺貯備功能個體反應(yīng)差異血栓溶解快慢 影響臨床過程與結(jié)果疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛

8、或壓痛 注意測量雙側(cè)大小腿周徑。相差1CM即有臨床意義淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重PTE的臨床表現(xiàn)類型大面積PTE（massive PTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP90mmHg 或較平時下降40mmHg 持續(xù)時間15min。排除其它致血壓下降的原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞2個肺葉 或 7個肺段 非大面積PTE（non-massive PTE）次大面積PTE（submassive PTE）超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運動幅度5mm，RV徑/LV徑0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓PTE的臨床表現(xiàn)類型非大面積PTE（non-massive PTE） 即不符合以上大面積

9、PTE標(biāo)準(zhǔn)（無休克和低血壓）次大面積PTE（submassive PTE） 但是 在超聲心動圖上表現(xiàn)右室運動功能減弱（右室壁運動幅度5mm、或舒張期右心室前后徑左心室前后徑0.6）或在臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)（頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓升高）即為次大面積PTE常規(guī)檢查對PTE的篩查作用動脈血氣分析心電圖胸部X線平片血漿D - 二聚體（D-dimer）心臟超聲 短時間內(nèi)完成并得到結(jié)果 臨床疑診PTE或排除其他疾病動脈血氣分析肺通氣/血流比例失調(diào)肺血管床堵塞15%以上 低氧血癥 低碳酸血癥 P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2 正常值為5-15mmH

10、g注意檢查血氣的時機對結(jié)果的影響心電圖SQT征V1-2 T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯動態(tài)觀察心電圖的變化非特異性改變，需與病情相結(jié)合進行分析ECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影 (Hamptons 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大 臨床提示價值，不能明確診斷肺栓塞(經(jīng)EBCT證實）右肺中下肺野栓塞灶，右膈升高，少量積液。肺動脈段凸出，右心房室增大，為肺動脈高壓征象血漿D-二聚體敏感性達92

11、%-100%含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）為可靠檢測方法，特異性低-老年、孕婦，外周血管疾病，腫瘤和感染性疾病檢測陰性能避免不必要的的影像學(xué)檢查溶栓治療過程中，升高療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，不升高新舊血栓判斷每一家醫(yī)院都應(yīng)該提供本醫(yī)院D-二聚體檢測敏感性和特異性的相關(guān)資料。心臟超聲無創(chuàng)傷，簡便易行、可隨時在床邊進行直接顯示肺動脈主干及左右分支的栓塞實時、動態(tài)觀察左、右心室功能和估測肺動脈壓力鑒別診斷價值直接征象 -經(jīng)食管或經(jīng)胸超聲心動圖顯示PTE的直接征像是在肺動脈內(nèi)或右心觀察到血栓回聲。血栓形態(tài)成團塊狀、水草狀、條片狀等；回聲可呈高密度、低密度、混合密度

12、等，也可呈現(xiàn)附壁或游離狀。間接征象右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴大室間隔左移和運動異常，左心室變小近端肺動脈擴張三尖瓣反流速度增快估測肺動脈收縮壓增高下腔靜脈擴張高度疑診PTE即應(yīng)該進行影像學(xué)檢查核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CT（CTPA）磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）放射性核素肺顯像無創(chuàng)、安全、有價值包括肺灌注（Q）和肺通氣（V）顯像肺栓塞肺灌注顯像的典型所見呈肺段分布的灌注缺損，不呈肺段分布者診斷價值受限。為提高診斷的準(zhǔn)確性，輔以肺通氣顯像檢查。臨床常見假陽性情況血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）支氣管肺動脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管擴張等）局部肺泡低氧引

13、起的肺血管收縮（慢性阻塞性肺疾?。┓窝茏枇υ黾樱ㄗ笮某溲孕牧λソ撸┓谓M織纖維化（肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核）肺切除術(shù)后肺灌注顯像CTPA帶來了一次在診斷方法上的革命被廣泛應(yīng)用，可以安排急診檢查操作更快捷能準(zhǔn)確地顯示近端血栓和急性右心室擴張可以做定量分析當(dāng)排除PTE時可能做出其它的正確診斷高質(zhì)量CTPA檢查陰性不進行抗凝治療是安全的直接征象部分充盈缺損附壁充盈缺損完全閉塞“軌道征”即中心充盈缺損肺動脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻間接征象“馬賽克”征肺梗死灶肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全MRPA敏感性為75-100%，特異性為95-100%對亞肺段栓塞的診斷受限常見的肺栓塞征象類似肺動脈造影PAA

14、敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管完全阻塞外周血管缺支，呈截斷現(xiàn)象或枯枝現(xiàn)象肺動脈分支充盈或排空延遲間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）診斷：肺栓塞。肺動脈CT:右主肺動脈及左上葉肺動脈充盈缺損。DVT的影像學(xué)診斷下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%下肢靜脈造影：DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時。MRI、CTV核素靜脈造影 肺血栓栓塞癥深靜脈血栓形成影像學(xué)檢查操作規(guī)程（推薦方案） 全國肺栓塞-深靜脈血栓形成防治協(xié)作組 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞

15、與肺血管病學(xué)組 中華結(jié)核和呼吸雜志2005.9診斷步驟根據(jù)臨床情況疑診 PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因） 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦鑒別診斷急性心肌梗死主動脈夾層急性心包填塞肺炎、COPD急性發(fā)作原發(fā)性肺動脈高壓其他原因所致胸膜炎、胸腔積液其他原因所致暈厥、休克PTE臨床可能性評分方法一Wells評分（即加拿大評分） 臨床指標(biāo) 分值深靜脈血栓的臨床癥狀和體征 3.0臨床提示肺栓塞可能性大于其他疾病可能性 3.0既往

16、深靜脈血栓或肺栓塞病史 1.54周內(nèi)制動或外科手術(shù)史 1.5心率100次分 1.0咯血 1.0基礎(chǔ)肺疾?。◥盒阅[瘤） 1.0 總分值 12.0臨床可能性分級 低度2 中度26 高度6 急性肺栓塞患病率 Wells評分分級 患病率（%） 2 15% 26 58.3% 6 83.3% Wells評分方法不足在于臨床提示 肺栓塞可能性大于其他疾病程度。指標(biāo)的判斷依賴于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗。 Wells評分的預(yù)測價值 低度可能性組 正確排除了85.%的非APE患者，即陰性預(yù)測值為85.0%。 高度可能性組 正確診斷了83.3%的APT患者，及陽性預(yù)測值為83.0%。 Wells評分的預(yù)測準(zhǔn)確性高，使用方便，

17、對國人的臨床使用價值高。PTE臨床可能性評分方法二改良Geneva評分（日內(nèi)瓦評分） 危險因素 分值 臨床體征 分值 年齡65 1.0 心率 DVT或肺栓塞病史 3.0 7994次分 2.0 1個月內(nèi)全麻外科手術(shù) 95次分 5.0 或下肢骨折 2.0 （下肢靜脈觸痛 活動性惡性腫瘤病史 2.0 或單側(cè)水腫 4.0） 癥狀 單側(cè)下肢疼痛 3.0 咯血 2.0 總分值 15.018.0 急性肺栓塞患病率臨床可能性分級 改良Geneva評分 患病率 低度可能 03 20.0% 中度可能 410 37.9% 高度可能 11 61.3% 改良Geneva評分法的低度可能性組正確排除了80.0%的非APE患者，即陰性預(yù)測值為80.0%。 高度可能性組正確診斷了61.3%的APE患者，即陽性預(yù)測值為61.3%。謝謝！參考文獻 1. 肺血栓栓塞癥深靜脈血栓形成影像學(xué)檢查操作規(guī)程（推薦方案） 全國肺栓塞-深靜脈血栓形成防治協(xié)作組 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組 中華結(jié)核和呼吸雜志2005.9 2.內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家共識 中華結(jié)核和呼吸雜志2009.1 3.