ACEI 在心血管病中應(yīng)用課件

1、中國ACEI專家共識ACEI 在心血管病中應(yīng)用的專家共識北醫(yī)大人民醫(yī)院心內(nèi)科郭丹杰我國共識制定的意義制訂符合中國心血管疾病患者特點的指南將最新的循證醫(yī)學研究應(yīng)用其中，提高指南的實時性及對臨床實踐的指導作用規(guī)范ACEI的臨床應(yīng)用，提高ACEI使用率及靶劑量達標率共識制定的嚴謹性歷經(jīng)5次專家討論而出臺2006年2月20日 啟動2006年4月14日與歐洲共識編寫組主席Sendon教授交流并確立了中國ACEI專家共識的特點和方向2006年7月24日 初稿的討論2006年11月6日 修改稿的討論2007年1月27日 多學科擴大會議討論共識施貴寶公司一直積極配合、支持中華醫(yī)學會心血管分會及中華心血管病雜志

2、制訂中國ACEI專家共識ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素 IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BK B2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARB共識解讀 心衰部分 冠心病部分 高血壓部分 ACEI治療心衰的循證醫(yī)學證據(jù)試驗(發(fā)表年份）入選標準 病例數(shù) 隨訪時間主要終點CONSENSUSNYHA IV 253 提前結(jié)束死亡

3、率 27% (1987) 證實了ACEI是嚴重心力衰竭的標準治療藥SOLVD NYHA II-III 2569 41.4 月因心衰死亡(1991)EF 35% 和住院 26% 證實了ACEI是輕、中度心力衰竭的標準治療藥V-HeFT II NYHA II-III 804 60月 與肼屈嗪-硝酸 EF 45% 異山梨酯組 相比 28% ACEI用于心力衰竭 患者特征和適應(yīng)證 推薦類別 證據(jù) 水平 所有LVEF降低的有癥狀心衰患者 （心功能級） A 心肌梗死后左室收縮功能異常 （有或無心力衰竭癥狀） A 左室收縮功能異常但無心衰癥狀 亦無心肌梗死病史 A 有心力衰竭高發(fā)危險的患者 a A 舒張性心

4、力衰竭 a C ESC-ACEI Consensus 2004 低血壓 常見于首劑或增量時（2448小時） 有顯著低鈉血癥（130mmol/L） 近期快速利尿者易于發(fā)生 為防止低血壓 ，ACEI 應(yīng)堅持從極小劑量開始 出現(xiàn)有癥狀的低血壓時： 停用不必要的、對心衰無作用的擴血管劑， 如：-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸鹽制劑 可將利尿劑減量或停用1-2d 或放寬鹽的限制 減小ACEI 劑量 重度心衰NYHA-IV級患者、低鈉血癥者 易于發(fā)生腎功能惡化 ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高。 如果肌酐增高30%，不需特殊處理， 但應(yīng)加強監(jiān)測 如果肌酐增高30%，ACEI應(yīng)減量或停用 心衰患者腎功

5、能受損發(fā)生率高(6329%) 可考慮選用肝、腎雙通道排泄的ACEI 當CrCl=1030ml/min，福辛普利仍不需調(diào)整劑量 （ ESC ACEI Consensus ）腎功能惡化 16 項研究 80,098 HF 病人. HF 病人腎功能受損 發(fā)生率 一般腎功能受損 ： 63% 中、重度腎功能受損 ： 29% 隨訪1 年死亡率： 一般腎功能受損 ： 38% HR = 1.56; 95% CI 1.53 to 1.60, p 0.001 中、重度腎功能受損 ： 51% HR = 2.31; 95% CI 2.18 to 2.44, p 0.001 無腎功能受損 ： 24%心衰患者腎功能受損的發(fā)

6、生率和預后Smith GL et al，Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. JACC 2006 高血鉀癥 腎功能惡化、補鉀、并用保鉀利尿劑 尤其合并糖尿病時易于發(fā)生 應(yīng)用ACEI，不必同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑 并用醛固酮拮抗劑時，ACEI應(yīng)減量， 并立即應(yīng)用袢利尿劑 用藥后1周應(yīng)復查血鉀，并定期監(jiān)測 如血鉀5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI 與激肽有關(guān)的副作用 咳嗽 特點為干咳，見于治療開始的幾個月內(nèi) 注意排除其它原因引起的咳嗽，如肺淤血 咳嗽不嚴重者應(yīng)鼓勵繼

7、續(xù)應(yīng)用ACE-I 不能耐受時，可停用ACE-I ,代以ARB 血管性水腫罕見（1%發(fā)生率）， 但可致聲帶水腫而有生命危險 常見于首次用藥或治療最初 24h 內(nèi) 一旦疑為血管性水腫，應(yīng)終生避免應(yīng)用 所有的ACE抑制劑 劑量：中等劑量或可以耐受的靶劑量 (臨床試驗的結(jié)果，高劑量雖可降低住院率， 但對癥狀與死亡率的益處，則與低、中 等劑量相似) 切莫因為不能達 到ACEI的靶劑量，而延遲了受體阻滯劑的應(yīng)用 二者合用后，還可根據(jù)臨床情況，分別調(diào)整各自的劑量 并用醛固酮受體拮抗劑時， 高劑量的ACEI 可使高鉀血癥的危險性增加 (卡托普利75mg/日；依那普利或賴諾普利10mg/日) ACE I 必需從

8、極小劑量開始，每12周劑量加倍 ACEI劑量 起始劑量 目標劑量卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d賴諾普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治療心力衰竭的ACEI及其劑量注：表中所列為被美國FDA批準、ACC/AHA2005心衰指南推薦的ACEI ARB vs ACE抑制劑 ARB從未表明

9、優(yōu)于ACE-I ARB表明次于ACE-I （ ELITE II，OPTIMAL ） ARB至多不亞于ACE-I （ VALIANT ） I 類 ACE-I、 -受體阻滯劑 新列 I 類 ARB- 當不能耐受 ACE-I 時 ARB 亦 = ACE-I 一線治療亦是合理的 ( IIa) 2005 ACC/AHA神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑共識解讀 心衰部分 冠心病部分 高血壓部分ACEI 專家共識：冠心病急性心肌梗死ST段抬高的AMI（STEMI） 非ST段抬高的AMI（NSTEMI） 冠心病二級預防及心血管疾病高危患者 上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識ACEI用于STEMI：早期干預試驗Odds rat

10、io (95% CI) 220/3044 (7.23%)570/9682 (5.89%)2035/29,028 (7.01%)676/7460 (9.06%)CONSENSUS-II（依那普利）Test for Heterogeneity: 2 5.8 (2p = 0.1) df = 3Deaths (n)/Randomized (n) GISSI-3（賴諾普利）ISIS-4（卡托普利）CCS-1（卡托普利）TotalControl O-E Variance1.01.251.50.750.5727/7489 (9.71%)650/9712(6.69%)192/3046(6.30%)2171/2

11、9,022(7.48%)3501/49,214(7.11%)3740/49,269(7.59%)14.0739.0668.2224.14117.3596.05285.83975.33317.851675.06ACEIACEI betterControl betterOdds reduction (SD)7 2Treat Eff: 2 (2p = 0.004)上海瑞金醫(yī)院施仲偉All-Cause MortalityYearsProbability of Event00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACE-I2995 2250 1617 892 223Placeb

12、o2971 2184 1521 853 138OR: 0.74 (0.660.83, p0.0001)To avoid 1 death, 15 pts would have to be treated for 30 monthsACE-I: 702/2995 (23.4%)Placebo: 866/2971 (29.1%)TRACEEchocardiographicEF 35%AIREClinical and/or radiographic signs of HFSAVERadionuclideEF 40%上海瑞金醫(yī)院施仲偉25 20 15 10 5 00 6 12 18 24 30 36 L

13、osartanCaptoprilRelative risk 1.13(95% CI 0.991.28), p=0.069Number at riskLosartan 2744 2504 2432 2390 2344 2301 1285Captopril 2733 2534 2463 2423 2374 2329 1309monthsAll-cause mortality (%)OPTIMAAL: 總死亡率比較（Kaplan-Meier曲線）VALIANT: Mortality by TreatmentN Engl J Med 2003; 349:1893-1905上海瑞金醫(yī)院施仲偉Captop

14、ril (50 mg tid)00.050.10.150.20.250.3061218243036Probability of EventValsartan4909 4464 4272 4007 2648 1437 357MonthsValsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0.982Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726Captopril4909 4428 4241 4018 2635 1432 364Valsartan + Cap4885 4414 4265 3994 2648

15、 1435 382ValsartanValsartan + Captopril(160 mg bid)(50 mg bid + 80 mg bid)ACEI 用于STEMI患者：適應(yīng)證 類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）（A）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊撸ˋ）AMI超過24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用（A）a類適應(yīng)證：AMI最初24 h內(nèi)的所有患者（A） 上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識ACEI 用于STEMI患者：臨床應(yīng)用問題盡早口服使用ACEI 應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用（若

16、無禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用）AMI早期24h內(nèi)不應(yīng)靜脈注射ACEI 是否長期用藥（非選擇性患者）大多數(shù)專家認為，所有AMI后的患者都需要長期使用ACEI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)帶藥出院并長期使用 上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識ACEI 用于STEMI患者：從小劑量開始早期干預方案在ISIS-4中，卡托普利首劑6.25 mg，能耐受者2 h后12.5 mg，1012 h后25 mg，然后50 mg bid x 28天GISSI-3中，賴諾普利首劑5 mg，24 h后5 mg，以后10 mg qd x 6周。血壓偏低者最初幾天2.5 mg/d，維持量可用5 mg/d

17、后期干預方案SAVE中，卡托普利起始劑量6.2512.5 mg，住院期間上調(diào)到25 mg tid，出院后再逐漸增加到目標劑量50 mg tidAIRE中，雷米普利起始劑量2.5 mg bid，能耐受者2天后改為5 mg bid，不能耐受者用2.5 mg bid維持。不能耐受初始劑量2.5 mg者先予1.25 mg bid，2天后改為2.5 mg bid，最后酌情增加到5 mg bid。 上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識ACEI用于NSTEMI：循證醫(yī)學證據(jù) NSTEMI患者中缺乏評價ACEI的隨機臨床試驗大多數(shù)AMI試驗入選了部分NSTEMI患者對冠心病高?；颊叩亩夘A防研究證實了ACEI的

18、效益SMILE試驗前壁NSTEMI患者的事后分析（2006）：佐芬普利治療6周使主要終點事件發(fā)生率降低65%，1年死亡率降低43% 上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識ACEI 用于NSTEMI患者：適應(yīng)證 類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異?；蚵孕牧λソ?、使用硝酸甘油和-受體阻滯劑后仍有高血壓的NSTEMI患者（B）伴有糖尿病的NSTEMI患者（B）伴心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓或糖尿病的NSTEMI 患者出院時帶藥及出院后長期使用（A）a類適應(yīng)證：所有NSTEMI患者（B）所有NSTEMI患者出院時帶藥及出院后長期使用（B）上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識ACEI 用于二級預防：循證醫(yī)學

19、證據(jù) ACEI能顯著降低左室收縮功能異常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的死亡率，也是高血壓和糖尿病患者的一線治療用藥在無心力衰竭的心血管病患者中評價ACEI效益的臨床試驗：心臟后果預防評估研究（HOPE） 培哚普利降低穩(wěn)定性冠心病患者心臟事件歐洲試驗（EUROPA） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑預防事件試驗（PEACE） 上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE study) 9297例患者， 55歲，有以下一種病史冠心病 或腦卒中 或周圍血管疾病 或糖尿病，伴有至少一項其他心血管病危險因素（高血壓、高LDL-C血癥、低H

20、DL-C血癥、吸煙、或微量蛋白尿）患者沒有心力衰竭或左室功能異常隨機分組，接受雷米普利或安慰劑治療，平均治療4.5年雷米普利 2.5 mg/d 1周， 繼以 5 mg/d 3周， 然后 10 mg/dHOPE: 主要終點事件（n=9297）終點雷米普利 (n = 4645)安慰劑 (n = 4652)相對危險 (95% CI)P 值主要聯(lián)合終點651 (14.0%)826 (17.8%)0.78 (0.70-0.86) 0.001 - 心肌梗死459 (9.9%)570 (12.3%)0.80 (0.70-0.90) 0.001 - 腦卒中156 (3.4%)226 (4.9%)0.68 (0

21、.56-0.84) 0.001 - 心血管病死亡282 (6.1%)377 (8.1%)0.74 (0.64-0.87) 18歲）確診的冠狀動脈疾病陳舊性心肌梗死病史（3個月）冠狀動脈介入或冠狀動脈搭橋手術(shù)病史（6個月）血管造影證實冠狀動脈疾病（狹窄70%）男性心絞痛患者，運動試驗或負荷試驗陽性未計劃做冠狀動脈血運重建治療無心力衰竭臨床征象主要終點事件（n=12 218）心血管病死亡，心肌梗死，或心臟驟停安慰劑組年事件發(fā)生率：2.4%培哚普利安慰劑組p = 0.0003相對危險=20%Years02468101214012345%PEACE Trial群多普利組（4mg/d）治療1 年時，服用

22、群多普利或其他ACE抑制劑者81.9%；3 年時74.5% n=4 158主要終點心血管病死亡、心肌梗死、或冠狀動脈重建治療（平均隨訪4.8年）安慰劑組治療1 年時，服用ACE抑制劑者1.5%；3 年時8.3% n=4 1328 290例穩(wěn)定性冠心病患者，沒有心力衰竭心肌梗死、冠脈搭橋或冠脈介入治療（入選日之前至少3個月），LVFE 40%（平均589%） 平均64（8）歲，男性占82%基線治療：阿司匹林90%，-阻滯劑60%，降脂藥物70%；冠狀動脈重建治療72% Pfeffer MA. Presented at AHA 2004PEACE：主要終點事件的發(fā)生率302520151000123

23、456主要終點事件累計發(fā)生率安慰劑（22.5%）群多普利（21.9%）隨機化后時間（年）群多普利安慰劑4132 3990 3719 3486 3027 1929 8914158 4017 3752 3506 3079 1963 969(%)N Engl J Med 351(20):2058-2068RR=0.96 (0.881.06) P=0.43PEACE研究主要終點無顯著差異的原因?相對HOPE研究，入組人群的危險性較低安慰劑組和治療組已經(jīng)接受了包括當前最新的治療手段在內(nèi)的一切可能的治療手段EUROPA vs PEACEComparison of CV death, MI, or Card

24、iac ArrestCumulative Event Rate (%)Years from Randomization024681001234EUROPA PlaceboEUROPA ActivePEACE PlaceboPEACE Trial：其他終點事件新發(fā)糖尿病p = 0.01心力衰竭住院或?qū)е滤劳鰌 = 0.02%ACEI 用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議 類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）a 類適應(yīng)證：所有確診冠心病或其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低?；颊?，若其各種心

25、血管疾病危險因素得到良好控制、接受了當前最佳的治療包括適當?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇（B）類適應(yīng)證：左室功能正?；颊吖跔顒用}搭橋術(shù)后7天內(nèi)（B） 上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識共識解讀 心衰部分 冠心病部分 高血壓部分ACEI 專家共識：高血壓治療高血壓可采用利尿劑、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI 或ARB，長期藥物治療能減少心血管病事件血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓美國高血壓指南提出優(yōu)先使用某些降壓藥物強適應(yīng)證，ACEI是適用于全部六種強適應(yīng)證的唯一的降壓藥物 降壓是硬道理 ！合理用藥是硬道理 ！與2007年ESH/ESC

26、高血壓指南不謀而合！ACEI 用于高血壓患者：適應(yīng)證 類適應(yīng)證：控制血壓（A）伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高?；颊撸ˋ）上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識ESH-ESC高血壓指南再次確認了ACEI的地位ACEI擁有最廣泛的降壓治療優(yōu)先適應(yīng)癥：1. 心力衰竭 6.左室肥厚2. 心急梗死后 7.頸動脈粥樣硬化3. 左室功能異常 8.蛋白尿或微量蛋白尿4. 糖尿病腎病 9.心房顫動5. 非糖尿病腎病 10.代謝綜合征ACEI獨有！2007 ESC-ESH guidelineACEI用于高血壓：循證醫(yī)學證據(jù) 第二次瑞典老年高血壓試驗（STOP-2）

27、卡托普利預防研究（CAPPP） 抗高血壓及降脂治療預防心肌梗死試驗（ALLHAT） 第二次澳大利亞血壓研究（ANBP-2） 培哚普利預防腦卒中復發(fā)研究（PROGRESS） 降壓治療試驗協(xié)作組的匯總分析（BPLTTC） 其他臨床試驗和其他匯總分析 上海瑞金醫(yī)院施仲偉中國ACEI共識降壓藥物治療與主要心血管病事件 RR (95% CI)Favours activeFavours controlBP difference(mm Hg)0.51.02.0Relative Risk More vs. less CCB vs. placebo ACE vs. placebo 0.78 (0.73,0.83

28、) 0.82 (0.71,0.95) 0.86 (0.77,0.96)-5/-2-8/-4-4/-32007年Hypertension雜志上發(fā)表的最新文章： ACEI具有獨立于血壓外的降低主要冠心病事件風險的作用 薈萃分析收集了26項大樣本的ACEI或ARB與安慰劑或其他種類藥物比較的臨床試驗分析了在排除血壓差別后，治療方案與卒中、主要冠心病事件和心力衰竭之間的特殊相關(guān)風險性Blood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationM. Journal of Hypertension 2007, 25:951958NEW!-薈萃分析證明：

29、ACEI獨立于血壓外顯著降低冠心病相對風險達9%結(jié)果ACEI為基礎(chǔ)的方案 vs其他方案ARB為基礎(chǔ)的方案 vs 其他方案ACEI與ARB之間的效應(yīng)血壓療效（每降低5mmHg血壓帶來的風險降低）卒中19260.6冠心病16170.7心力衰竭27120.3獨立于血壓的療效（在血壓降低為0時的風險降低）卒中-210.6冠心病9-80.002心力衰竭5170.6Blood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationM. Journal of Hypertension 2007, 25:951958對于糖尿病患者，ACEI更有優(yōu)勢 ABCD,

30、CAPPP和FACET的薈萃分析Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000; 23:888-892. 24 43 63 51-70-60-50-40-30-20-100% relative risk reductionAcute MICV EventStrokeAll-cause MortalityP0.001P0.001P=0.01P=NSFollow-up time (years)Proportion with event 95% CI 17 38% P0.0001PlaceboActive0.200.150.100.050.000123428% risk re

31、ductionACEI在卒中二級預防方面的證據(jù)PROGRESS 研究Lancet 2001; 358: 1033-41Summary of all end pointsAmlodipine perindopril betterAtenolol thiazide better0.500.701.001.45Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHDSecondaryNon-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAl

32、l-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure2.000.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)Unadjusted HR (95% CI)ACEI 與鈣拮抗劑合用治療高血壓上海瑞金醫(yī)院施仲偉福辛普利-氨氯地平聯(lián)合使用對高血壓2型糖尿病患者微量蛋白尿的影響Fogari