腦血管病規(guī)范化治療課件

1、急性腦卒中的診治規(guī)范與流程腦卒中出血性缺血性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}粥樣硬化性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死出血性腦梗死無(wú)癥狀性腦梗死我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)Stroke. 2006;37:63-68我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人 ，卒中死亡人數(shù)165萬(wàn)人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬(wàn)）World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/3個(gè)國(guó)家每年卒中死亡人數(shù)存活的患者中80%遺留有各種程度的殘疾高發(fā)生率、高死亡率、高致殘率，急診處理十分關(guān)鍵

2、腦梗死的診斷與治療腦出血的診斷與治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷與治療腦血管解剖卒中家族史吸煙肥胖高血壓血脂異常心衰冠心病心肌梗塞史周圍動(dòng)脈疾病TIA史糖尿病房顫激素替代治療腦血管病危險(xiǎn)因素飲酒偏頭痛史口服避孕藥妊娠產(chǎn)后激素替代治療睡眠呼吸暫停綜合征惡性腫瘤腎功能不全藥物濫用遺傳性易栓癥抗磷脂抗體綜合征癥狀突然發(fā)生；一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力、笨拙、沉重 或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙；出現(xiàn)既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭疼、嘔吐；上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐卒中的識(shí)別關(guān)鍵：縮短到院時(shí)間一般處理：處理呼吸循環(huán)問(wèn)題、建立靜脈通道、心臟觀

3、察、吸氧、測(cè)快速血糖院前處理應(yīng)詢問(wèn)癥狀開(kāi)始時(shí)間既往史近期患病史近期用藥史Time is brain！應(yīng)避免：給非低血糖患者輸注含糖溶液過(guò)度降低血壓大量靜脈輸液中國(guó)缺血性腦卒中診治指南 20101、是否為腦卒中？排除非血管性疾病2、是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行CT或MRI檢查排除出血性腦卒中3、腦卒中的嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估（NIHSS/SSS）4、能否進(jìn)行溶栓治療？確定發(fā)病時(shí)間，核對(duì)適應(yīng)癥和禁忌癥5、可能的病因？結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變、血管病變等檢查資料確定病因急性缺血性腦卒中的診斷流程分型標(biāo)準(zhǔn)大動(dòng)脈粥樣硬化型患者應(yīng)有主要腦血管或其皮層分支嚴(yán)重狹窄（50%）或者閉塞的臨床和影像表現(xiàn)小

4、血管閉塞CT或者M(jìn)RI顯示皮層或小腦、腦干、皮層下病灶直徑11.1mmol/L可予胰島素治療低血糖：BS3.3mmol/L,應(yīng)予治療，以達(dá)到正常血糖為目標(biāo)靜脈溶栓治療適應(yīng)癥禁忌癥年齡 18 80 歲既往有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH;近 3 個(gè)月有顱腦創(chuàng)傷史;近 3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近 2 周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù); 近 1 周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺發(fā)病 4. 5 h 以內(nèi) ( rt-PA) 或 6 h 內(nèi)( 尿激酶)近 3 個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史體征持續(xù)超過(guò) 1 h嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者腦 CT 已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死征象有活動(dòng)性出血或創(chuàng)傷 患

5、者或家屬簽署知情同意書已口服抗凝藥，且 INR 1.5; 48 h 內(nèi)接受過(guò)肝素治療 ( APTT超出正常范圍) PLT10 109/ L;BS 2.7mmol / L;SBP 180 mm Hg， 或DBP 100mm Hg妊娠、不合作中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2010藥物用法rt-PA0. 9 mg/kg ( 最大劑量為 90 mg) 靜脈滴注，其中 10%在最初 1 min 內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注 1 h尿激酶100 萬(wàn) 150 萬(wàn) IU，溶于 0. 9% 氯化鈉溶液100 200 ml，持續(xù)靜脈滴注 30 min在CT上有早期缺血性改變時(shí)（直接低密度影除外），無(wú)論其程度如何，仍建議靜脈

6、纖溶酶治療（I /A）靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓發(fā)病 6 h 內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓發(fā)病24 h 內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓抗血小板聚集治療不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的患者盡早給予口服阿司匹林 150 300mg /d；急性期后可改為預(yù)防劑量 ( 50 150 mg / d) 對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2010卒中危險(xiǎn)分層指導(dǎo)抗血小板藥物使用 Essen評(píng)分1. CAPRIE Steeri

7、ng Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亞組開(kāi)發(fā)的卒中預(yù)測(cè)模型ESSEN評(píng)分的應(yīng)用高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)4中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)2.1mmol/L其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mmol/L標(biāo)準(zhǔn)40%極高危(I)極高危(II)高危2.6mmol/L或降低幅度30-40%強(qiáng)化抗凝治療對(duì)大多數(shù)患者，不推薦抗凝；中國(guó)缺血性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南對(duì)抗

8、凝治療在非心源性卒中患者中應(yīng)用的推薦：主動(dòng)脈弓粥樣硬化板塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成、房間隔瘤患者可考慮抗凝治療擴(kuò)容治療對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容對(duì)于低灌注所致的分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容其他治療中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2010分水嶺腦梗死（cerebral watershed infarction）是指在相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死，是在動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致有效血容量減少或循環(huán)低血壓所致梗死位于分水嶺區(qū)域，呈楔形或條索狀、串珠樣改變分水嶺腦梗死患者可以考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥此類患者不推薦擴(kuò)血管治療降

9、纖治療對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療巴曲酶、蚓激酶、降纖酶擴(kuò)張血管治療對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療一般處理、內(nèi)科治療、外科治療急性并發(fā)癥腦水腫吞咽困難肺炎癲癇深靜脈血栓形成出血轉(zhuǎn)化停用所有可能導(dǎo)致出血的藥物，處理出血出血穩(wěn)定后7-10天可繼續(xù)抗栓治療早期評(píng)估和處理誤吸問(wèn)題，尤其對(duì)于意識(shí)障礙患者疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素急性并發(fā)癥的處理不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物孤立性的一次發(fā)作，或急性發(fā)作控制后不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，按照癲癇常規(guī)治療鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，抬高下肢，盡量避免癱瘓側(cè)靜脈

10、輸液對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)而無(wú)禁忌癥者，應(yīng)給與抗凝或抗血小板治療可聯(lián)合加壓治療和藥物治療共同 預(yù)防DVT患者進(jìn)食前采用飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估吞咽功能短期不能恢復(fù)者，早期可予鼻飼進(jìn)食對(duì)吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可予PEG進(jìn)食010302一般處理臥床，避免和頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等內(nèi)科治療可靜脈使用甘露醇，必要時(shí)聯(lián)用甘油果糖、速尿甘露醇應(yīng)用不當(dāng)可導(dǎo)致水腫加重顱壓反跳性增高，宜短期應(yīng)用與甘油果糖、速尿、白蛋白交替使用有助于減少并發(fā)癥；注意監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)外科治療發(fā)病 48 h 內(nèi)，殼核丘腦小腦、腦干出血量：愈大預(yù)后愈差；大腦半球50ml預(yù)后較差80ml大多死亡；丘腦15

11、ml,小腦20ml,橋腦5ml預(yù)后不良是否出現(xiàn)昏迷：意識(shí)障礙愈重，持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，預(yù)后愈差是否合并腦疝：出血愈早死亡率愈高，發(fā)病3h內(nèi)出現(xiàn)，死亡率約100%全身狀況并發(fā)癥：血糖、血壓、消化道出血均與預(yù)后相關(guān)腦出血預(yù)后的判斷腦內(nèi)出血量和初次GCS評(píng)分是預(yù)測(cè)腦出血30日內(nèi)死亡率易行的方法敏感性96%，特異性98%CT提示腦血腫量60ml、GCS評(píng)分8，30日內(nèi)死亡率高達(dá)91%；出血量30ml，GCS 9, 30日內(nèi)死亡率為19%腦出血在發(fā)病后仍有繼續(xù)出血的危險(xiǎn)超早期151 min232 min308 min絕大部分血腫擴(kuò)大在6小時(shí)內(nèi)，也可發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)常發(fā)生于以下情況：年齡較輕血壓未能得到有效控制

12、有凝血功能障礙或病前服用抗血小板藥血腫部位靠近中線急性過(guò)度脫水 不規(guī)則或分隔型血腫CTA和增強(qiáng)CT有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊逤T平掃CTACT增強(qiáng)1d CT平掃CT增強(qiáng) “Spot Sign” 提示血腫擴(kuò)大美國(guó)自發(fā)性腦出血處理指南 2010 血管加壓素與心房利納肽的水平失衡血塊中釋放大量的凝血酶血腫物質(zhì)滲入組織間隙血紅蛋白釋放補(bǔ)體系統(tǒng)的激活細(xì)胞間質(zhì)金屬蛋白酶增高血凝塊的回縮血腫周邊缺血再灌注損傷腦水腫形成3-6天達(dá)高峰，持續(xù)14天加劇顱內(nèi)壓升高腦水腫的形成機(jī)制臥床休息，2-4周避免情緒激動(dòng)、血壓升高保持呼吸道通暢對(duì)癥支持治療防治感染腦出血的一般治療顱高壓的處理腦出血的內(nèi)科治療對(duì)伴有意

13、識(shí)水平下降的腦積水患者，可行腦室引流01顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)指征：GCS評(píng)分30ml，且離腦表面180mmHg且無(wú)顱內(nèi)壓增高證據(jù)時(shí)，可靜脈使用藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等）降壓，控制血壓在160/90mmHgAHA/ASA自發(fā)性腦出血處理指南 2010止血治療一般腦出血患者，不進(jìn)行止血治療由凝血因子缺乏，或使用肝素等所致腦出血，應(yīng)使用相應(yīng)止血藥物神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑的療效尚有待進(jìn)一步研究初發(fā)出血后存活的患者ICH再次發(fā)生率為2.1%-3.7%/年首次出血為腦葉出血者，復(fù)發(fā)概率最高其他影響復(fù)發(fā)的因素：高齡接受抗凝治療攜帶apoE 2or 4 等位基因SWI提示有較多微出血灶腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防AHA/ASA

14、自發(fā)性腦出血處理指南 2010嚴(yán)格控制血壓BP140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎功能不全：BP5cm，仍應(yīng)進(jìn)行積極處理手術(shù)方式：介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)/開(kāi)顱動(dòng)脈瘤 夾閉術(shù)建議早期進(jìn)行動(dòng)脈瘤處理所有患者均應(yīng)給予尼莫地平治療（連續(xù)21天）應(yīng)維持正常血容量可以用TCD監(jiān)測(cè)腦血管痙攣情況可以用PCT和MRI監(jiān)測(cè)腦部缺血情況對(duì)于有癥狀的腦缺血，可以進(jìn)行血管成形術(shù)或選擇性的動(dòng)脈內(nèi)血管擴(kuò)張劑治療防治腦血管痙攣治療AHA/ASA動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南 2012腦脊液置換術(shù)可緩解頭痛、減少腦血管痙攣，促進(jìn)血液吸收應(yīng)警惕腦疝、顱內(nèi)感染、再出血風(fēng)險(xiǎn)輕度腦積水：可使用藥物治療，如乙酰唑胺急性腦積水，經(jīng)內(nèi)科治療仍加劇，可進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流慢性腦積水：經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳，可選用分流術(shù)防治腦