病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量控制與病案管理中國(guó)衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)專業(yè)委員會(huì) 委 員四川省衛(wèi)生信息學(xué)會(huì) 常務(wù)理事四川省衛(wèi)生信息化建設(shè)專家組 成 員四川省醫(yī)學(xué)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì) 委 員成都市醫(yī)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息專業(yè)委員會(huì) 委 員成都衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專業(yè)委員會(huì) 副主任委員楊建南 2006/11/061醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)要求病歷質(zhì)量量控制病案管理理基本要要求衛(wèi)生院統(tǒng)統(tǒng)計(jì)信息息管理2一、醫(yī)療療質(zhì)量管管理的的內(nèi)容容及評(píng)估估3醫(yī)院質(zhì)量量管理的的意義加強(qiáng)醫(yī)院院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地地評(píng)價(jià)醫(yī)醫(yī)院，提提高管理理水平加強(qiáng)醫(yī)院院內(nèi)涵建建設(shè)，持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量是醫(yī)醫(yī)院管理理的核心心內(nèi)容為人民群群眾提

2、供供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和和經(jīng)濟(jì)的的醫(yī)療服服務(wù)，不不斷滿足足人民群群眾日益益增長(zhǎng)的的醫(yī)療服服務(wù)需求求4醫(yī)院質(zhì)量量管理醫(yī)院質(zhì)量量管理(HospitalQuality Management)是為了保保證和不不斷提高高醫(yī)院各各項(xiàng)工作作質(zhì)量和和醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量而對(duì)對(duì)所有影影響質(zhì)量量的因素素和環(huán)節(jié)節(jié)實(shí)施計(jì)計(jì)劃、決決策、協(xié)協(xié)調(diào)、指指導(dǎo)及質(zhì)質(zhì)量信息息反饋和和處理等等以質(zhì)量量為目標(biāo)標(biāo)的全過(guò)過(guò)程5醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估基礎(chǔ)醫(yī)療療質(zhì)量院長(zhǎng)是醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量管管理第一一責(zé)任人人，應(yīng)確確立質(zhì)量量目標(biāo)，建立健健全責(zé)任任人工作作制度，每月定定期研究究醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理工作，參與考考評(píng)科主任是是科室質(zhì)質(zhì)量管理理第一責(zé)責(zé)任

3、人，應(yīng)健全全科室質(zhì)質(zhì)量管理理制度，確立科科室質(zhì)量量管理目目標(biāo)，開(kāi)開(kāi)展質(zhì)控控，組織織考評(píng)6醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量量管理職職能部門(mén)門(mén)行使指指導(dǎo)、檢檢查、考考核、評(píng)評(píng)價(jià)和監(jiān)監(jiān)督職能能，實(shí)施施質(zhì)量管管理制度度與標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，組織織考評(píng)，提出改改進(jìn)工作作意見(jiàn)，處理醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理中中存在的的問(wèn)題與與隱患建立健全全醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量、藥藥事、感感染控制制、輸血血等管理理組織及及工作制制度，明明確職能能，履行行職責(zé)7醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估有醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理和持續(xù)續(xù)改進(jìn)實(shí)實(shí)施方案案，具有有完善的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理考核體體系，有有檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督和和持續(xù)改改進(jìn)措施施以及效效果8醫(yī)療質(zhì)量量管

4、理的的內(nèi)容及及評(píng)估認(rèn)真執(zhí)行行醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)醫(yī)療安全全的核心心制度。主要包包括首診診負(fù)責(zé)制制度、三三級(jí)醫(yī)師師查房制制度、分分級(jí)護(hù)理理制度、疑難病病例討論論制度、死亡病病例討論論制度、會(huì)診制制度、危危重病人人搶救制制度、手手術(shù)分級(jí)級(jí)制度、術(shù)前討討論制度度、處方方制度、查對(duì)制制度、病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)與管理理制度、轉(zhuǎn)院制制度、臨臨床用血血審核制制度、臨臨床藥事事管理制制度、交交接班制制度等，有效防防范、控控制醫(yī)療療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療療質(zhì)量和和安全隱隱患9醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估每半年開(kāi)開(kāi)展一次次全員質(zhì)質(zhì)量和安安全教育育開(kāi)展全員員醫(yī)療技技術(shù)操作作規(guī)范和和常規(guī)的的學(xué)習(xí)與與培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員員“三基基三嚴(yán)”必須

5、人人人達(dá)標(biāo)標(biāo)有醫(yī)療技技術(shù)準(zhǔn)入入應(yīng)用、監(jiān)督評(píng)評(píng)價(jià)制度度、損害害處置制制度各種技術(shù)術(shù)項(xiàng)目（尤其是是臨床各各種有創(chuàng)創(chuàng)的操作作技術(shù)項(xiàng)項(xiàng)目）在在允許獨(dú)獨(dú)立操作作之前應(yīng)應(yīng)有明確確的培訓(xùn)訓(xùn)、授權(quán)權(quán)程序10醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估醫(yī)院建立立有醫(yī)療療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)預(yù)警機(jī)制制與程序序，并能能有效實(shí)實(shí)施，重點(diǎn)是是信息收收集、分分析、處處理、報(bào)報(bào)告和預(yù)預(yù)警程序序醫(yī)療質(zhì)量量管理職職能部門(mén)門(mén)能夠及及時(shí)、妥妥善處理理醫(yī)療糾糾紛，協(xié)協(xié)調(diào)醫(yī)患患關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量量管理實(shí)實(shí)行責(zé)任任追究制制11醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估開(kāi)展病種種質(zhì)量與與費(fèi)用控控制分析析嚴(yán)格執(zhí)行行三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房、疑難難病例討討論、死死亡病例例討論、會(huì)診制制度、危危重

6、病人人搶救制制度、處處方制度度、查對(duì)對(duì)制度、轉(zhuǎn)院制制度、臨臨床用血血審核制制度、交交接班制制度等嚴(yán)格執(zhí)行行大中型型手術(shù)術(shù)術(shù)前討論論制度，重點(diǎn)是是：術(shù)前前診斷、手術(shù)適適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與與輸血選選擇、預(yù)預(yù)防性應(yīng)應(yīng)用抗菌菌藥物等等12醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估麻醉安全全管理：進(jìn)行術(shù)術(shù)前查房房，正確確評(píng)估病病情，制制定麻醉醉方案。麻醉前前應(yīng)簽署署麻醉同同意書(shū)。嚴(yán)密觀觀察麻醉醉中與麻麻醉后病病人蘇醒醒過(guò)程，并如實(shí)實(shí)記錄，歸入病病歷制定有效效措施，縮短擇擇期手術(shù)術(shù)患者術(shù)術(shù)前平均均住院日日。擇期期手術(shù)術(shù)術(shù)前平均均住院日日不超過(guò)過(guò)3天加強(qiáng)運(yùn)行行病歷的的監(jiān)控與與管理，重點(diǎn)檢檢查與醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和患者者安全相

7、相關(guān)的內(nèi)內(nèi)容13醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估門(mén)診工作作質(zhì)量管管理有等待就就診的病病人出現(xiàn)現(xiàn)病情變變化時(shí)的的搶救方方案和急急救措施施對(duì)門(mén)診“合理檢查查，合理治療療、合理用藥藥”有具體體的監(jiān)控控措施急救設(shè)備備齊備完完好，滿滿足急救救工作需需要，醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員能夠熟熟練、正正確使用用14醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估門(mén)診醫(yī)療療文書(shū)書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范范，門(mén)診診病歷和和處方應(yīng)應(yīng)符合病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)基本本規(guī)范和處處方管理理辦法（試行）加強(qiáng)急診診及觀察察病歷的的監(jiān)控與與管理，制定有有院前急急救、院院內(nèi)急診診病歷、留觀病病人病歷歷書(shū)寫(xiě)規(guī)規(guī)范，并并有效實(shí)實(shí)施15醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估嚴(yán)格執(zhí)行行傳染病病防治的的法律、法

8、規(guī)、規(guī)章和和技術(shù)操操作規(guī)范范、常規(guī)規(guī)，建立立健全規(guī)規(guī)章制度度并組織織實(shí)施，有效預(yù)預(yù)防和控控制傳染染病的傳傳播和醫(yī)醫(yī)源性感感染有專門(mén)部部門(mén)或人人員負(fù)責(zé)責(zé)傳染病病疫情報(bào)報(bào)告工作作，法定定傳染病病報(bào)告率率100具備網(wǎng)絡(luò)絡(luò)直報(bào)條條件的醫(yī)醫(yī)院按照照規(guī)定進(jìn)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)絡(luò)直報(bào)每年定期期開(kāi)展傳傳染病防防治知識(shí)識(shí)和技能能的培訓(xùn)訓(xùn)16醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估檢驗(yàn)報(bào)告告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核核制度X線報(bào)告告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核核、簽字字制度貫徹落實(shí)實(shí)藥品品管理法法、抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用指指導(dǎo)原則則、藥品不不良反應(yīng)應(yīng)監(jiān)測(cè)管管理辦法法和處方管管理辦法法（試行行）等等有關(guān)規(guī)規(guī)定藥學(xué)部門(mén)門(mén)服務(wù)設(shè)設(shè)施有利利于與病病人

9、面對(duì)對(duì)面的交交流，做做好用藥藥交待，提供咨咨詢服務(wù)務(wù)17醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估有合理用用藥制度度，定期期考核，公示結(jié)結(jié)果，指指導(dǎo)醫(yī)師師用藥。重點(diǎn)查查閱門(mén)診診藥品使使用情況況分析和和住院病病人的用用藥情況況分析。有藥品效效期、淘淘汰、變變質(zhì)的管管理制度度與程序序有處方權(quán)權(quán)審批制制度與程程序，藥藥房設(shè)有有處方權(quán)權(quán)簽字留留樣處方合格格率90 ，麻麻醉處方方合格率率100%18醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估加強(qiáng)對(duì)特特殊管理理藥品的的管理：包括毒毒性藥品品、麻醉醉藥品、精神藥藥品、放放射藥品品的購(gòu)置置、使用用與安全全保管落實(shí)獻(xiàn)獻(xiàn)血法、臨臨床輸血血管理辦辦法和和臨床床輸血技技術(shù)規(guī)范范等有有關(guān)規(guī)定定

10、，嚴(yán)禁禁醫(yī)院自自采自供供用血19醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估落實(shí)醫(yī)院院感染的的監(jiān)測(cè)、診斷和和報(bào)告制制度醫(yī)療器械械消毒滅滅菌合格格率達(dá)到到100醫(yī)務(wù)人員員嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行無(wú)菌菌操作、消毒隔隔離工作作制度、手衛(wèi)生生規(guī)范按照規(guī)定定可重復(fù)復(fù)使用的的醫(yī)療器器械，應(yīng)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)嚴(yán)格的消消毒或滅滅菌醫(yī)院制定定有合理理使用抗抗生素的的制度并并有貫徹徹實(shí)施的的相關(guān)措措施20醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估考核圍手手術(shù)期預(yù)預(yù)防性抗抗生素的的使用情情況醫(yī)療廢物物及污水水處理符符合有關(guān)關(guān)規(guī)定21醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估根據(jù)醫(yī)醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例、病歷歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范范（試行行）和和四川川省病歷歷質(zhì)量評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)等規(guī)規(guī)定，

11、制制定本院院病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)和管管理制度度，并不不斷督查查改進(jìn)每年開(kāi)展展病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)與管管理培訓(xùn)訓(xùn)有病歷質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控、評(píng)價(jià)價(jià)、反饋饋制度和和標(biāo)準(zhǔn)，每年開(kāi)開(kāi)展一次次病歷質(zhì)質(zhì)量評(píng)價(jià)價(jià)甲級(jí)病案案率90%，且無(wú)丙丙級(jí)病案案22醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估建立病案案管理制制度并組組織落實(shí)實(shí)有病案管管理制度度及工作作流程，重點(diǎn)是是病歷歸歸檔、借借閱以及及復(fù)印制制度無(wú)丟失病病案定期出版版醫(yī)療統(tǒng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表表以及分分析報(bào)告告用國(guó)際疾疾病分類類進(jìn)行疾疾病以及及手術(shù)操操作分類類管理23醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估建立完善善的護(hù)理理管理組組織體系系 ，護(hù)護(hù)理管理理部門(mén)實(shí)實(shí)行目標(biāo)標(biāo)管理責(zé)責(zé)任制，職責(zé)明明確對(duì)各級(jí)各各類護(hù)士士的

12、資質(zhì)質(zhì)、各崗崗位的技技術(shù)能力力有明確確要求有健全的的護(hù)理工工作制度度、崗位位職責(zé)、護(hù)理常常規(guī)、操操作規(guī)程程等文件件或手冊(cè)冊(cè)，并保保證實(shí)施施對(duì)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)進(jìn)行效效果評(píng)價(jià)價(jià)，并體體現(xiàn)在持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)的過(guò)程程中24醫(yī)療質(zhì)量量管理的的內(nèi)容及及評(píng)估按照護(hù)理理文書(shū)質(zhì)質(zhì)量規(guī)范范要求進(jìn)進(jìn)行護(hù)理理文件書(shū)書(shū)寫(xiě)，每每年有定定期的質(zhì)質(zhì)量評(píng)價(jià)價(jià)有重點(diǎn)護(hù)護(hù)理環(huán)節(jié)節(jié)的管理理、應(yīng)急急預(yù)案與與處理程程序，重重點(diǎn)包括括輸血反反應(yīng)、用用藥錯(cuò)誤誤、輸液液反應(yīng)、藥物不不良反應(yīng)應(yīng)基礎(chǔ)護(hù)理理合格率率90%急救物品品完好率率100%25二、病歷歷書(shū)寫(xiě)要要求26病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)的意義義真實(shí)反映映患者病病情反映醫(yī)療療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水水平和管管理水平平醫(yī)

13、療、科科研、教教學(xué)和醫(yī)醫(yī)院管理理的基礎(chǔ)礎(chǔ)資料判定法律律責(zé)任的的重要依依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)付費(fèi)的的憑據(jù)27病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)應(yīng)適應(yīng)應(yīng)新形勢(shì)勢(shì)醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法關(guān)于民事事訴訟證證據(jù)的若若干規(guī)定定舉舉證倒置置新形勢(shì)下下，醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)重新審審視醫(yī)療療文書(shū)表表格28病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)注意事事項(xiàng)用藍(lán)黑墨水水書(shū)寫(xiě)。出出現(xiàn)錯(cuò)字字時(shí),用用雙線劃劃在錯(cuò)字字上,不不得采用用刮、粘粘貼等方方法掩蓋蓋原來(lái)的的字跡用中文書(shū)書(shū)寫(xiě)，使使用規(guī)范用語(yǔ)語(yǔ)。無(wú)錯(cuò)別別字、自自造字及及非國(guó)際際通用的的中、英英文縮寫(xiě)寫(xiě)。內(nèi)容容真實(shí)完完整，重重點(diǎn)突出出入院記錄錄或住院院病歷應(yīng)應(yīng)在病人人入院24小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成。病人人入院不不到24小時(shí)內(nèi)內(nèi)出院（或死

14、亡亡），可可書(shū)寫(xiě)24小時(shí)時(shí)內(nèi)入出出院記錄錄（或24小時(shí)時(shí)內(nèi)入院院死亡記記錄）29病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)注意事事項(xiàng)病歷中必必須由住住院醫(yī)師師書(shū)寫(xiě)的的有：入院記錄錄首次病程程記錄階段小結(jié)結(jié)交接班記記錄搶救記錄錄出院記錄錄死亡記錄錄/死亡亡討論記記錄30病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)注意事事項(xiàng)由實(shí)習(xí)生生書(shū)寫(xiě)的的各項(xiàng)記記錄，須須經(jīng)上級(jí)級(jí)醫(yī)師審閱和和用紅筆筆作必要要的修改改和補(bǔ)充充，并簽名，注明日日期。若修改內(nèi)內(nèi)容較多多，應(yīng)將將該記錄錄重抄。在病歷中中不得摹摹仿他人人或代替替他人簽簽名31病歷首頁(yè)頁(yè)的書(shū)寫(xiě)寫(xiě)實(shí)際住院院天數(shù)“算入不不算出，或算出出不算入入”住院不足足24小小時(shí)者，計(jì)為1天入院時(shí)情情況危：病人人生命體體征不平平穩(wěn)，須須立即

15、搶搶救重：急性性發(fā)病、慢性病病急性發(fā)發(fā)作、急急性中毒和意意外損傷傷一般：除除危、重重以外的的其他情情況32病歷首頁(yè)頁(yè)的書(shū)寫(xiě)寫(xiě)住院病案案中三級(jí)級(jí)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)制的的體現(xiàn)正/副主主任醫(yī)師師主治醫(yī)師師住院醫(yī)師師/進(jìn)修修醫(yī)師/研究生生實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)師“科主任任”欄簽簽字者的的條件科主任科主任指指定的負(fù)負(fù)責(zé)人33病歷首頁(yè)頁(yè)的書(shū)寫(xiě)寫(xiě)手術(shù)、操操作名稱稱：指手手術(shù)和非非手術(shù)操操作（診診斷性和和治療性性）名稱稱手術(shù)、操操作編碼碼：ICD-9-CM-334入院記錄錄書(shū)寫(xiě)要要求（1）由住院醫(yī)師師于病人入入院后24小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成一般項(xiàng)目目填寫(xiě)齊齊全主訴體現(xiàn)現(xiàn)主要癥癥狀或體體征及持持續(xù)時(shí)間間，能導(dǎo)導(dǎo)出第一一診斷現(xiàn)病史必必須與主主

16、訴相關(guān)關(guān)，能反反映本次次疾病的的發(fā)生、演變、診療等等方面的的詳細(xì)情情況。包包括發(fā)病病情況、主要癥癥狀特點(diǎn)點(diǎn)及其發(fā)發(fā)展變化化情況、伴隨癥癥狀、發(fā)發(fā)病后治治療經(jīng)過(guò)過(guò)及結(jié)果果、睡眠眠、飲食食等一般般情況的的變化，以及與鑒別診診斷有關(guān)關(guān)的陰性性或陽(yáng)性性資料等等35入院記錄錄書(shū)寫(xiě)要要求（2）既往史、個(gè)人史史、月經(jīng)經(jīng)生育史史、家族族史齊全全體格檢查查項(xiàng)目齊齊全有專科或或重點(diǎn)檢檢查診療計(jì)劃劃：擬作的檢檢查項(xiàng)目目初步治療療措施初步診斷斷36住院病歷歷中的幾幾個(gè)“診診斷”病人入院院，醫(yī)師師書(shū)寫(xiě)入入院病歷歷或住院院病歷時(shí)時(shí)，應(yīng)用用“初步診斷”字字樣；病病人出院院時(shí)，診診斷與入入院時(shí)完完全一致致時(shí)，應(yīng)應(yīng)在入院院病歷

17、或或住院病病歷相應(yīng)應(yīng)格式中中書(shū)寫(xiě)出院診斷；若若病人出出院時(shí)診診斷與入入院時(shí)不不一致或或不完全全一致時(shí)時(shí)，應(yīng)書(shū)書(shū)寫(xiě)修正診斷；若若病人死死亡，應(yīng)應(yīng)書(shū)寫(xiě)死亡診斷，并并注明日日期37病程記錄錄書(shū)寫(xiě)要要求（1）首次病程程記錄應(yīng)應(yīng)在患者者入院8小時(shí)內(nèi)內(nèi)由住院院醫(yī)師完完成,內(nèi)內(nèi)容包括括病例特特點(diǎn)、初初步診斷斷、診斷依據(jù)據(jù)及鑒別診斷斷、診療計(jì)計(jì)劃四部部分日常病程程記錄可可由住院院醫(yī)師或或?qū)嵙?xí)醫(yī)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)寫(xiě)。病危患患者根據(jù)據(jù)病情隨隨時(shí)書(shū)寫(xiě)寫(xiě)，每天天至少1次，記記錄時(shí)間間具體到到分鐘；病重患患者至少少2天記記錄1次次；病情情穩(wěn)定者者至少3天記錄錄1次；病情穩(wěn)穩(wěn)定的慢慢性病患患者5天天記錄1次38病程記錄錄書(shū)寫(xiě)要要求

18、（2）及時(shí)反映映病情變變化、分分析判斷斷、處理理措施、效果觀觀察記錄更改改重要醫(yī)醫(yī)囑的原原因，輔輔助檢查查結(jié)果異異常的處處理措施施記錄診治治過(guò)程中中須向患患者及家家屬交待待的病情情、診治治情況以以及他們們的意愿愿有出院前前一天上上級(jí)醫(yī)師師同意出出院的病病程記錄錄和出院院當(dāng)天的的病程記記錄39對(duì)住院病病人加強(qiáng)強(qiáng)告知入院須知知（請(qǐng)假假？）委托授權(quán)權(quán)書(shū)特殊檢查查、治療療、手術(shù)術(shù)同意書(shū)書(shū)醫(yī)保病人人特殊治治療、特特殊用藥藥同意書(shū)書(shū)病危通知知書(shū)、死死亡認(rèn)定定書(shū)自動(dòng)離院院責(zé)任書(shū)書(shū)放棄搶救救患者近近親屬的的意見(jiàn)及及簽名40三級(jí)查房房記錄書(shū)書(shū)寫(xiě)要求求病程記錄錄須及時(shí)時(shí)準(zhǔn)確的的反映三三級(jí)查房房情況。住院醫(yī)醫(yī)師應(yīng)詳

19、詳盡記錄錄各級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房時(shí)，對(duì)對(duì)病情的的分析意意見(jiàn)、重重要醫(yī)囑囑及更改改醫(yī)囑的的理由，如用藥藥及更改改用藥的的理由等等41主治醫(yī)師師查房記記錄書(shū)寫(xiě)寫(xiě)要求（1）首次查房房記錄時(shí)時(shí)間要求求病危者入院后后當(dāng)天病重者入院后后次日一般病人人入院院后24小時(shí)以以內(nèi)遇節(jié)假日日及雙休休日可由由住院總總醫(yī)師或或二線值值班醫(yī)師師代查房房42主治醫(yī)師師查房記記錄書(shū)寫(xiě)寫(xiě)要求（2）首次查房房記錄內(nèi)內(nèi)容要求求核實(shí)下級(jí)級(jí)醫(yī)師書(shū)書(shū)寫(xiě)病史有無(wú)無(wú)補(bǔ)充體征有無(wú)無(wú)新發(fā)現(xiàn)現(xiàn)陳述診斷斷依據(jù)與與鑒別診診斷分析析提出下一一步診療療計(jì)劃和和具體醫(yī)醫(yī)囑43主治醫(yī)師師查房記記錄書(shū)寫(xiě)寫(xiě)要求（3）常規(guī)查房房記錄病危者至至少少每天一一次病重者每每日日

20、一次或或隔日一一次一般病人人每每周周12次44正/副主主任醫(yī)師師查房記記錄書(shū)寫(xiě)寫(xiě)要求診斷不明明及危重重疑難病病例，必必須有主主任醫(yī)師師查房記記錄三級(jí)甲等等醫(yī)院主主任醫(yī)師師查房記記錄要求求解決醫(yī)療療疑難問(wèn)問(wèn)題有教學(xué)意意識(shí)體現(xiàn)當(dāng)前前國(guó)內(nèi)外外醫(yī)學(xué)的的進(jìn)展45搶救記錄錄書(shū)寫(xiě)基基本要求求病情變化化情況搶救時(shí)間間及措施施參加搶救救的醫(yī)務(wù)務(wù)人員姓姓名及專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)的患者者親屬姓姓名及關(guān)關(guān)系，以以及他們們對(duì)搶救救的意愿愿、態(tài)度度和要求求搶救記錄錄時(shí)間具具體到分分鐘如因搶救救危急患患者，未未能及時(shí)時(shí)書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在搶搶救結(jié)束束后6小小時(shí)內(nèi)據(jù)據(jù)實(shí)補(bǔ)記記，并加加以注明明46階段小結(jié)結(jié)書(shū)寫(xiě)要要求長(zhǎng)期住院院病歷

21、應(yīng)應(yīng)每月作作一次病病情階段段小結(jié)，對(duì)原原診斷的的修改及及新診斷斷的提出出均應(yīng)說(shuō)明理理由階段小結(jié)結(jié)格式同同出院記記錄，只只是將出出院醫(yī)囑改成成診療計(jì)計(jì)劃交接班記記錄、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄錄均可代代替階段段小結(jié)47與手術(shù)相相關(guān)病歷歷的書(shū)寫(xiě)寫(xiě)要求術(shù)前要有有第一手手術(shù)者查查看病人人的記錄錄術(shù)前要有有麻醉師師查看病病人的記記錄術(shù)前一天天應(yīng)有病病程記錄錄術(shù)后當(dāng)天天的病程程記錄要要立即完完成，術(shù)術(shù)后連續(xù)續(xù)記錄三三天病程程應(yīng)記錄出出院前一一天手術(shù)術(shù)病人的的情況，包括癥癥狀、體體征、術(shù)術(shù)后傷口口情況及及有無(wú)引引流管、拆線否否、以及及需要向向病人及及家屬交交代的內(nèi)內(nèi)容手術(shù)記錄錄由第一一手術(shù)者者親自書(shū)書(shū)寫(xiě)或由由第一助助手書(shū)寫(xiě)

22、寫(xiě)，第一一術(shù)者應(yīng)應(yīng)簽名負(fù)負(fù)責(zé)48出院記錄錄書(shū)寫(xiě)要要求(1)由住院醫(yī)醫(yī)師或?qū)崒?shí)習(xí)醫(yī)師師于病人人出院24小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成一般項(xiàng)目目：姓名名、性別別、年齡齡、入院日期期、手術(shù)術(shù)日期、出院日期期主訴入院時(shí)情情況（簡(jiǎn)要病病史、主主要的體體格檢查查、輔助助檢查）入院診斷斷49出院記錄錄書(shū)寫(xiě)要要求(2)診療經(jīng)過(guò)過(guò)出院診斷斷出院醫(yī)囑囑出院時(shí)需需向病人人交代的的出院后后注意事事項(xiàng)：如定期復(fù)復(fù)查血象象、監(jiān)測(cè)測(cè)血糖、在醫(yī)師師指導(dǎo)下逐量量遞減激激素用量量、隨診診日期等等。出院時(shí)帶帶藥藥名名及用法法50術(shù)語(yǔ)及用用語(yǔ)辨析析紅斑狼瘡瘡肝肝脾脾未及神神萎患者體溫溫正常COPDSLE繼觀繼繼觀病病變慢慢支心肺腹未未見(jiàn)異常常生生命

23、體征征平穩(wěn)蛛蛛血待上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房青青敏()冠冠心心病診療計(jì)劃劃:完善善各項(xiàng)檢檢查門(mén)門(mén)診診隨訪按計(jì)劃完完成預(yù)防防接種51檢驗(yàn)單粘粘貼及標(biāo)標(biāo)記的要要求按日期順順序粘貼貼并標(biāo)記記日期及及檢驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目陽(yáng)性報(bào)告告用紅筆筆標(biāo)記52注意一致致性：護(hù)護(hù)理記記錄與醫(yī)醫(yī)師記錄錄的內(nèi)容容；不不同醫(yī)療療文書(shū)病病情的時(shí)時(shí)間上；53留院觀察察病歷要要求有門(mén)、急急診病歷歷記錄留觀病程程記錄每每24小小時(shí)不得得少于2次，急急癥、危危重病人人隨時(shí)記記錄交接班、轉(zhuǎn)院均均應(yīng)有病病程記錄錄病人離開(kāi)開(kāi)留院觀觀察時(shí)，應(yīng)記錄錄去向54處方書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本要要求處方格式式由三部部分組成成：前記、正正文、后后記前記：機(jī)構(gòu)名稱稱、處方編號(hào)號(hào)、費(fèi)別、患

24、者姓姓名、性性別、年年齡、門(mén)門(mén)診/住住院號(hào)、科別或或病室及及床號(hào)、臨床診斷斷、開(kāi)具日日期等55處方書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本要要求處方印刷刷用紙顏顏色規(guī)定定：麻醉藥品品淡淡紅色急診處方方淡淡黃色兒科處方方淡淡綠色普通處方方白白色56處方書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本要要求處方字跡跡應(yīng)清楚楚，如有有涂改，必須在在修改處處簽名并并注明修修改日期期處方一律律用規(guī)范范的中文文或英文文名稱書(shū)書(shū)寫(xiě)。不不得自行行編制藥藥品縮寫(xiě)寫(xiě)或用代代號(hào)書(shū)寫(xiě)藥品名稱稱、劑量量、規(guī)格格、數(shù)量量、用量量用法、要準(zhǔn)確規(guī)規(guī)范，不不得使用用“遵醫(yī)囑”、“自用”等字句句年齡必須須寫(xiě)實(shí)足足年齡，嬰幼兒兒應(yīng)寫(xiě)日日、月齡齡57處方書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本要要求藥品名稱稱以中華人民民共和國(guó)國(guó)

25、藥典或中國(guó)藥品品通用名名稱或經(jīng)國(guó)家家批準(zhǔn)的的專利藥藥名為準(zhǔn)準(zhǔn)。如無(wú)無(wú)收載，可采用用通用名或商品名。藥名簡(jiǎn)簡(jiǎn)寫(xiě)或縮縮寫(xiě)必須須為國(guó)內(nèi)內(nèi)通用寫(xiě)寫(xiě)法。劑量和數(shù)數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)數(shù)字書(shū)寫(xiě)并注注明單位位，劑量應(yīng)使用公制單位位。58處方書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本要要求劑型應(yīng)加加以說(shuō)明明。片劑劑、丸劑劑、膠囊囊劑、沖沖劑分別別以片、丸、粒粒、袋為為單位；溶液以以支、瓶瓶為單位位；軟膏膏及霜?jiǎng)﹦┮灾?、盒為單單位，注注射劑以以支、瓶瓶為單位位，?yīng)注注明含量量。藥物用法法應(yīng)寫(xiě)明明皮下注注射、肌肌肉注射射、靜脈脈注射、外用等等，每次次劑量及及每日用用藥次數(shù)數(shù)（可采采用通用用的拉丁丁文縮寫(xiě)寫(xiě)形式）需作敏試試的藥品品應(yīng)注明明敏試要求求5

26、9藥品書(shū)寫(xiě)寫(xiě)實(shí)例辨辨析10%KCl 10mltid10%GSCa10%氯氯化鉀鉀 20ml分分次P.O.st雙克1.25 mg bid60三、病歷歷質(zhì)量控控制61病案質(zhì)量量監(jiān)控的的三階段段基礎(chǔ)質(zhì)量量建立院科科二級(jí)質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控體系：質(zhì)控標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)絡(luò)；病歷歷書(shū)寫(xiě)的的獎(jiǎng)懲方方案；對(duì)對(duì)見(jiàn)習(xí)生生的崗前前培訓(xùn)等等環(huán)節(jié)質(zhì)量量科室加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)運(yùn)行行中的病病歷質(zhì)量量檢查與與監(jiān)控；醫(yī)院每每周按規(guī)規(guī)范要求求檢查病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)的及時(shí)時(shí)性、診診斷及治治療是否否到位檢查結(jié)果果及時(shí)向向臨床反反饋，督督促改進(jìn)進(jìn)62病案質(zhì)量量監(jiān)控的的三階段段終末質(zhì)量量由醫(yī)院對(duì)對(duì)病房已已完成的的病歷按按照病歷歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行行普查，評(píng)出等

27、等級(jí)，及及時(shí)通過(guò)過(guò)簡(jiǎn)報(bào)或或報(bào)表的的形式將將檢查結(jié)結(jié)果向全全院通報(bào)報(bào)；將發(fā)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)問(wèn)題通知知相關(guān)責(zé)責(zé)任人，。綜合合分析，提出整整改意見(jiàn)見(jiàn)和措施施，不斷斷提高病病歷質(zhì)量量病案質(zhì)量量監(jiān)控的的三階段段中，基礎(chǔ)質(zhì)量量和環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量是是決定病病案質(zhì)量量的重要要環(huán)節(jié)63病歷質(zhì)量量控制病歷質(zhì)量量分為三三級(jí)90分及以上上甲甲級(jí)級(jí)70-89.9乙級(jí)69.9分及以下下丙丙級(jí)評(píng)審操作作程序首先用單單項(xiàng)否決決法進(jìn)行行篩選，存在三三項(xiàng)嚴(yán)重重缺陷者者，判定定為丙級(jí)級(jí)；對(duì)存存在的問(wèn)問(wèn)題進(jìn)行行評(píng)價(jià)時(shí)時(shí)，可超超扣分64病歷質(zhì)量量控制用于病歷歷的環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分分標(biāo)準(zhǔn)找找出病歷歷中存在在的缺陷陷，不評(píng)評(píng)定病歷歷等級(jí)65病歷

28、質(zhì)量量控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決決（丙級(jí)級(jí)，共12項(xiàng)）出院病人人無(wú)出院院記錄死亡病人人無(wú)死亡亡記錄患者入院院24小小時(shí)出院院的無(wú)24小時(shí)時(shí)入出院院記錄患者入院院24小小時(shí)死亡亡的無(wú)24小時(shí)時(shí)入院死死亡記錄錄患者入院院24小小時(shí)以上上無(wú)入院院記錄66病歷質(zhì)量量控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)搶救病人人無(wú)搶救救記錄手術(shù)病人人無(wú)麻醉醉記錄單單手術(shù)病人人無(wú)手術(shù)術(shù)記錄篡改、偽偽造病歷歷實(shí)習(xí)或試試用期醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員書(shū)寫(xiě)的的醫(yī)囑無(wú)無(wú)在本機(jī)機(jī)構(gòu)合法法執(zhí)業(yè)的的醫(yī)務(wù)人人員的簽簽名因病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤誤引發(fā)醫(yī)醫(yī)療事故故67病歷質(zhì)量量控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重缺陷陷（乙級(jí)級(jí)，共28項(xiàng)）出院診斷斷填寫(xiě)錯(cuò)錯(cuò)誤或漏漏項(xiàng)血型填寫(xiě)寫(xiě)錯(cuò)誤傳染病漏漏報(bào)產(chǎn)科無(wú)嬰嬰兒出院院記錄、無(wú)

29、新生生兒腳印印取樣或或性別錯(cuò)錯(cuò)誤出院或死死亡記錄錄未在患患者出院院出院或或死亡24小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成68病歷質(zhì)量量控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)入院記錄錄、再入入院記錄錄未在24小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成由實(shí)習(xí)生生代替住住院醫(yī)師師書(shū)寫(xiě)入入院記錄錄和首次病程程記錄首次病程程記錄未未在8小小時(shí)內(nèi)完完成搶救記錄錄未在6小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成首次病程程記錄缺缺病例特特點(diǎn)、診診斷依據(jù)據(jù)、鑒別別診斷以以及診療療計(jì)劃入院48小時(shí)內(nèi)內(nèi)無(wú)主治治醫(yī)師首首次查房房記錄69病歷質(zhì)量量控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)危重病人人未按規(guī)規(guī)定記錄錄病程危重、疑疑難病人人無(wú)正副副主任醫(yī)醫(yī)師查房房記錄實(shí)習(xí)或試試用期醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員書(shū)寫(xiě)的的病程記記錄無(wú)在在本機(jī)構(gòu)構(gòu)合法執(zhí)執(zhí)業(yè)的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的審閱閱修改和

30、和簽名住院30天以上上無(wú)交接接班記錄錄或記錄未在在規(guī)定時(shí)時(shí)間內(nèi)完完成轉(zhuǎn)科病人人缺轉(zhuǎn)科科記錄或或轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出記錄錄未在24小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成70病歷質(zhì)量量控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)輸血同同意書(shū)無(wú)特殊檢檢查、有有創(chuàng)檢查/治療同同意書(shū)病情較重重的患者者或難度度較大的的手術(shù)無(wú)無(wú)術(shù)前討討論無(wú)手術(shù)同同意書(shū)或或無(wú)簽名名無(wú)麻醉同同意書(shū)或或無(wú)簽名名手術(shù)記錄錄未在24小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成應(yīng)經(jīng)過(guò)審審批的手手術(shù)無(wú)授授權(quán)記錄錄71病歷質(zhì)量量控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)對(duì)診斷斷和治療療有重要要價(jià)值的的輔助檢檢查報(bào)告告模仿或代代替他人人簽名違規(guī)涂改改病歷無(wú)整頁(yè)病病歷或病病歷不全全因病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤誤引發(fā)醫(yī)醫(yī)療糾紛紛72病歷質(zhì)量量控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)一般缺陷陷醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)語(yǔ)不規(guī)范

31、范或明顯的的錯(cuò)誤（2分/項(xiàng)）首頁(yè)基本本項(xiàng)目空空白或填填寫(xiě)不全全（3分分/項(xiàng)）入院初步步診斷有有更改而而無(wú)修正正診斷或或修正診診斷錯(cuò)誤誤（4分分）上級(jí)醫(yī)師師查房記記錄無(wú)本本人簽名名和審改改日期（3分）字跡潦草草難認(rèn)或或關(guān)鍵字字無(wú)法辨辨認(rèn)（3分/項(xiàng)項(xiàng)）73病歷質(zhì)量量控制標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)出院或死死亡記錄錄缺項(xiàng)或或內(nèi)容不不全、治治療經(jīng)過(guò)過(guò)不詳細(xì)細(xì)（2分分/項(xiàng)）出院帶藥藥無(wú)藥名名、劑量量、用藥藥途徑以以及用藥藥時(shí)間（2分/項(xiàng)）連續(xù)3天天（慢性性病5天天）以上上無(wú)病程程記錄病歷排列列順序或或檢驗(yàn)單單粘貼不不規(guī)范楣欄或相相關(guān)表格格填寫(xiě)不不全護(hù)理病歷歷與醫(yī)生生記錄的的病歷不不一致74關(guān)于電子子病案國(guó)外電子子病案應(yīng)應(yīng)用現(xiàn)

32、狀狀電子病案案在我國(guó)國(guó)的應(yīng)用用現(xiàn)狀電子病案案的立法法問(wèn)題電子簽名名問(wèn)題電子病案案的安全全性75四、病案案管理基基本要求求76病案管理理的職責(zé)責(zé)與功能能病案資料料的收集集、整理理、歸檔檔、借閱閱供應(yīng)、分類編編碼、質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控、索引引登記、隨訪登登記為醫(yī)療、科研、教學(xué)以以及社會(huì)會(huì)提供病病案信息息服務(wù)依法收集集醫(yī)療統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)據(jù)，進(jìn)行行統(tǒng)計(jì)分分析，向向醫(yī)院和和衛(wèi)生行行政部門(mén)門(mén)提供統(tǒng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表表和統(tǒng)計(jì)計(jì)信息管理和審審定醫(yī)療療記錄表表格77病案管理理人員配配備根據(jù)床位位、業(yè)務(wù)務(wù)量配備備專/兼兼職病案案管理人人員具備臨床床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)和信息息技術(shù)知知識(shí)，掌掌握疾病病和手術(shù)術(shù)操作分分類、計(jì)計(jì)算機(jī)

33、操操作、病病案管理理等專業(yè)業(yè)技能78病案管理理的房屋屋與設(shè)施施房屋病案庫(kù)房房，辦公公室，閱閱覽室，接待室室/區(qū)，資料整整理區(qū)庫(kù)房能滿滿足儲(chǔ)存存病案的的需要，至少留留有存儲(chǔ)儲(chǔ)5年以以上病案案的空間間。通風(fēng)風(fēng)干燥，保證防防火、防防蟲(chóng)、防防鼠、防防霉變，室內(nèi)光光線不宜宜過(guò)強(qiáng)79病案管理理的房屋屋與設(shè)施施病案架/柜計(jì)算機(jī)裝訂機(jī)復(fù)印機(jī)工具書(shū)滅火器材材80病案管理理流程圖圖病區(qū)完成成病歷審審簽病案室檢檢查簽收收交接整理裝訂訂疾病、手術(shù)編碼碼病案質(zhì)量量控制病案等級(jí)級(jí)評(píng)定及及整改錄入微機(jī)機(jī)統(tǒng)計(jì)、入庫(kù)借閱示眾眾81病案管理理基本要要求病人出院院后24小時(shí)內(nèi)內(nèi)將病案案全部收收回，交交接清楚楚，責(zé)任任明確保證病案案

34、資料的的完整性性整理裝訂訂登記編目目，完成成索引以以備查閱閱（登記簿）病案首頁(yè)頁(yè)信息錄錄入微機(jī)機(jī)，完成成統(tǒng)計(jì)工工作病案入庫(kù)庫(kù)，按流流水號(hào)排排列上架架提供病案案信息檢檢索以及及病案利利用的供供應(yīng)，借借閱登記記完整，示蹤明明確保證病案案的安全全，無(wú)損損壞、無(wú)丟失病案的保保存時(shí)限限82病案管理理基本要要求復(fù)印病案案患者本人人及其代代理人、公安、保險(xiǎn)公公司和司司法機(jī)關(guān)關(guān)本人身份份證；患患者的委委托授權(quán)權(quán)書(shū)；司司法機(jī)關(guān)關(guān)證明和和本人證證件復(fù)印申請(qǐng)請(qǐng)單：復(fù)復(fù)印內(nèi)容容客客觀資料料申請(qǐng)復(fù)印印人在場(chǎng)場(chǎng)審批材料料附于病病歷后備備查83病案管理理基本要要求查閱病案案涉及對(duì)患患者實(shí)施施醫(yī)療活活動(dòng)的臨臨床醫(yī)師師和質(zhì)量量監(jiān)控人人員一般僅限限于在病病案室查查閱查閱登登記應(yīng)完完善；查閱記記錄附于