全身炎癥反應(yīng)課件

1、全身炎癥反應(yīng) 全身炎癥反應(yīng) 全身炎癥反應(yīng) 全身炎癥反應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng) 全身炎癥反應(yīng) 全身炎癥反應(yīng) 全身炎癥反應(yīng) 全定義與概念 SIRS是指機(jī)體遭受各種打擊后（包括感染和非感染性的）所產(chǎn)生的失控性的全身炎癥反應(yīng)，而機(jī)體抗炎反應(yīng)不斷擴(kuò)大，超出機(jī)體代償能力導(dǎo)致廣泛組織細(xì)胞損傷的病理生理過(guò)程。多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā) 2個(gè)或 2 個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙 膿毒癥是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭定義與概念 SIRS是指機(jī)體遭受各種打擊后（包括感染和非感主要內(nèi)容 概 述 1 病理

2、生理機(jī)制 2 臨床特點(diǎn)及診斷 3 治 療 4主要內(nèi)容 概 述 1 病理一、概 念 是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度， 最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程的臨床綜合征 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 全身炎癥 反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥 一、概 念 是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 它是由促炎細(xì)胞素及其它促炎物質(zhì)直接驅(qū)動(dòng)的，這里面有感染或非感染因素。感染不是唯一的，所以SIRS不具有病因?qū)W的特異性。 感染觸發(fā)的途徑稱為病原分子相關(guān)模式（PAMP）;

3、非感染觸發(fā)的途徑稱為危險(xiǎn)相關(guān)分子模式（DAMP）。 對(duì)臨床而言它是相互重疊和并存的，隨著病程的延長(zhǎng)這種可能性越來(lái)越大。 SIRS繼續(xù)發(fā)展對(duì)血管張力和滲透性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致循環(huán)障礙，發(fā)生休克和器官衰竭：即多器官功能障礙綜合征（MODS） 全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征 感染因素 PAMP 細(xì) 菌 病 毒 真 菌 寄生蟲病 因 非感染因素 DAMP 創(chuàng)傷、燒傷 休 克 DIC 重癥胰腺炎 再灌注損傷 病因分類 感染因素 病 因 非感染因素 病因分類 感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系 感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系 二、病理生理機(jī)制 SIRS發(fā)病機(jī)制 免疫功能 失調(diào) 炎癥細(xì)胞 激 活 炎癥介質(zhì) 釋 放

4、生 理 效 應(yīng) 二、病理生理機(jī)制 SIRS發(fā)病機(jī)制 免疫功能 炎癥細(xì)胞 炎炎癥介質(zhì)釋放 炎癥介質(zhì)釋放 全身炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)途徑全身炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)途徑SIRS的發(fā)展階段 嚴(yán)重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期 局 部 反 應(yīng) 期 過(guò)度免疫抑制期 免疫功能紊亂期 SIRSSIRS的發(fā)展階段 嚴(yán)重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期 促 炎 介 質(zhì) 過(guò) 度 產(chǎn) 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 質(zhì) 過(guò) 度 產(chǎn) 生 全 身 反 應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS） 代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS） 混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 細(xì)胞調(diào)亡 SIRS過(guò)度 免疫功能障礙 C

5、ARS過(guò)度 MODS SIRS過(guò)度 休 克 SIRS過(guò)度 局部促炎介質(zhì) 局部抗炎介質(zhì) SIRS臨床發(fā)病過(guò)程 促 炎 介 質(zhì) 原始病因 抗 炎 介 質(zhì) 三、臨床特點(diǎn)及診斷 1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒細(xì)胞 0.10 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 三、臨床特點(diǎn)及診斷 1T 2 3H R 4WBC SIR三、防治原則 1.去除誘因 2.病因治療 3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理 4.對(duì)癥支持 5.中醫(yī)中藥 三、防治原則 1.去除誘因 2.病因治療 3.拮抗炎癥介質(zhì)一般治療抗感染及免疫保護(hù)治療阻斷炎癥瀑布反應(yīng)早

6、期臟器支持治療營(yíng)養(yǎng)支持防治原則三一般治療防治原則三一般治療一）、對(duì)SIRS的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施 （1）生命體征的監(jiān)護(hù)：連續(xù)監(jiān)測(cè)心律、心率、呼吸（節(jié)律、頻率）、BP 、體溫、脈氧飽和度（SPO2）或血氧分壓和血?dú)夥治?，上述指?biāo)在正常范圍時(shí)可每隔2-6小時(shí)測(cè)定1次；在臨界值時(shí)應(yīng)不超過(guò)1-2小時(shí)1次，正常值以下不超過(guò)30分鐘測(cè)定1次。有條件時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），尤其在BP出現(xiàn)下降且對(duì)擴(kuò)容治療反應(yīng)不佳時(shí) 。（2）重要臟器功能的監(jiān)測(cè) 階段性（數(shù)小時(shí)、每天）監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)凝血功能和DIC指標(biāo)、血尿素氮和肌酐；記錄小時(shí)尿量；必要時(shí)監(jiān)測(cè)腦電圖（床邊），每日檢查眼底以早期發(fā)現(xiàn)腦水腫。如出現(xiàn)呼吸窘迫，應(yīng)連續(xù)攝片以確定

7、ALI/ARDS。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中以血壓及尿量最重要；可反映是否到達(dá)休克期及可能出現(xiàn)了MODS。二）、維持有效血容量；防治休克和缺血-再灌注損傷。三）、對(duì)發(fā)生衰竭的器官予以支持療法。防治原則三一般治療防治原則三抗感染及免疫保護(hù)治療一）、抗感染（1）早期靜脈使用有效抗菌素，主張聯(lián)合2-3種抗菌素；重錘猛擊。（2）選擇性腸道清潔療法：可有效防止腸道細(xì)菌的驅(qū)動(dòng)作用?？捎冒被擒疹惾鐟c大霉素0.2-0.5萬(wàn)U/kg.d分2次，合并甲硝唑7.5-15mg/kg.d每8h1次，口服或鼻飼。 二）、免疫保護(hù)：大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）可減少M(fèi)ODS的發(fā)生，降低SIRS的病死率。目前對(duì)SIRS常規(guī)應(yīng)用大劑量I

8、VIG，200-400mg/kg.d連用5天。 防治原則三抗感染及免疫保護(hù)治療防治原則三阻斷炎癥瀑布反應(yīng)1、啟動(dòng)階段：重點(diǎn)控制感染及防止創(chuàng)傷。2、細(xì)胞因子生成階段：用阻斷細(xì)胞因子的藥物以及清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子 措施。（1）：a.皮質(zhì)激素（可短期沖擊治療） b.非激素類抗炎藥物：布洛芬芬每次0.5ml/kg，每天4次，也可用阿司匹林。（2）：連續(xù)腎替代療法 、血漿置換。 3、炎性介質(zhì)連鎖階段：使用炎性介質(zhì)抗體：較成熟的是TNF-a抗體和抗內(nèi)毒素脂多糖（LPS）抗體的應(yīng)用 。4、自由劑清除劑：如Vitc、超氧化物岐化酶（SOD）、過(guò)氧化氫酶（CAT）、甘露醇、別嘌呤醇等。防治原則三阻斷炎癥瀑布反

9、應(yīng)防治原則三阻斷炎癥瀑布反應(yīng) 由于MODS是多種炎癥介質(zhì)引起的失控性全身炎癥反應(yīng)的結(jié)果，因此適當(dāng)應(yīng)用炎癥介質(zhì)的阻斷劑和拮抗劑在理論上有重要的意義。近年來(lái)，阻斷瀑布式炎癥反應(yīng)重點(diǎn)放在一些重要的炎癥介質(zhì)，如TNF-和IL-1。但是，目前針對(duì)單個(gè)炎癥介質(zhì)進(jìn)行阻斷或拮抗效果并不理想?？赡茉蚴茄装Y介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)是屬于沒(méi)有“蜘蛛”的網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)該針對(duì)多個(gè)靶目標(biāo)來(lái)進(jìn)行治療。防治原則三表6敗血癥和感染性休克的免疫治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)阻斷炎癥瀑布反應(yīng) 防治原則三表6敗血癥和感染性休克的免疫治早期臟器支持療法： （1）預(yù)防呼衰、給氧、機(jī)械通氣；（2）循環(huán)支持療法：保持充足的血容量，防止休克；（3）維護(hù)腎功能：防止腎衰；（4

10、）保護(hù)胃腸道功能：清潔腸道法：口服：甲硝唑、新霉素、使用粘膜保護(hù)劑，如蒙脫石等。防治原則三早期臟器支持療法： 防治原則三營(yíng)養(yǎng)支持（1）腸道外營(yíng)養(yǎng)：氨基酸、脂肪、葡萄糖、電解質(zhì)等；（2）爭(zhēng)取盡早從胃腸道供給營(yíng)養(yǎng)。防治原則三營(yíng)養(yǎng)支持防治原則三防止與治療DIC 低分子肝素的應(yīng)用：在DIC早期或高凝期應(yīng)用肝素目前幾無(wú)爭(zhēng)議在進(jìn)入消耗性低凝血期 纖溶期時(shí)應(yīng)用肝素爭(zhēng)議較大，一般可先補(bǔ)充新鮮凝血因子，再試用低分子肝素或肝素的一半以下劑量，并嚴(yán)格控制凝血時(shí)間。 防治原則三防止與治療DIC 防治原則三 全身炎癥反應(yīng)往往容易發(fā)生多器官功能障礙（MODS）,所以要積極治療和預(yù)防SIRS的發(fā)生和進(jìn)一步發(fā)展，做好原發(fā)病的

11、治療，做好器官保護(hù)，防止和治療MODS的發(fā)生與發(fā)展，一旦發(fā)生MODS，警惕膿毒血癥發(fā)生，要防止它進(jìn)一步發(fā)展為MOF。防治原則 全身炎癥反應(yīng)往往容易發(fā)生多器官功能障礙（MOD路漫漫兮謝謝聆聽！路漫漫兮謝謝聆聽！全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 它是由促炎細(xì)胞素及其它促炎物質(zhì)直接驅(qū)動(dòng)的，這里面有感染或非感染因素。感染不是唯一的，所以SIRS不具有病因?qū)W的特異性。 感染觸發(fā)的途徑稱為病原分子相關(guān)模式（PAMP）;非感染觸發(fā)的途徑稱為危險(xiǎn)相關(guān)分子模式（DAMP）。 對(duì)臨床而言它是相互重疊和并存的，隨著病

12、程的延長(zhǎng)這種可能性越來(lái)越大。 SIRS繼續(xù)發(fā)展對(duì)血管張力和滲透性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致循環(huán)障礙，發(fā)生休克和器官衰竭：即多器官功能障礙綜合征（MODS） 全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征 感染因素 PAMP 細(xì) 菌 病 毒 真 菌 寄生蟲病 因 非感染因素 DAMP 創(chuàng)傷、燒傷 休 克 DIC 重癥胰腺炎 再灌注損傷 病因分類 感染因素 病 因 非感染因素 病因分類 SIRS的發(fā)展階段 嚴(yán)重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期 局 部 反 應(yīng) 期 過(guò)度免疫抑制期 免疫功能紊亂期 SIRSSIRS的發(fā)展階段 嚴(yán)重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期 三、防治原則 1.去除誘因 2.病因治療 3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理 4.對(duì)癥支持 5.中醫(yī)中藥 三、防治原則 1.去除誘因 2.病因治療 3.拮抗炎癥介質(zhì)早期臟器支持療法： （1）預(yù)防呼衰、給氧、機(jī)械通氣；（2）循環(huán)支持療法：保持充足的血容量，防止休克；（3）維護(hù)腎