心?；颊咦o(hù)理查房

1、關(guān)于心梗患者護(hù)理查房第1頁，共18頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期三 SBAR模式匯報(bào)病情S（現(xiàn)狀）：患者床號(hào)、姓名、診斷、患者主要身份信息 B（背景）:患者主訴、問題的依據(jù)及分析（包含主要病史，長(zhǎng)期特殊治療 引流管、特殊檢查情況、特殊注意事項(xiàng)（癲癇發(fā)作、自殺傾向） 等內(nèi)容。A（評(píng)估）:包括患者的異常反應(yīng)、異常報(bào)告值、患者的異常心理狀態(tài)、 對(duì)問題的評(píng)估。護(hù)理?？企w檢R（建議）:護(hù)理問題、措施、觀察要點(diǎn)、對(duì)問題處理建議第2頁，共18頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期三S現(xiàn)狀： 4床，趙軍安，男，50歲，初中文化 診斷：冠心病 急性冠脈綜合征 高血壓病 II級(jí) 高危 II

2、型糖尿病 B背景：既往史： 高血壓 吸煙史20年，平均每天10支 ，飲酒史 主要病情：患者以“間斷胸痛3天”為主訴于2017年3月13日23:52急診入院， 急性病容，表情痛苦， 3天前出現(xiàn)胸骨后疼痛， 心前區(qū)憋悶感，間斷咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診癥狀明顯緩解，后因無誘因胸痛癥狀再發(fā)，為求進(jìn)一步治療，來我科就診，查體：T36.5，P69次/分，R19次/分，BP左側(cè)147/89mmHg，右側(cè)148/88mmHg，心電圖提示：III、AVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波，查血結(jié)果提示肌鈣蛋白升高，考慮急性心梗 ？，醫(yī)囑給予告病重，行心電監(jiān)護(hù)，示波：竇性心律，律齊，并按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理治療。3.15血常規(guī)回示：白細(xì)胞

3、：11.48 ， 血鉀：3.4mmol/L，提示感染 ，低鉀， 即給予哌拉西林舒巴坦液及氯化鉀液靜點(diǎn)抗感染補(bǔ)鉀。第3頁，共18頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期三第4頁，共18頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期三第5頁，共18頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期三 病情動(dòng)態(tài) A評(píng)估（目前評(píng)估）：多次復(fù)查心電圖 ：1.竇性心律，HR69次/分；2.III AVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波；3.ST-T輕度改變 。心臟彩超：EF60%，主動(dòng)脈瓣少量反流；結(jié)合患者病情、檢查結(jié)果、癥狀及肌鈣蛋白和心肌酶動(dòng)態(tài)演變，反復(fù)復(fù)查心電圖，我們排除肺栓塞和主動(dòng)脈夾層，確診為非ST段抬高型急性心

4、肌梗死，按心梗常規(guī)治療護(hù)理，并于3月21日上午行冠脈造影術(shù)+支架置入術(shù)+腹主動(dòng)脈造影術(shù)，于右冠植入支架一枚，術(shù)后持續(xù)觀察橈動(dòng)脈穿刺處及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，應(yīng)用替羅非班抗凝，觀察皮膚粘膜、口腔牙齦有無出血。第6頁，共18頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期三7 主要治療及用藥 口服用藥：阿司匹林、氫氯吡格雷抗血小板聚集 阿托伐他汀降脂、抗動(dòng)脈硬化 培哚普利、左旋氨氯地平控制血壓 美托洛爾緩釋片控制心室率 單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠 阿卡波糖控制血糖 復(fù)方甲氧那明、蘇黃止咳膠囊止咳、化痰 皮下用藥：低分子肝素抗凝 靜脈用藥：磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌 丹參多酚酸鹽活血化瘀、改善循環(huán) 哌拉西林舒巴坦抗炎第7頁，

5、共18頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期三 護(hù)理診斷/措施 R建議：護(hù)理問題措施及特殊關(guān)注1.潛在并發(fā)癥：猝死，惡性心律失常，心源性休克 措施：絕對(duì)臥床休息，減少心肌耗氧量，保持病室安靜； 氧氣吸入； 行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征變化，備好搶救物品及藥品； 2.疼痛：措施： 絕對(duì)臥床休息； 給予清淡易消化飲食； 家屬陪伴，給予心理支持。3.活動(dòng)無耐力：措施：給予活動(dòng)指導(dǎo)，制定個(gè)性化的活動(dòng)方案。4.有便秘的危險(xiǎn)：措施：指導(dǎo)其按摩腹部，清淡易消化飲食，必要時(shí)給予通便藥物應(yīng)用。5.知識(shí)缺乏：給予疾病相關(guān)知識(shí)講解，并給予術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，早日回歸社會(huì)。第8頁，共18頁，2022年，5月20日，15

6、點(diǎn)22分，星期三93天前出現(xiàn)胸骨后疼痛，心前區(qū)憋悶感，間斷咳嗽，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，后無誘因再發(fā)，為進(jìn)一步求治來我科，以急性冠脈綜合收入我科3.2310小時(shí)肌鈣蛋白達(dá)高峰2.88，后逐漸下降，6小時(shí)肌酸激酶達(dá)高峰249，后逐漸下降，結(jié)合心電圖，癥狀及心肌標(biāo)志物 考慮心梗，告病重.行監(jiān)護(hù)。按心內(nèi)科常規(guī)治療，繼續(xù)復(fù)查心電圖及心肌標(biāo)志物1.咳嗽、咳痰，白細(xì)胞11.48，體溫最高37.4，給予哌拉西林靜點(diǎn)抗感染鉀3.4，給予靜點(diǎn)氯化鉀補(bǔ)鉀體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰減輕，冠脈造影術(shù)于右冠植入支架一枚，術(shù)后持續(xù)替羅非班抗凝，無皮膚黏膜出血，右手腕橈動(dòng)脈傷口及搏動(dòng)均良好患者目前病情趨于穩(wěn)定，今晨T：36.0 P:

7、66 BP:128/87 飲食睡眠好，二便正常，心理情況好，康復(fù)中。3.21至3.163.1500：493.1410:583.1400.42治療時(shí)間軸第9頁，共18頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期三 相關(guān)疾病知識(shí)St段抬高心梗機(jī)制：已經(jīng)都知道，ST段抬高心肌梗死，主要是冠脈完全閉塞，其堵塞的血栓為紅血栓（血小板纖維蛋白紅細(xì)胞，即紅血栓。）意義：ST段抬高心肌梗死可以溶栓/造影，ST段抬高心肌梗死容易發(fā)生室顫；機(jī)制：而非ST段抬高心肌梗死則主要是冠脈非完全閉塞，或雖是完全閉塞卻有側(cè)枝循環(huán)保護(hù)，其堵塞的白血栓。（以血小板聚集為主）。意義：非ST段抬高心肌梗死多容易發(fā)生心功能衰竭血栓為

8、白血栓。而非ST段抬高心肌梗死則只抗栓不溶栓非St段抬高心梗第10頁，共18頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期三非St抬高心梗 心電圖區(qū)別 St抬高心梗 非St抬高心梗第11頁，共18頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期三探討低分子肝素注射方法如何改進(jìn)？第12頁，共18頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期三 低分子肝素注射方法探討1.低分子肝素皮下不同注射方法與皮下出血關(guān)系的研究.pdf2.改良低分子肝素注射方法對(duì)減少患者不良反應(yīng)的研究.pdf3.低分子肝素不同注射方法與按壓時(shí)間對(duì)皮下出血的影響.pdf第13頁，共18頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星

9、期三目前現(xiàn)狀：目前我科心內(nèi)科的傳統(tǒng)注射方法是遵循 “兩快一慢原則，即常規(guī)在腹部?jī)蓚?cè)選取距肚臍 2cm 以外的部位開展注射， 消毒范圍大于 5cm， 注射時(shí)捏起患者腹部皮膚， 出現(xiàn)褶皺后垂直進(jìn)針， 深度約為針頭的 2/3 左右， 緩慢地將藥液注入，成功注射藥物后將空氣也注入，避免藥液發(fā)生皮下組織滲入的情況，按壓不出血為主。查閱文獻(xiàn) 結(jié)合我科特點(diǎn)我們改良注射方法如下：第14頁，共18頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期三定注射部位： 以肚臍為中點(diǎn)作 “十”字線, 將腹部分成 4 個(gè)象限 （左上腹、 左下腹、 右上腹、 右下腹）選擇最佳注射部位（腹部臍周左右 10cm 范圍內(nèi)皮膚， 同時(shí)避

10、開臍周 2cm）， 每個(gè)象限逆時(shí)針方向上下錯(cuò)開標(biāo)上 A、 B、 C、 D 4 個(gè)不同的部位 ,注射時(shí)自患者的腹壁從左向右、 自上而下 4 個(gè)象限順時(shí)針輪換注射 , 兩次注射點(diǎn)相距 2cm 以上。 第15頁，共18頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期三 低分子 注射部位5cm10cm2cmABCD2cm2cm2cm按日期單雙日范圍在2cm-10cm之間，避開肚臍周圍2cm區(qū)域，按象限進(jìn)行輪流交替注射，避免多班次重復(fù)注射統(tǒng)一注射區(qū)域，增加皮下出血、硬結(jié)率。單日注射左邊，上午注射A區(qū)域，下午注射B區(qū)域雙日注射右邊，上午注射C區(qū)域，下午注射D區(qū)域第16頁，共18頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)22分，星期三注射方法： 常規(guī)消毒注射部位， 協(xié)助患者取屈膝仰臥位， 充分暴露腹部。先將預(yù)灌針劑筒內(nèi)的空氣彈至藥液上方， 不要排氣。左手食指、 拇指以 56 cm 距離捏起患者注射部位皮膚及皮下組織， 形成皮膚皺褶， 右手以握筆式持針， 90垂直進(jìn)針， 于皺褶最高點(diǎn)垂直進(jìn)針， 使針頭全部進(jìn)入皮下， 目的是使藥物完全進(jìn)入深層皮下組織， 藥物吸收較好， 局部藥物濃度迅速降低， 硬結(jié)、 瘀斑出