急性呼吸窘迫綜合征

1、關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征第1頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 定義(acute respiratory distress syndrome，ARDS) 因肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增加為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征第2頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 概述第一次世界大戰(zhàn) 創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張第二次世界大戰(zhàn) 創(chuàng)傷性濕肺19世界60年代 休克肺1967 Adult Respiratory Distress Syndrome1994 AECC

2、 Adult Acute Acute Lung Injury2012 Berlin Difinition第3頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三病因及高危因素肺部重癥感染肺炎各種新出現(xiàn)的流行性病毒綜合征誤吸中毒有害氣體胎糞溺水煙霧有機(jī)磷中毒創(chuàng)傷燒傷肺部挫傷胸、顱腦損傷肺脂肪栓塞休克肺灌注肺膿毒癥休克MODS體外循環(huán)大量輸血腫瘤化療移植白血病器官移植排異機(jī)械通氣損傷氧中毒呼吸機(jī)相關(guān)損傷和肺炎第4頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三第5頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三第6頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三

3、1癥狀、體征及臨床過程與侵襲的方式、強(qiáng)度及機(jī)體的反應(yīng)有關(guān)2胸部影像學(xué)胸片：早期僅有肺紋理增多及少許片影大片間質(zhì)和實(shí)質(zhì)浸潤、肺不張，病灶間肺充氣正常大片融合或心臟邊緣不清或消失，呈白肺樣改變胸部CT：早期可見肺間質(zhì)滲出影；可不均勻呈重力依賴現(xiàn)象 3血?dú)夥治鲈缙跒槊黠@的低氧血癥、低碳酸血癥、呼吸性堿中毒晚期二氧化碳潴留，呈呼吸和代謝性混合性酸中毒臨床表現(xiàn)第7頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三ALI急性起病PaO2/FiO2300后前位胸片示雙側(cè)肺浸潤影PAWP18mmHg或臨床無左心房高壓證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS急性起病PaO2/FiO2200后前位胸片示雙側(cè)肺浸潤影PAWP1

4、8mmHg或臨床無左心房高壓證據(jù)1994年美歐聯(lián)席會議共識（AECC）第8頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí) 限 已知臨床損害，以及新發(fā)或加重呼吸系統(tǒng)癥狀者7d （有危險(xiǎn)因素者可在72h內(nèi)診斷） 胸部影像a 雙肺浸潤影，無法用胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)完全解釋 肺水腫原因 呼吸衰竭不能用心衰或液體過度負(fù)荷來完全解釋； 如無相關(guān)危險(xiǎn)因素，需行客觀檢查（如超聲心電圖） 以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫氧合狀態(tài)b 輕 度 中 度 重 度 PEEP or CPAP 5cmH20時(shí) PEEP 5cmH20時(shí) PEEP 5cmH20時(shí) 200 PaO2/FiO2

5、300 100 PaO2/FiO2200 PaO2/FiO2100 a 胸片或CT b 如海拔高高超過1千米要做校正PaO2/FiO2（大氣壓/760） c 輕型病人可考慮無創(chuàng)通氣第9頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三AECC標(biāo)準(zhǔn)AECC局限性 柏林標(biāo)準(zhǔn)的修訂病程急性起病無具體時(shí)間明確“急性”時(shí)間窗ALIPaO2/FiO2300mmHg誤解201-300mmHg為ALI根據(jù)缺氧程度，將ARDS分為輕中重取消“肺損傷”術(shù)語氧合指數(shù)PaO2/FiO2200mmHg未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2下PaO2/FiO2也不同將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏

6、客觀評價(jià)指標(biāo)明確胸片診斷標(biāo)準(zhǔn)PAWPPAWP18mmHg無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時(shí)存在，PAWP有不確定性刪除PAWP危險(xiǎn)因素?zé)o未考慮提及危險(xiǎn)因素，若無明確危險(xiǎn)因素需行客觀檢查排查心源性肺水腫AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限第10頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三無論是AECC或柏林定義，都沒有考慮成人和小兒ARDS在風(fēng)險(xiǎn)因素、病因、病理生理和預(yù)后方面的差異。鑒于以上考慮，相關(guān)人士組織發(fā)起了小兒ALI共識會議（PALICC）。本次會議的目標(biāo)是：（1）建立小兒急性呼吸窘迫綜合征（pARDS）定義、分類，特別是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；（2）為pARDS

7、的支持治療提供建議；（3）明確pARDS今后的研究重點(diǎn)，包括定義近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。PALICC專家包括8個(gè)國家的27名專家，分別來自21個(gè)學(xué)術(shù)組織，這些專家均是近5年內(nèi)致力于兒童ARDS及兒童危重癥研究的學(xué)者。PALICC舉行了三次會議，確定了會議的九個(gè)子主題，由于pARDS數(shù)據(jù)有限、可用證據(jù)的水平低，以及pARDS臨床實(shí)踐的異質(zhì)性，改良德爾菲方法被選定為本次共識的研究方法，并采用投票方式對建議進(jìn)行表決。通過RAND/UCLA評分（分值范圍從1到9）來進(jìn)行判斷。當(dāng)所有專家的評分均不小于7分時(shí)，這項(xiàng)建議為強(qiáng)烈推薦。當(dāng)至少有一個(gè)專家的評分低于7分且評分中位數(shù)不小于7分時(shí)，這項(xiàng)建議為一般推薦。對于那些

8、一般推薦的建議，則根據(jù)專家的建議進(jìn)行修改。修改后的建議被再次分發(fā)，進(jìn)行下一輪電子評分。經(jīng)過第二次電子評分，一些改寫后的建議獲得了強(qiáng)烈推薦，對于第二輪后，仍為一般推薦的建議，計(jì)算出每個(gè)一般推薦建議中，評分不小于7分的專家的人數(shù)。如果利用這種計(jì)算方法，那么強(qiáng)烈推薦就相當(dāng)于95%以上的專家同意率。第11頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三第12頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 年齡pARDS包括從新生兒到青春期所有年齡段的兒童。然而，pARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括圍生期特有的急性低氧血癥原因，例如早產(chǎn)兒相關(guān)性肺病，圍生期肺損傷（例如胎糞吸入綜合征以及分娩期

9、間獲得的肺炎和膿毒癥），或其他先天異常（例如先天性膈疝或肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良）（強(qiáng)烈推薦）第13頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 pARDS發(fā)病時(shí)間和誘因 導(dǎo)致pARDS明確病因引起的低氧血癥癥狀和X線改變的時(shí)間必須在7 d以內(nèi)（強(qiáng)烈推薦）。第14頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 左心功能不全患兒pARDS的定義 左心功能不全的患兒，在滿足所有其他pARDS標(biāo)準(zhǔn)的情況下，如果急性低氧血癥和近期的胸部影像學(xué)改變不能由急性左心心力衰竭或液體超負(fù)荷來解釋時(shí)，可以診斷pARDS（強(qiáng)烈推薦）。第15頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星

10、期三 影像學(xué)檢查 胸部影像學(xué)上出現(xiàn)與急性肺實(shí)質(zhì)病變一致的新的浸潤影，是診斷pARDS的必要條件（強(qiáng)烈推薦）第16頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 監(jiān)測氧合的方法（低氧血癥的確定）對于進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療的患者，推薦氧合指數(shù)（OI）（FiO2平均氣道壓（Paw）100/PaO2）作為肺疾病嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)，優(yōu)于P/F的比值。對于接受無創(chuàng)面罩通氣（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP不小于5cmH2O的患者，P/F比值應(yīng)該用于診斷pARDS。對于接受有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣的患者，當(dāng)OI指數(shù)無法獲得時(shí)，應(yīng)用血氧飽和度指數(shù)（OSI）（FiO2Paw100/SpO2）評估兒童低氧血癥

11、來對患者pARDS的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行分層。對于接受無創(chuàng)面罩通氣（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP不小于5 cmH2O的患者，當(dāng)P/F比值無法獲取時(shí)，氧飽和度/FiO2可以作為pARDS的診斷指標(biāo)（強(qiáng)烈推薦）。第17頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三此次pARDS共識與2011年柏林會議的一個(gè)顯著差異在于使用OI或OSI取代P/F比值來評價(jià)低氧血癥并對ARDS分級，這樣可以更客觀地評價(jià)機(jī)械通氣壓力對氧合的影響。此外對無創(chuàng)通氣下及左心衰竭情況下如何判斷有無ARDS給予了明確的定義，對ARDS的高?；純阂步o予了界定（表2），便于早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)干預(yù)。第18頁，共35頁，2022

12、年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三第19頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 慢性心肺疾病患兒pARDS的定義對于存在慢性肺部疾病接受吸氧、無創(chuàng)通氣或者氣管切開術(shù)進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療的患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標(biāo)準(zhǔn)的急性表現(xiàn)（急性起病、損害病因明確、影像學(xué)表現(xiàn)為新發(fā)的肺實(shí)質(zhì)改變），氧合情況從基礎(chǔ)值急劇惡化符合pARDS氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可以考慮存在pARDS。對于紫紺型先天性心臟疾病患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標(biāo)準(zhǔn)，氧合情況急劇惡化不能用基礎(chǔ)疾病解釋，則可以考慮存在pARDS。接受機(jī)械通氣的慢性肺病或紫紺型先天性心臟疾病的兒童，若急性發(fā)作時(shí)滿足pARDS標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)依據(jù)OI或

13、OSI進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。未來的研究應(yīng)明確，慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何進(jìn)行pARDS的風(fēng)險(xiǎn)分層（強(qiáng)烈推薦）。無論是AECC還是柏林標(biāo)準(zhǔn)都沒有對有慢性心肺疾病患者如何診斷ARDS作出定義，新的pARDS共識對這些特殊情況給予了定義，是一個(gè)顯著變化。第20頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 1. 心源性肺水腫：見于各種原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血壓性和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心肌炎和心肌病等。其病理基礎(chǔ)是由于左心功能衰竭，致肺循環(huán)流體靜壓升高， 液體漏出肺毛細(xì)血管， 故水腫液蛋白含量不高。ARDS時(shí)則因肺泡毛細(xì)血管膜損傷，通透性增加，水腫液蛋白

14、含量較高 鑒別診斷第21頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 2. 非心源性肺水腫：ARDS屬非心源性肺水腫的一種，但非心源性肺水腫決非僅為ARDS，尚可見于多種情況：如輸液過量，血漿膠體滲透壓降低如肝硬化、腎病綜合征等。還可見于由于胸腔抽液、抽氣過多、過快，或抽吸負(fù)壓過大，引起的復(fù)張后肺水腫等，此類患者的特點(diǎn)是，有明確的病史；肺水腫的癥狀、體征及線征象出現(xiàn)較快，治療后消失也快；低氧血癥一般不重，吸氧較易糾正。 鑒別診斷第22頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 3. 急性肺栓塞：各種原因?qū)е碌募毙苑嗡ㄈ颊咭嗫赏蝗缓粑贝?，煩躁不安，發(fā)紺或咯血；

15、血?dú)夥治鯬aO2和PaCO2。與ARDS頗為相似。 急性肺栓塞患者，多有深靜脈血栓形成、腫瘤、羊水栓塞等病史，多有較劇烈的胸痛、發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)心動過速、肺部濕羅音、胸膜摩擦音或胸腔積液體征，以及P2或分裂,或黃疸等 胸部線檢查肺內(nèi)可見典型的楔形或圓形陰影。選擇性肺動脈造影和胸片結(jié)合肺核素掃描可確診本病 鑒別診斷第23頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三ARDS心源性肺水腫發(fā)病機(jī)制肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害肺毛細(xì)血管通透性增加肺毛細(xì)血管靜水壓增高起病較緩急病史感染、創(chuàng)傷、休克等心血管疾病體位能平臥端坐呼吸肺部聽診早期可無啰音后期濕羅音廣泛分布，不局限于下肺濕羅音主要分布于下肺強(qiáng)心利尿

16、無有效調(diào)高吸氧濃度難以糾正低氧可改善ARDS與心源性肺水腫鑒別診斷第24頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三其他藥物治療限制性液體管理策略有創(chuàng)機(jī)械通氣的小潮氣量肺保護(hù)策略無創(chuàng)呼吸支持治療第25頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三首選壓力控制模式，遞減氣流，吸呼比1:1或反比，低潮氣量6-8ml/Kg最佳PEEP的應(yīng)用允許性高碳酸血癥 肺保護(hù)策略 俯臥位通氣高頻振蕩通氣（HFO） 體外膜氧合器（ECMO）第26頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三目前尚無關(guān)于常頻機(jī)械通氣模式（控制或輔助模式）對pARDS預(yù)后影響的研究報(bào)道。因此，關(guān)

17、于pARDS患兒的通氣模式，尚無推薦建議（強(qiáng)烈推薦）。對于任何機(jī)械通氣的患兒，在控制通氣模式下，應(yīng)該根據(jù)肺的病理狀態(tài)和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性設(shè)置潮氣量，以患兒的年齡或者體重為依據(jù)（58 ml/預(yù)計(jì)公斤體重），控制潮氣量在患兒生理潮氣量范圍之內(nèi)或以下（一般推薦，88%同意率）。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，患者潮氣量的設(shè)置應(yīng)該個(gè)體化。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性差的患者，潮氣量應(yīng)為36 ml/預(yù)測公斤體重。對于肺順應(yīng)性保持較好的患者，潮氣量應(yīng)更接近生理范圍（58 ml/預(yù)測公斤體重）（一般推薦，84%同意率）。在沒有跨肺壓數(shù)值的情況下，吸氣平臺壓力不超過28 cmH2O。胸壁彈性增加（即胸壁順應(yīng)性減?。┑幕颊呖梢栽试S吸氣平臺壓

18、稍高一點(diǎn)（2932 cmH2O） （一般推薦，72%同意率）。第27頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 PEEP/肺復(fù)張 對于嚴(yán)重pARDS患兒，應(yīng)根據(jù)氧合以及血流動力學(xué)反應(yīng)，采取滴定法設(shè)置PEEP，推薦PEEP可以設(shè)置稍高一些（1015 cmH2O）（一般推薦，88%同意率）。 對于特別嚴(yán)重pARDS患兒，可能需要將PEEP參數(shù)調(diào)整至15 cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制氣道平臺壓（強(qiáng)烈推薦）。 當(dāng)PEEP值上調(diào)時(shí)，需要密切監(jiān)測患兒的氧轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、血流動力學(xué)指標(biāo)等（強(qiáng)烈推薦）。 通過謹(jǐn)慎的緩慢增加和緩慢降低PEEP的肺復(fù)張方式，改善嚴(yán)重的氧

19、合障礙。由于缺乏有效的數(shù)據(jù)支持，不建議對pARDS患者進(jìn)行持續(xù)肺復(fù)張（一般推薦，88%同意率）。第28頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 高頻通氣 對于低氧性呼吸衰竭的患兒，如果沒有胸壁順應(yīng)性降低的臨床證據(jù)且氣道平臺壓大于28 cmH2O，則可以考慮將高頻振蕩通氣（HFOV）作為機(jī)械通氣模式的一種替代方案。HFOV可以考慮用于中重度pARDS患兒（一般推薦，92%同意率）。在進(jìn)行HFOV時(shí)，在連續(xù)監(jiān)測氧合、CO2水平及血流動力學(xué)變化情況下，通過逐步升高或者降低氣道平均壓力來確定最適宜的肺容積（強(qiáng)烈推薦）。不建議對pARDS患兒常規(guī)使用高頻噴射通氣（HFJV）。嚴(yán)重氣漏綜

20、合征的患者除可使用HFOV外，還可以考慮應(yīng)用HFJV（一般推薦，64%同意率）。高頻沖擊通氣（HFPV），不推薦作為pARDS常規(guī)通氣模式（強(qiáng)烈推薦）。對于pARDS患兒以及分泌物誘發(fā)的肺萎陷（例如吸入性損傷），當(dāng)常規(guī)臨床治療無效時(shí)，可以考慮進(jìn)行HFPV（一般推薦，72%同意率）。第29頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 氧合目標(biāo)氧合以及通氣的理想目標(biāo)，應(yīng)該根據(jù)機(jī)械通氣支持可能造成的氧中毒或其他損害的風(fēng)險(xiǎn)來進(jìn)行滴定評估（強(qiáng)烈推薦）。對于輕型pARDS，當(dāng)PEEP低于10 cmH2O時(shí)，血氧飽和度一般應(yīng)保持在92%97%（一般推薦，92%同意率）。對于PEEP不低于10

21、cmH2O的pARDS患兒，當(dāng)PEEP達(dá)到最優(yōu)時(shí)，血氧飽和度水平可以適當(dāng)維持在低值（88%92%）（強(qiáng)烈推薦）。沒有充分?jǐn)?shù)據(jù)支持設(shè)定一個(gè)較低的SpO2下限（強(qiáng)烈推薦）。當(dāng)血氧飽和度低于92%，應(yīng)監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度以及氧轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)（強(qiáng)烈推薦）。對于中度至重度pARDS患兒，容許性高碳酸血癥有利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（強(qiáng)烈推薦）。如以前肺保護(hù)性策略指南所述，肺保護(hù)通氣策略允許pH值維持在7.157.30之間。沒有足夠的數(shù)據(jù)支持pH值可以維持在更低的水平。容許性高碳酸血癥的禁忌證應(yīng)包括：顱內(nèi)壓增高，重度肺動脈高壓，部分先天性心臟疾病，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，以及明顯心功能不全（一般推薦，92%同意率）。不推薦常規(guī)補(bǔ)充碳酸氫鹽（強(qiáng)烈推薦）。第30頁，共35頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三特別值得關(guān)注的強(qiáng)烈推薦建議是，在pARDS患兒PEEP值在10 cmH2O以上時(shí)，SaO2維持在88%92%是可以接受的。因?yàn)橛凶C據(jù)表明在接受機(jī)械通氣的患兒，在恰當(dāng)鎮(zhèn)靜并有良好灌注情況下（低代謝率），SaO2維持在82%88%是安全的，也足夠維持有氧代謝的需要。因此，共識強(qiáng)調(diào)沒有必要為取得較高的氧合水平而不斷提高呼吸機(jī)參數(shù)（如PIP、MAP，PEEP或FiO2），