急性喉梗阻講座

1、關(guān)于急性喉梗阻講座第1頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三定義喉梗阻又名喉阻塞。因喉部及其周圍鄰近組織的病變，使喉部通道（特別是聲門部）發(fā)生狹窄或阻塞，引起呼吸困難者，稱喉阻塞，亦稱喉梗阻。它不是一種獨立的疾病，而是一個癥狀如不速治，可引起窒息死亡。 第2頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三病因1、 急性炎癥：急性會厭炎、急性喉管支氣管炎、白喉、咽后膿腫、咽旁膿腫、口底蜂窩織炎及頸部的炎性腫脹。 2、 異物：下咽部、喉或氣管異物。 3、 外傷：頸部或喉部的切割傷(刎頸或他殺)、扼勒(自縊或勒喉)、火器傷、爆炸傷、理化及醫(yī)源性損傷。 4、 腫瘤：喉乳頭

2、狀瘤 、喉癌，頸部或口咽部腫瘤的壓迫。 5、 先天性疾病：先天性喉喘鳴、喉蹼。 6、 喉水腫：變態(tài)反應(yīng)性喉水腫，麻醉插管時間過長或手術(shù)操作不當，損傷喉部粘膜。 7、 其他：如喉硬結(jié)病、喉痙攣、地方性甲狀腺腫等。 第3頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難為喉梗阻的重要癥狀和體癥，主要表現(xiàn)為吸氣相延長，其機制為喉部因炎癥或壓迫使喉腔變窄，吸入空氣量減少，正常情況下，聲帶邊緣略向上傾斜，因缺氧需要用力吸氣，聲帶邊緣被向下推移，使本已變窄得聲門變得更狹窄，致吸氣更困難。兒童的會厭軟骨且向后傾，因用力吸氣使會厭更向后傾，致吸氣困難加重。 第4頁，共34頁，20

3、22年，5月20日，16點15分，星期三癥狀1、吸氣期呼吸困難。 2、吸氣期喉鳴。 3、吸氣期鎖骨上下窩、胸骨上窩、劍突下及肋間軟組織凹陷。 4、可有聲嘶。 5、重癥缺氧者表現(xiàn)呼吸快而淺，心率快、脈無力，面蒼白、出汗、紫紺，甚至窒息、心衰死亡。 第5頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三呼吸困難分度一度：安靜時無呼吸困難表現(xiàn)，活動或哭鬧時有輕度呼吸困難。稍有吸氣性喉鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。二度：安靜時也有輕度吸氣性呼吸困難，吸氣性喘鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷?；顒訒r上述癥狀加重，但飲食、睡眠好，無煩躁不安表現(xiàn)，脈搏正常。第6頁，共34頁，2022年，5月20日，16

4、點15分，星期三呼吸困難分度三度：吸氣性呼吸困難明顯，喘鳴聲較響，胸骨上窩、鎖骨上窩等處軟組織凹陷顯著。出現(xiàn)煩躁不安、不易入睡、不愿進食等表現(xiàn)。四度：患者有更為嚴重的三度呼吸困難各癥狀，出現(xiàn)坐臥不安，手足亂動，出冷汗，面色蒼白或紫紺等缺氧征象。最后昏迷，大小便失禁，窒息以至呼吸心跳停止。第7頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三診斷根據(jù)病史、癥狀及體征，對喉梗阻的診斷并不困難，有時一望即可診斷。輕者可予喉鏡檢查。重者檢查可加重呼吸困難，應(yīng)首先進行急救處理，解除喉阻塞后再做進一步檢查。第8頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三治療對急性喉阻塞病人必須盡快設(shè)

5、法解除呼吸困難，嚴重者必須爭分奪秒使病人盡快設(shè)法解除其呼吸困難，使病人盡早脫離缺氧狀態(tài)，以挽救其生命。一度：明確病因，針對病因進行積極治療，如炎癥引起者，應(yīng)積極使用抗生素和足量類固醇激素，控制炎性水腫，解除喉阻塞，一般不做氣管切開。第9頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三治療二度：積極治療病因，一般炎性疾病，用類固醇激素和抗生素治療，大都可以避免做氣管切開，但應(yīng)酌情做好氣管切開術(shù)準備工作。若為呼吸道異物，應(yīng)立即取除。如為喉部腫瘤，可考慮作氣管切開術(shù)。三度：炎癥引起的喉梗阻，在嚴密觀察呼吸變化的情況下，可先試用藥物治療和給氧，并做好氣管切開術(shù)的準備。若經(jīng)保守治療未見好轉(zhuǎn)，或

6、喉阻塞時間較長，全身情況較差時應(yīng)及早手術(shù)，以免造成窒息或心力衰竭。第10頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三治療四度：立即行氣管切開術(shù)，若病情十分緊張時，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)。第11頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三給氧一般對喉梗阻，先給予氧氣吸入是完全必要的，但只能作為輔助治療措施。在喉梗阻較重，特別是已出現(xiàn)紫紺時，單純給氧應(yīng)慎重。因此時血中二氧化碳濃度已高，呼吸中樞對CO2已不敏感，靠缺氧（低氧血癥）刺激頸動脈體及主動脈體的化學(xué)感受器來維持呼吸中樞的興奮。如單純給氧，尤其是突然吸入高濃度、高流量的氧，則使缺氧興奮化學(xué)感受器的作用減弱，通氣量更少，

7、二氧化碳潴留更多，則呼吸更受抑制，直至停止。唯一的有效方法是迅速解除喉阻塞，使肺泡有足夠的氣體交換，迅速排出體內(nèi)過多的二氧化碳。所以單純給氧并非一定有效和首要的。第12頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三應(yīng)用解剖頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨，下至胸骨上窩，前覆有皮膚和筋膜，兩例胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣在頸中線銜接，形成白色筋膜線，沿此線向深部分離，較易暴露氣管。頸段氣管僅有78個氣管環(huán)，甲狀腺峽部一般位于第24氣管環(huán)，氣管切口直在峽部下緣處進行，避免損傷甲狀腺引起出血。無名動脈，靜脈位于78氣管環(huán)前壁，故切口亦不宜太低。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管

8、時，不可切入過深，以免損傷食管壁。第13頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三第14頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三手術(shù)適應(yīng)證喉梗阻和頸部氣管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤 （3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難 （4）與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾病 （5）喉、頸部外傷 （6）先天性疾病如喉蹼、神經(jīng)疾病 （7）正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞第15頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無力等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹

9、，呼吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特別是老年患者（3）心、胸及腹部手術(shù)病人一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等。第16頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸，若需長期輔助呼吸而短期內(nèi)不能拔管者。人力保證手術(shù)前手術(shù)后呼吸道通暢特殊氣管異物，如塑料筆帽等，不能經(jīng)氣管鏡取出，或病情危急，條件限制時，可經(jīng)氣管切開取出異物。第17頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三氣管切開術(shù)的作用急性喉梗阻或急性頸段氣管梗阻時，氣管切開術(shù)是

10、一項挽救生命的手術(shù)。對各種昏迷、下呼吸道分泌物油留等患者，氣管切開術(shù)雖不能治療其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物積存所引起的一系列病理生理改變，延長生命，使其有機會得到進一步治療。第18頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三對長期使用經(jīng)口腔或經(jīng)鼻麻醉氣管插管行人工輔助呼吸的患者，在短時間內(nèi)不能拔管（常為數(shù)天），應(yīng)行氣管切開術(shù)，插有帶套囊的氣管插管，以利吸出下呼吸道分泌物。氣管切開術(shù)后的輔助治療，如超聲霧化吸入，氣管內(nèi)滿藥及氣管灌洗等。第19頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三氣管切開術(shù)后，吸入氣流不經(jīng)鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，從而大大降低了

11、上呼吸道阻力和呼吸道無效腔，在相同的呼吸潮氣量情況下，既可增加有效的氣體交換量，又可減少耗氧量改善呼吸功能。第20頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三手術(shù)時機的選擇正確掌握氣管切開術(shù)適應(yīng)證后，選擇氣管切開術(shù)的時機也是一個極為重要的問題。應(yīng)根據(jù)以下幾個方面綜合考慮作出最后決定，即呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的、呼吸困難的程度、病人全身情況、設(shè)備和技術(shù)條件及家屬對手術(shù)目的理解和同意。第21頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的呼吸道暫時梗阻所致的呼吸困難，經(jīng)保守治療有可能緩解或消除者，應(yīng)積極保守治療、嚴密觀察病情變化，如呼

12、吸困難緩解或消失，即不必行氣管切開術(shù)。兒童急性喉炎、急性喉水腫、急性會厭炎等經(jīng)積極有效的抗炎治療后，癥狀即可減輕或消失；咽喉部燙傷患者呼吸困難最嚴重的時期為傷后410小時，在此期間發(fā)生III度呼吸困難，應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。傷后24小時可脫離呼吸困難危險期，不必行氣管切開術(shù)。 第22頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三呼吸困難的病因不能很快消除，甚至?xí)M一步加重者，應(yīng)及早做氣管切開術(shù)，如喉惡性腫瘤、很狹窄、雙側(cè)聲帶外展麻痹、重癥肌無力等患者，即使只有輕度的呼吸困難，也應(yīng)盡早手術(shù)，以利進一步做清理檢查和治療。對昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物滿留的患者，為吸除下呼吸道分必物

13、、防止肺部感染、改善呼吸功能，也應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。第23頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三急性會厭炎病情發(fā)展異常迅猛，個別患者可在就診時、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，對急性會厭炎患者應(yīng)特別提高警惕。不論任何原因引起的III度及IV度呼吸困難者，均應(yīng)急診手術(shù)，不應(yīng)保守觀察。第24頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三術(shù)后并發(fā)癥1、傷口出血：多因術(shù)中止血不徹底或術(shù)后病人劇烈咳嗽引起。繼發(fā)性血管糜爛大出血需積極手術(shù)治療，死亡率較高。2、套管拖出：套管常因咳嗽、掙扎、皮下氣腫、套管過短、套關(guān)系帶過松或病人自行將套管拔出等原因。檢查方法

14、：將小片棉絮置于套管口，如棉絮不動，標示已脫出。應(yīng)立刻設(shè)法重新插入。有困難時，應(yīng)將縫合的切口拆開。第25頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三術(shù)后并發(fā)癥3、皮下氣腫：是氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥，約占14%，是由于氣體進入皮下組織產(chǎn)生氣腫。輕者僅于頸部切口附近，重者可延及枕、頜、面、胸、背腹等處。甚至可波及大腿。皮下氣腫本身無生命危險，但嚴重時常合并有氣胸、縱膈氣腫，甚至心包內(nèi)積氣，可危及生命。 對皮下氣腫應(yīng)嚴密觀察其發(fā)展，并注意有無其他處氣腫存在。皮下氣腫可發(fā)生于手術(shù)當時，也可發(fā)生在術(shù)后12天。約68天完全吸收，氣腫嚴重者應(yīng)及時拆除切口縫線，以利氣體溢出。第26頁，共34頁

15、，2022年，5月20日，16點15分，星期三術(shù)后并發(fā)癥皮下氣腫的原因是：1、暴露氣管時分離氣管前軟組織過多。2、氣管切口過長，空氣自切口兩端進入皮下組織。3、套管太短，易從氣管切口脫出，氣體易進入軟組織。4、切開氣管或插入套管后引起劇烈咳嗽，易促使氣腫形成。5、縫合皮膚切口過緊。第27頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三術(shù)后并發(fā)癥4、縱隔氣腫和氣胸：是氣管切開術(shù)的嚴重并發(fā)癥，小兒多見，影響呼吸和循環(huán)。嚴重者可導(dǎo)致死亡，雙側(cè)氣胸較單側(cè)更為危險。發(fā)生原因如下：1、直接由頸部創(chuàng)口進入。2、損傷胸膜頂。3、肺泡破裂（患者呼吸困難和劇烈咳嗽引起）。若氣體量少，且無癥狀，可不予處理

16、。若氣體量逐漸增加，有明顯癥狀時，應(yīng)積極去除病因，完全解除呼吸道阻塞，請胸外科協(xié)助行放氣手術(shù)。第28頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三氣管切開步驟將正規(guī)氣管切開一氣呵成于一個步驟，為便于明了手術(shù)操作，分為7步敘述：1、術(shù)者用左手拇指及中指固定喉及氣管在頸前正中線上，并將其兩旁大血管向后推至胸鎖乳突肌之下。2、循中線自甲狀軟骨切跡至胸骨上切跡處以刀切開皮膚及氣管前組織，此時出血較多，但妨礙不大。第29頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三氣管切開步驟3、術(shù)者用左手食指觸摸氣管環(huán)，如遇甲狀腺峽可推之向上、向下，甚或?qū)⒅袛唷?、刀尖隨左手食指導(dǎo)引，沿氣管

17、環(huán)的正中仔細切開23個氣管環(huán)。切開氣管環(huán)時，為了避免用力過度，右手應(yīng)固定于病人頸部。5、氣管切開后一般切口均緊閉，必須用張開器或血管鉗將之撐開。如無，可將刀柄插入切口稍加轉(zhuǎn)動，即可分開氣管切口。第30頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三氣管切開步驟 此時病人必會有咳嗽、出血和大量氣體咳出，待空氣流通片刻后，即可插入適合的套管。若無套管可用適當?shù)拇闷罚缦鹌す?、打斷的茶壺嘴、竹管等插入氣管?nèi)。6、如病人呼吸停止，需立即施行人工呼吸。保持套管通暢。頭放低位以免血液流入肺部，并以紗布緊填于創(chuàng)口及套管之間止血。7、呼吸恢復(fù)后，速做止血處理。第31頁，共34頁，2022年，5月20日，16點15分，星期三環(huán)甲膜切開術(shù)遇喉阻塞的病情危急者，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)，以使呼吸困難迅速得到緩解，但不適于小兒病人。手術(shù)方法如下：體位：一般采取仰臥位，頭向后伸，肩部墊高。方法：左手中指及拇指固定喉部，食指沿頸前中線摸清環(huán)甲間隙后，用中指及拇指將該處皮膚縱行挾起，以尖刀做橫切口，切