兒科病史caiji及體格檢查課件

1、1兒科病史采集和體格檢查技巧1兒科病史采集和體格檢查技巧2兒科病史特點(diǎn)小兒常不能正確敘述病情，需通過成人向醫(yī)師表達(dá)觀察到的現(xiàn)象，因此往往是代主訴。小兒體檢不夠合作，要由耐心，檢查順序有其特殊性，注意不要遺漏和補(bǔ)充。小兒處于生長發(fā)育過程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和體格檢查正常值也和成人不同。2兒科病史特點(diǎn)小兒常不能正確敘述病情，需通過成人向醫(yī)師表達(dá)觀3病史內(nèi)容一般內(nèi)容(項(xiàng)目）主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史體格檢查專科檢查 輔助檢查 初步診斷3病史內(nèi)容一般內(nèi)容(項(xiàng)目） 輔助檢查4兒科問診的特殊性可靠？無法表達(dá)或表達(dá)不確切嬰幼兒；隱瞞病情恐懼心理；夸大病情希望引起醫(yī)生重視間接提供可靠性受觀察能

2、力、密切程度影響；供史者多不同感受、不同時(shí)段。4兒科問診的特殊性可靠？無法表達(dá)或表達(dá)不確切嬰幼兒；51.一般內(nèi)容患兒姓名、性別年齡生日記錄年齡時(shí)應(yīng)填寫實(shí)足年齡：1個(gè)月內(nèi)寫幾天，1歲內(nèi)寫幾月，1歲以上寫幾歲幾月出生地、職業(yè)家庭住址（詳細(xì)）、郵編及電話病史提供者（和患兒關(guān)系）、聯(lián)系人（家長）入院日期、第幾次入院種族、可靠程度51.一般內(nèi)容患兒姓名、性別62.主訴病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征及持續(xù)時(shí)間，即本次就診的最主要原因，簡明扼要。主要癥狀（部位）及時(shí)間，與診斷相呼應(yīng)若有幾個(gè)癥狀，應(yīng)按時(shí)間先后順序。 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語62.主訴病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征及持續(xù)時(shí)間2主訴 病史

3、提供者的語言概括： （1） 癥狀、體征 （2）時(shí)間 例如：“間歇腹痛3天” “持續(xù)發(fā)熱5天” “發(fā)現(xiàn)黃疸兩周余”2主訴 病史提供者的語言概括：83.現(xiàn)病史病史主體部分抓住重點(diǎn)、圍繞主訴詳細(xì)確切描述發(fā)病全過程。分清主次，圍繞主要診斷（詳細(xì)、重要依據(jù)）鑒別診斷(陰性癥狀)無關(guān)項(xiàng)目少寫治療及轉(zhuǎn)歸情況83.現(xiàn)病史病史主體部分93.現(xiàn)病史發(fā)病情況時(shí)間、地點(diǎn)，起病緩急病因及誘因：有明顯原因的如外傷、中毒等；誘因:氣候、環(huán)境、飲食。主要癥狀的特點(diǎn)及其演變情況準(zhǔn)確并具體描述每一個(gè)癥狀的發(fā)生發(fā)展及其變化（按時(shí)間順序記錄）93.現(xiàn)病史發(fā)病情況103.現(xiàn)病史伴隨癥狀主要癥狀以外的癥狀發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)、演變情況及與主

4、要癥狀的關(guān)系。與鑒別診斷有關(guān)的陽性或和陰性資料等。發(fā)病后診治經(jīng)過是否診治，做過何種檢查，藥物、劑量、療程、療效等患病以來的一般情況精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況103.現(xiàn)病史伴隨癥狀114.既往史病人既往的健康狀況和疾病史急、慢性傳染病史。外傷、手術(shù)、意外事故史過敏史（對藥物、食物及環(huán)境因素）應(yīng)寫明致敏原，發(fā)生時(shí)間和癥狀。輸血及血制品史對長期應(yīng)用的藥物和可能成癮的藥物，應(yīng)注明藥名和使用情況記錄順序一般按年、月的先后排列。114.既往史病人既往的健康狀況和疾病史125.個(gè)人史1.母孕史母孕期健康飲食狀況，疾病及用藥情況。2.出生史包括第幾胎、第幾產(chǎn)（G?P?） 。分娩是否足月順產(chǎn)，

5、出生時(shí)狀況，Apgar評分，及出生體重。 但與分娩有關(guān)的疾病的需追問分娩史。必要時(shí)可作有關(guān)疾病既往史記錄。 3.喂養(yǎng)史母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，添加輔食斷奶情況。幼兒、兒童尤其營養(yǎng)性疾病和消化道疾病者需問近期進(jìn)食情況，包括食品種類、餐次、食量及有無偏食零食等不良習(xí)慣。4.生長發(fā)育史什么時(shí)候能笑、抬頭、認(rèn)人、坐、立、走等。5.預(yù)防接種史是否接種了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。125.個(gè)人史1.母孕史136.家族史雙親的年齡、健康情況、職業(yè)、是否近親婚配等兄弟、姐妹的年齡和健康情況家族中（包括祖父母、外祖父母）有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。有無傳染病、腫瘤等病史家庭居住條件、環(huán)境等。13

6、6.家族史雙親的年齡、健康情況、職業(yè)、是否近親婚配等14體格檢查要點(diǎn)與患兒建立良好的關(guān)系，取得信任和合作。觀察患兒的精神狀態(tài)、對外界的反應(yīng)及智力情況。增加患兒的安全感：讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒體位。檢查時(shí)態(tài)度和藹，動作輕柔，冬天時(shí)雙手及所用聽診器胸件要溫暖；檢查過程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼對年長兒還要照顧他（她）們的害羞心理 和自尊心。14體格檢查要點(diǎn)與患兒建立良好的關(guān)系，取得信任和合作。觀察患15體格檢查要點(diǎn)檢查的順序靈活掌握：嬰幼兒注意力集中時(shí)間短，在體格檢查時(shí)應(yīng)特別記住安靜時(shí)先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開始接受檢查時(shí)進(jìn)行；容易觀察的部位隨時(shí)查，如四肢軀干骨骼、淺表淋巴結(jié)等；有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。對急癥或危重?fù)尵炔±?，?yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。防止交叉感染：壓舌板、工作衣、聽診器、 洗手等15體格檢查要點(diǎn)檢查的順序靈活掌握：嬰幼兒注意力集中時(shí)間短，16體格檢查內(nèi)容1.一般測量（和外表）2.整體情況3.皮膚黏膜及淋巴結(jié) 4.頭面部5.頸部