應(yīng)急預(yù)案編寫調(diào)查表

1、應(yīng)急預(yù)案編寫調(diào)查表應(yīng)急預(yù)案編寫調(diào)查表應(yīng)急預(yù)案編寫調(diào)查表應(yīng)急預(yù)案編寫調(diào)查表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址： 電話：傳真: 郵編:應(yīng)急預(yù)案編寫調(diào)查表填表日期：20 年 月 日 填表人： ：名稱政府部門 企業(yè) 事業(yè) 其他地址聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人職務(wù)聯(lián)系電話預(yù)案編寫及評審已發(fā)布實施的預(yù)案有：1. 綜合應(yīng)急預(yù)案； 專項應(yīng)急預(yù)案； 現(xiàn)場處置方案；4. 其他計劃。 是否進(jìn)行過應(yīng)急預(yù)案的年度評審與修訂？ 是 否應(yīng)急組織機(jī)構(gòu) 是否建立了應(yīng)急救援指揮系統(tǒng)？ 是 否如已建立了應(yīng)急救援指揮系統(tǒng)，請?zhí)钐峁┲笓]系統(tǒng)資料：1.應(yīng)急指揮系統(tǒng)圖 2. 各負(fù)責(zé)人職責(zé)、聯(lián)系電話 3. 各部門任職責(zé)、聯(lián)系電話單位存在的主要危險源 存在的

2、重大危險源包括下列哪幾種？1. 易燃、易爆、有毒物質(zhì)的貯罐或貯罐區(qū)；2. 易燃、易爆、有毒物質(zhì)的庫區(qū)； 3. 具有火災(zāi)、爆炸、中毒危險的生產(chǎn)場所； 4. 壓力管道； 5. 壓力容器； 6. 鍋爐；7. 煤礦（井工開采）；8. 金屬非金屬底下礦山；9. 尾礦庫。單位發(fā)生過的災(zāi)難或事件發(fā)生過下列中的哪一種災(zāi)難或公共事件？A. 自然災(zāi)難； 地震 大風(fēng)及沙塵暴 洪澇 雷電 龍卷風(fēng) 干旱 濃霧、冰雪天氣 暴雨、雷電天氣 泥石流B. 事故災(zāi)難 火災(zāi)事故 燃?xì)馐鹿?煤氣泄露 人防工程事故 爆炸 危險化學(xué)品事故 特種設(shè)備事故 道路交通事故 建筑施工突發(fā)事故 公共供水突發(fā)事件 公共排水突發(fā)事件 橋梁突發(fā)事故 城

3、市地下管線突發(fā)事件 重特大電力突發(fā)事件 供熱事故 環(huán)境污染和生態(tài)破壞突發(fā)事故C. 公共衛(wèi)生事件 食物中毒 鼠疫、炭疽、霍亂、SARS、流感等 蹄疫、高致病性禽流感 D社會安全事件 影響校園安全穩(wěn)定事件 重特大群體性上訪事件 公共場所滋事事件 民族宗教群體性突發(fā)事件 重大恐怖事件和刑事案件 涉外突發(fā)事件通信與信息 是否配置了應(yīng)急通信機(jī)構(gòu) 是 否 是否配置了信息報告機(jī)構(gòu) 是 否 是否配置了新聞發(fā)布機(jī)構(gòu) 是 否應(yīng)急救援 現(xiàn)有哪些應(yīng)急救援裝備或設(shè)施（詳見附表1：應(yīng)急救援物資設(shè)備清單）目前尚缺少的應(yīng)急救援裝備或設(shè)施是： （ ）是否需要專業(yè)救援機(jī)構(gòu)指導(dǎo)進(jìn)行配備 是 否 是否有配備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員 是 否

4、 是否有緊急避難場所 是 否應(yīng)急圖表 是否有應(yīng)急物資清單 是 否 是否有應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)圖； 是 否 是否有應(yīng)急物資分布圖； 是 否 是否有危險源分布圖； 是 否應(yīng)急演練 是否組織過應(yīng)急救援演練 是 否 如沒有，是否需要專業(yè)機(jī)構(gòu)幫助實施演練 是 否 是否對應(yīng)急救援演練活動進(jìn)行過總結(jié)和評估 是 否應(yīng)急資金 是否有年度應(yīng)急物資購置資金計劃或預(yù)算 是 否社會動員 是否組織了應(yīng)急救援志愿者（義務(wù)救援隊伍）隊伍？ 是 否 周邊居民是否進(jìn)行過應(yīng)急動員 是 否應(yīng)急培訓(xùn) 請出具應(yīng)急管理培訓(xùn)計劃； 如沒有，是否需要專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)助編制和組織培訓(xùn) 是 否 是否進(jìn)行了應(yīng)急管理自救互救培訓(xùn)？ 是 否善后處置 內(nèi)部是否有心理咨

5、詢機(jī)構(gòu) 是 否 是否有善后工作小組或管理機(jī)構(gòu) 是 否危險源分析 是否進(jìn)行過危險源分析、統(tǒng)計、監(jiān)控 是 否 是否制定了預(yù)防危險事故的具體措施或應(yīng)急預(yù)案 是 否 請出具區(qū)域內(nèi)對各危險源（或區(qū)域）制訂的應(yīng)急處置方案；如沒有，是否需要專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)助編制 是 否事故接收及信息發(fā)布 是否制定了事故接收和通報程序（或規(guī)定） 是 否 是否有24小時應(yīng)急職守電話？ 是 否 是否明確規(guī)定了信息發(fā)布的主管部門和原則 是 否 預(yù)警與報警 是否有報警系統(tǒng)及程序； 是 否 是否制定了事故預(yù)警信息的發(fā)布程序； 是 否獎勵和處罰 是否制定了應(yīng)急救援工作的獎勵和處罰規(guī)定； 是 否單位災(zāi)害發(fā)生情況 近3年來有無發(fā)生過自然災(zāi)難事件

6、有 無 近3年來有無發(fā)生過事故災(zāi)難事件 有 無 近3年來有無發(fā)生過公共衛(wèi)生事件 有 無 近3年來有無發(fā)生過因社會安全事件 有 無次數(shù)級別經(jīng)濟(jì)損失人員傷亡情況自然災(zāi)難事故災(zāi)難公共衛(wèi)生事件社會安全事件填表人留言填表人對本調(diào)查表的意見或建議：填寫說明：請用鋼筆或中性筆在您選定的“”內(nèi)劃“”。 (注：本調(diào)查表共5頁，含附表2張)附表1：應(yīng)急救援物資設(shè)備清單名稱： No： 序號物資或設(shè)備名稱型號規(guī)格單位數(shù)量儲存場所1消防車臺2消火栓個3報警系統(tǒng)個4消防水池個5消防水槍、水帶、消防卷盤個6急救箱或急救包個7通信指揮搶險救援車臺8云梯搶險救援車臺9登高平臺搶險救援車臺10無線對講機(jī)個11手提式高音喇叭個12備用發(fā)電系統(tǒng)個13手電筒支14搶險救援服件15應(yīng)急燈只16折疊擔(dān)架把17各類警示牌套18隔離警示帶盤19逃生面罩具20帳篷頂21救生氣墊張 注：請將你單位現(xiàn)有的應(yīng)急物資和設(shè)備的數(shù)量填入本清單。附表2：應(yīng)急救援預(yù)案編制所需資料清單名稱： No： 序號資料名稱提供情況（有無）備注1下屬機(jī)構(gòu)（部門）設(shè)置情況。包括下屬機(jī)構(gòu)（部門）名稱、負(fù)責(zé)人及其職務(wù)、聯(lián)系電話、部門職責(zé)等。2地質(zhì)、氣象、水文報告3本單位及上級機(jī)構(gòu)已制定的應(yīng)急救援預(yù)案。4重大危險源的數(shù)量、種類及分布情況，重大事故隱患情況。5近三年內(nèi)的應(yīng)急管