急性心肌梗死并發(fā)心律失常

1、關(guān)于急性心肌梗死并發(fā)心律失常第1頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三2內(nèi)容簡(jiǎn)介AMI相關(guān)性心律失常概述123 常見快速和緩慢性心律失常的識(shí)別和處理病例分享第2頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三3各種致死性心律失常是急性心肌梗死導(dǎo)致死亡的主要原因之一。在急性心肌梗死病程演變及各種治療手段應(yīng)用過程中均可并發(fā)不同類型的心律失常，其發(fā)生時(shí)間和危害性是不可預(yù)知。 急性心肌梗死合并心律失常一直是人們關(guān)注的重點(diǎn)問題之一。第3頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三4 重點(diǎn)客的篩選、分析 點(diǎn)客戶的行動(dòng)計(jì)劃AMI并發(fā)心律失常的種類 竇緩、竇停、竇房

2、阻滯房室傳導(dǎo)阻滯緩慢型心律失常左右束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯、心臟停博 竇性心動(dòng)過速 房早、交界區(qū)早搏、房顫 快速室上性心律失常 房撲、室上性心動(dòng)過速快速型心律失常 快速交界區(qū)心律 快速室型心律失常-室早、室撲、房顫 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速 快速性室性心律 扭轉(zhuǎn)室速第4頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三AMI并發(fā)心律失常的發(fā)生率 種類 發(fā)病率（%）室性心律失常 50%95%室上性心律失常 30%70%竇性心動(dòng)過緩 10%40%竇性心動(dòng)過速 15%35%房室傳導(dǎo)阻滯 5%15%束支傳導(dǎo)阻滯 5%15%心臟停博 0%5%第5頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)

3、18分，星期三AMI并發(fā)心律失常的機(jī)制心肌細(xì)胞的損傷壞死造成患者全身和心肌一系列生理紊亂及病理變化，引發(fā)心律失常缺血性急性缺血的直接作用自主神經(jīng)活動(dòng)改變代謝產(chǎn)物的影響室壁張力改變第6頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三AMI并發(fā)心律失常的機(jī)制心肌局部的缺血損傷心肌再次得到血供時(shí)促發(fā)心律失常，源于再灌注損傷。再灌注缺血心肌組織重新得到再灌注時(shí)局部心肌組織結(jié)構(gòu)、電生理功能和心肌完整性恢復(fù)不均再灌注時(shí)大量氧自由基釋放造成心肌細(xì)胞損傷第7頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三 常見快速性心律失常 的識(shí)別和處理第8頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18

4、分，星期三“警告性心律失?！鳖l發(fā)室早（每分鐘超過5次）多形性室早RonT現(xiàn)象成對(duì)或連發(fā)性室早 第9頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三室性早搏處理不需常規(guī)使用抗心律失常藥物糾正心肌缺血，電介質(zhì)及代謝紊亂對(duì)合并竇性心動(dòng)過速時(shí)，可用 受體阻滯劑 第10頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三加速性心室自主節(jié)律多達(dá)20%AMI患者中可見這類心律失常再灌注成功后常短暫出現(xiàn)此種心律失常不影響預(yù)后 第11頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三加速性心室自主節(jié)律處理不常規(guī)治療加速性室性自主節(jié)律 提高竇性節(jié)律阿托品心房起搏 抗心律失常藥物利多卡因普魯

5、卡因酰胺 第12頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三13室性心動(dòng)過速非持續(xù)性室性心動(dòng)過速3個(gè)或更多連續(xù)的室性早搏心率100次/分持續(xù)時(shí)間30秒持續(xù)性室速3個(gè)或更多連續(xù)的室性早搏心率100次/分超過30秒或引起需處理的血流動(dòng)力學(xué)障礙第13頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三14第14頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三室性心動(dòng)過速處理補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂 應(yīng)維持血鉀 4.5mmol/L以上，血鎂在 2mmol/L以上早期靜脈應(yīng)用受體阻滯劑電復(fù)律抗心律失常藥物治療 其它治療PTCACABGAICD第15頁，共38頁，2022年，5月20日，16

6、點(diǎn)18分，星期三16第16頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三室顫第17頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三18第18頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三 有效補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、BBVF電擊 無效利多卡電擊 無效胺碘酮電擊 無效胺碘酮負(fù)荷量 電擊 無效 有效 胺碘酮 胺碘酮維持 電擊 有效+利多卡因 有效胺碘酮維持 室顫的處理第19頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三 常見緩慢性心律失常 識(shí)別和處理第20頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三房室傳導(dǎo)阻滯第度房室傳導(dǎo)阻滯：每個(gè)P波后均有QRS波

7、群，但p-R間期0.20秒。第度房室傳導(dǎo)阻滯：莫氏J型（文氏現(xiàn)象）：p-R間期逐漸延長(zhǎng)，同時(shí)R-R間期逐漸縮短，乃至P波不能傳人心室時(shí)脫落一次QRS波群；心室脫漏后的p-R間期又恢復(fù)以前時(shí)限，如此周而復(fù)始。莫氏型：P-R間期固定，伴不規(guī)則的心室漏搏。可呈4：3、3：1或2：1、3：1等房室傳導(dǎo)阻滯醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集|整理，此型傳導(dǎo)阻滯部位在房室交界以下。第度房室傳導(dǎo)阻滯：P波與QRS波完全脫離關(guān)系，F(xiàn)-P距離和R-R距離相等，心室串慢于心房串，QRS波群形態(tài)可正?；蛟鰧捇危ㄐ氖移鸩c(diǎn)在房室束分支以下）。第21頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三2022/10/17第22頁，

8、共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三第23頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三2022/10/17第24頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三25房室傳導(dǎo)阻滯的處理度和度型AVB時(shí)，平均心率45次/分以上時(shí)不需要治療，多數(shù)病例臨床過程屬于良性，度型AVB發(fā)生于前壁心肌梗塞時(shí)，表明希浦系統(tǒng)損傷廣泛，易發(fā)展為高度AVB，應(yīng)當(dāng)高度重視，度型AVB時(shí)，多數(shù)心室率偏低，容易誘發(fā)低血壓、休克系嚴(yán)左心衰竭，還可誘發(fā)心室停搏、心室顫動(dòng)等，當(dāng)心室率50次/分，癥狀不明顯者，可以密切觀察或給予提高心率的藥物治療。AVB伴房性心律失常時(shí)，有時(shí)為了控制室性心

9、律失常，可在藥物治療前預(yù)防性置入臨時(shí)起搏器第25頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三 需要臨時(shí)起搏器治療的指征 癥狀型竇性心動(dòng)過緩、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏經(jīng)阿托品治療無效III度AVB或III度AVB伴寬QRS波逸搏、心室停搏；雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯、新發(fā)生的RBBB伴左前或左后分支阻滯，RBBB伴I度AVB;新發(fā)生的LBBB；反復(fù)發(fā)生的竇性停搏（3秒），對(duì)藥物無反應(yīng)者。第26頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三2022/10/17第27頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三28竇緩/竇停第28頁，共38頁，20

10、22年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三29特殊病例第29頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三病例報(bào)告 基本情況：患者，張某，女，40歲。主訴：發(fā)作性頭暈、心慌、胸悶10余天。入院查體：體溫 36.4C 脈搏 68次/分 呼吸 18次/分 血壓 172/80 mmhg 心肺聽診未見異常，查體無陽性體征，既往無高血壓、糖尿病病史。輔助檢查：心電圖（竇性心律，心率68次分，大致正常心電圖）第30頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三2022/10/17LOREM IPSUM DOLOR 初步診斷： 1.高血壓3級(jí) 極高危 2.冠心病？第31頁，共38頁，2

11、022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三 入院后第3天，血壓平穩(wěn)，行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中突發(fā)意識(shí)喪失。室性逸搏心律，心率20次/分，血壓測(cè)不出。心率升至40次/分，轉(zhuǎn)為結(jié)性逸搏心律，可見下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高胸外按壓補(bǔ)液升壓后轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)病房再次復(fù)查心電圖考慮急性下壁、右室心肌梗死。經(jīng)討論后決定擬行冠脈造影急診手術(shù)治療。平車推入管室后，突發(fā)室顫第32頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三1）電除顫 2）胸外按壓3）藥物給予倍他樂克、胺碘酮、利多卡因， 但患者反復(fù)出現(xiàn)室顫，期間有結(jié)性逸搏、室性逸搏、室顫交替出現(xiàn)，血壓下降至40/20mmhg氣管插管，反復(fù)多次除顫，及藥物應(yīng)用?；謴?fù)為竇性心

12、律，血壓升至90/60mmhg，轉(zhuǎn)至介入手術(shù)室冠造提示：三支病變，右冠脈近中段完全閉塞給予右冠置入支架1枚，給予臨時(shí)起搏器置入術(shù)中及術(shù)后仍反復(fù)出現(xiàn)再灌注心律失常，室速、室顫給予電除顫，藥物胺碘酮及利多卡因應(yīng)用術(shù)后1周好轉(zhuǎn)出院第33頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三什么是心室電風(fēng)暴 心室電風(fēng)暴（VES）又稱交感風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴、ICD電風(fēng)暴、電風(fēng)暴。是由于心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的最危重的惡性心律失常，是心源性猝死的重要機(jī)制。 24h內(nèi)心律失常發(fā)作三次 (室性心律失常 風(fēng)暴如室速或室顫)第34頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三2022/10/17第35頁，共38頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)18分，星期三心室電風(fēng)暴的治療發(fā)作時(shí)的治療-盡快電除顫和電復(fù)律穩(wěn)定期治- 藥物治療 （ 受體阻