心衰管理的常見誤區(qū)

1、關(guān)于心衰管理的常見誤區(qū)第1頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三背 景目前，心衰治療正處于“平臺(tái)”階段，缺少突破，缺少新的藥物，我們只能寄希望于加強(qiáng)管理，以進(jìn)一步提高療效。臨床研究也證實(shí)這是一條可行之路。 第2頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三內(nèi) 容Walton-Shirley教授 提出了心衰管理的十大誤區(qū)。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的黃峻教授結(jié)合我國國情以及我國心衰患者的特點(diǎn)對(duì)這十大誤區(qū)進(jìn)行了介紹和評(píng)述。中日友好醫(yī)院柯元南教授提出澄清錯(cuò)誤觀念，用好受體阻滯劑。第3頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三心衰管理的十大誤區(qū)1.對(duì)鹽攝入量不加

2、限制2.允許患者隨意喝水3.相信患者遵醫(yī)囑服藥4.不了解超聲心動(dòng)圖檢查的臨床意義5.對(duì)應(yīng)用CRT心存疑慮6.不重視心理疏導(dǎo)7.不恰當(dāng)應(yīng)用鈣拮抗劑8.認(rèn)為水腫即心衰，皆源至左室病變9.將哮喘或COPD誤認(rèn)為慢性心衰10.借鑒臨床試驗(yàn)證據(jù)不當(dāng)，張冠李戴第4頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三對(duì)鹽攝入量不加限制 中國人飲食結(jié)構(gòu)高鹽飲食。每攝入0.9 g食鹽的同時(shí)會(huì)使100 ml水滯留體內(nèi)。因此，對(duì)心衰患者需嚴(yán)格限鹽，尤其對(duì)于有明顯癥狀伴有水腫的患者，其食鹽攝入量2.4 g/d。 第5頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三允許患者隨意飲水 不限量飲水的危險(xiǎn)與鹽攝入

3、過多相同。飲水過多除誘發(fā)心衰外，還可能導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。 Walton-Shirley 教授要求使患者認(rèn)識(shí)到喝水越多病情越重的風(fēng)險(xiǎn)，飲水限制目標(biāo)是1700 ml/d，其中包括各種飲料如牛奶、茶等。 第6頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三相信患者遵醫(yī)囑服藥 ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、受體阻滯劑可改善患者預(yù)后，降低死亡率，但藥物效果必須在正確服用后才會(huì)出現(xiàn)?；颊叩挠盟幰缽男酝ǔ＜s為50%。Walton-Shirley 教授建議：要求患者在就診時(shí)帶上所有藥瓶，逐一檢查。這有助于提高患者的用藥依從性。確定一個(gè)合理的服藥方案。呋噻米等利尿劑不能在晚上應(yīng)用，尤其是老年人。AC

4、EI或ARB、受體阻滯劑則較適合早晨服用。 第7頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三不了解超聲心動(dòng)圖檢查的臨床意義 有心衰癥狀，但超聲檢查左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常，無心臟瓣膜病，亦無其他可提示心衰的病因，應(yīng)考慮舒張性心衰。早期診斷和治療對(duì)于改善遠(yuǎn)期預(yù)后以及疾病的發(fā)展極為重要。應(yīng)用利尿劑消除液體潴留，控制血壓，限制水鈉攝入，以及應(yīng)用被證實(shí)在收縮性心衰治療中有效的藥物。心臟超聲檢查有助于進(jìn)一步評(píng)估是否存在左室增大、心肌缺血、室壁瘤，以及是否有必要行心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)、血運(yùn)重建等。 第8頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三對(duì)應(yīng)用CRT心存疑慮 心臟再同步化治

5、療（CRT）目前已證實(shí)，可顯著改善患者生活質(zhì)量、降低病死率，這一技術(shù)的成熟性是毋庸置疑的。2008年ACC/AHA的標(biāo)準(zhǔn) 心功能分級(jí) LVEF35% QRS120ms 竇性心律（） 房顫（a） 起搏器置入指征患者（a） 第9頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三不重視心理疏導(dǎo) 重癥和終末期心衰患者，會(huì)存在精神抑郁和心理障礙，這種現(xiàn)象非常常見。對(duì)于這類患者，醫(yī)師要予以鼓勵(lì)和指導(dǎo)，必要時(shí)也可應(yīng)用抗抑郁藥物。 第10頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三不恰當(dāng)應(yīng)用鈣拮抗劑 鈣拮抗劑可加重外周水腫，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，使心衰的病理生理機(jī)制

6、進(jìn)一步失衡。對(duì)心衰患者不宜應(yīng)用鈣拮抗劑。對(duì)于有嚴(yán)重高血壓或心絞痛的患者，且其他藥物療效較差而必須應(yīng)用鈣拮抗劑時(shí)，宜選擇新一代長效鈣拮抗劑，如氨氯地平或非洛地平。 第11頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三認(rèn)為水腫即心衰，皆源自左室病變 腎臟疾?。喊ù罅康鞍啄蛞鸬牡偷鞍籽Y。睡眠呼吸暫停綜合征：可導(dǎo)致高血壓和心衰。藥物：如抗腫瘤藥、降糖藥、非類固醇類抗炎藥、抗心律失常藥等引起的水腫。肝硬化、淋巴管阻塞和靜脈反流障礙?？s窄性心包炎、限制性心肌病、心臟淀粉樣變性。右心衰竭：常見病因?yàn)橛沂夜Ｋ?、大面積肺梗死、右室心肌病及右側(cè)心瓣膜病等。第12頁，共27頁，2022年，5月20日

7、，16點(diǎn)0分，星期三哮喘或COPD誤認(rèn)為慢性心衰 重視心衰與肺部疾病的鑒別?？蓽y定B型鈉尿肽（BNP）或N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP），心衰時(shí)該生物學(xué)標(biāo)志物會(huì)明顯升高，如上述指標(biāo)正常則基本可排除心衰。 第13頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三過度依賴心衰臨床試驗(yàn)獲得的證據(jù) 臨床試驗(yàn)入選對(duì)象往往不同于臨床上遇到的患者，照搬研究結(jié)果是危險(xiǎn)的。如何制定治療方案以使患者獲得最佳治療方案？第一是遵循循證醫(yī)學(xué)的3個(gè)原理，即依據(jù)證據(jù)、依靠醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和判斷、尊重患者意愿和實(shí)際情況；第二是個(gè)體化治療，對(duì)于心衰這類復(fù)雜的臨床綜合征，每例患者情況均不相同，其病情在進(jìn)展變化，醫(yī)師要運(yùn)用

8、臨床思維方法，動(dòng)態(tài)、辯證地分析和判斷，采用個(gè)體化治療方案。 第14頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三如何使用受體阻滯劑用不用？用什么？何時(shí)用？用多少？第15頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三用不用？受體阻滯劑可阻斷交感神經(jīng)活性以及降低去甲腎上腺素活性，改善預(yù)后。不敢用？負(fù)性肌力，負(fù)性頻率作用避免負(fù)性肌力作用：建議使用時(shí)從極小劑量開始，每2周增加一次劑量，至2-4月達(dá)到目標(biāo)劑量或患者可耐受的最大劑量。避免負(fù)性頻率作用：建議檢測患者靜息時(shí)心率，（清晨醒來時(shí)不應(yīng)低于55次/分），建議使用緩釋劑或?qū)⒁惶靹┝糠謨纱畏靡越档头幒笱帩舛确逯?。?duì)那些在很小劑量

9、即出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯的患者，可考慮安裝起搏器作為保障。第16頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三用不用？合并慢性支氣管炎者能不能使用？受體阻滯劑有阻斷2受體的作用美托洛爾和比索洛爾是高選擇性1受體阻滯劑，在臨床使用常規(guī)劑量時(shí)上很少誘發(fā)支氣管張力增大或哮喘。在合并嚴(yán)重支氣管哮喘時(shí)應(yīng)避免使用任何受體阻滯劑。第17頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三用什么？不同的受體阻滯劑具有不同的療效。有內(nèi)源性擬交感活性的受體阻滯劑不能降低心衰患者的死亡率和猝死率。目前獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的受體阻滯劑有美托洛爾緩釋片、卡維地洛、比索洛爾和奈比洛爾，選擇藥物時(shí)建議使用上述

10、藥物。第18頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三何時(shí)用？是否越早越好？ 慢性心衰管理患者應(yīng)用受體阻滯劑并非越早越好，用藥時(shí)建議患者體重達(dá)到干重（沒有水份潴留），不使用強(qiáng)心劑。 體重干重的標(biāo)準(zhǔn)：下肢沒有水腫，患者超過4天不依賴于靜脈利尿劑。第19頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三何時(shí)用？是否顯效即停？ 服用受體阻滯劑的心衰患者不應(yīng)該獲得療效后即減量或停藥，受體阻滯劑帶來的療效需長期使用才能獲得。第20頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三何時(shí)用？病情加重即停？ 專家建議：先采用其他治療措施（包括加強(qiáng)利尿，控制一些誘發(fā)心衰加重的因素）以改

11、善心衰癥狀， 受體阻滯劑可暫時(shí)減量，等心衰癥狀改善后應(yīng)及時(shí)恢復(fù)原劑量。 第21頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三何時(shí)用？是否須在ACEI達(dá)目標(biāo)劑量后應(yīng)用？專家指出這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。CIBIS-III研究（Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study）一組患者先應(yīng)用ACEI（依那普利）達(dá)標(biāo)后加用比索洛爾一組患者先用比索洛爾達(dá)標(biāo)后加用依那普利結(jié)果：兩組的主要終點(diǎn)事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；先用比索洛爾組早期心功能惡化明顯多于先用依那普利組，但心臟猝死率明顯減少。因此專家建議臨床應(yīng)用中可以交替增加ACEI和受體阻滯劑的劑量。但受體阻滯劑可減少猝死風(fēng)險(xiǎn)，似乎

12、更具有吸引力。第22頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三用多少？小劑量受體阻滯劑具有一定的益處，但不能達(dá)到最大獲益。CIBIS研究：應(yīng)用比索洛爾治療慢性心衰的目標(biāo)劑量為5mg/d，猝死率和住院率顯著降低，但死亡率并未顯著降低。CIBIS-II研究：將目標(biāo)劑量增加至10mg/d，結(jié)果猝死率、因心衰住院率以及死亡率均顯著降低。 因此，專家指出受體阻滯劑一定要增加至目標(biāo)劑量（比索洛爾10mg/d，美托洛爾緩釋片195mg/d，卡維地洛50mg/d）或患者可耐受的最大劑量。 第23頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急慢性心衰診治指南（2

13、012）推薦對(duì)收縮期心衰，下列治療對(duì)患者不利：1、噻唑烷二酮類加重心衰，增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)使用。2、多數(shù)CCB（氨氯地平和非洛地平除外）不應(yīng)使用，因其存在負(fù)性肌力作用，會(huì)加重心衰。3、非類固醇抗炎藥（NSAID）和環(huán)氧化酶2（COX-2）抑制劑盡量避免使用，可能會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留，加重腎損害和心衰。4、不推薦在聯(lián)用ACEI和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑基礎(chǔ)上加用ARB，避免增加腎損傷和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。第24頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急慢性心衰診治指南（2012）推薦舒張期心衰（EF正常的心衰）并無治療策略顯示可明確減少發(fā)病和死亡1、利尿劑可用于控制水鈉潴留，緩解氣促和水腫。2、CCB（維拉帕米）可改善運(yùn)動(dòng)能力和癥狀，對(duì)控制患者心室率和治療高血壓、心肌缺血有利。3、受體阻滯劑可用于控制心室率。第25頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)0分，星期三網(wǎng)友一些觀點(diǎn)心衰誤區(qū)中一個(gè)重要的且常見的是對(duì)舒張性心衰的忽視，這類患者在臨床上常見，占心衰患者的50%，臨床上應(yīng)引