宮頸癌放療副反應(yīng)課件

1、宮頸癌放療后主要副反應(yīng)防治2016-11-24宮頸癌放療副反應(yīng)分為急性期和遠(yuǎn)期副反應(yīng)（90天后）膀胱炎直腸炎陰道副反應(yīng)淋巴水腫影響患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量隨著放療技術(shù)進(jìn)步，發(fā)生率降低全盆腔放療+二維后裝傳統(tǒng)放療采用點(diǎn)劑量評(píng)估全盆腔50.4gy/1.8GyA點(diǎn)75-85Gy，3級(jí)直腸副反應(yīng)7.4%， 危險(xiǎn)因素：年齡大于60歲 直腸參考點(diǎn)劑量80Gy3級(jí)膀胱副反應(yīng)1.9% 危險(xiǎn)因素：膀胱參考點(diǎn)劑量80Gy BED135GY。Kim et al. 2008. Tumori, 94, 327-32OAR（Organ at risk）TPS標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)勾畫(huà)方式及限量膀胱Bladder包括膀胱底到膀胱頂?shù)耐暾螂字蹦c

2、Anorectum包括直腸和肛門(mén)，上界直乙交接處，下界位于肛外緣。乙狀結(jié)腸注意：乙狀結(jié)腸包含在腸管內(nèi)，單獨(dú)勾畫(huà)以評(píng)估聯(lián)合近距離放療時(shí)乙狀結(jié)腸總體受照劑量。sigmoid下界始于直乙交界處，上界止于降結(jié)腸起始處。包括臨近或位于子宮或近距離放療施源器之上的乙狀結(jié)腸部分。腸管BowelBag除直腸外的全部的小腸、大腸。上下界位于PTV上下1cm。Tomo在PTV上和下界外1-5cm，通常為2.5cm。包括腸管及腹膜腔，不包括其他OAR及肌肉和骨。近段股骨Femur_R & Femur_L下界-坐骨結(jié)節(jié)上界-股骨頭頂端包括股骨轉(zhuǎn)子。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012,

3、83(3):e353-62 精確放療的危及器官勾畫(huà)危及器官( Organ At Risk，OAR)勾畫(huà)包括膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸、腸管和近段股骨此外，如照射平面涉及脊髓、腎臟(分左右)、肝臟，則應(yīng)分別勾畫(huà)Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012,83(3):e353-62 盆腔正常器官劑量限制-三維后裝GEC/ESTRO協(xié)作組建議采用劑量體積評(píng)估方式：D1cc、D2cc 、D0.1cc、D5cc 、D10ccRadiotherapy and oncology 78(2006) 67-77三維近距離放療的限制劑量EMBRACE研究結(jié)果顯示：直腸D2cc75Gy發(fā)生嚴(yán)重遠(yuǎn)

4、期直腸副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，3年內(nèi)發(fā)生瘺的風(fēng)險(xiǎn)有0-2.7%提高到12.5%。限制直腸D2cc65Gy明顯減輕并降低直腸副反應(yīng)。Mazeron et al. Radiother Oncol. 2016 Jul 7分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1、RTOG/EORTC2、CTCAE v4.0標(biāo)準(zhǔn)3、急性反應(yīng)指放療開(kāi)始第1-90天內(nèi)發(fā)生。 遠(yuǎn)期反應(yīng)值放療開(kāi)始90天后發(fā)生4、應(yīng)區(qū)分疾病/治療引起的體征和癥狀急性期放射損傷RTOG/EORTC0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)皮膚無(wú)變化點(diǎn)或片狀紅斑/脫毛/干性脫皮/出汗減小明顯紅斑/斑狀濕性脫皮/中度水腫融合性濕性脫皮/凹陷性水腫潰瘍/出血/壞死上消化道無(wú)變化厭食伴體重下降5%治療前水平/

5、惡心但不需止嘔藥/不需抗副交感神經(jīng)藥或止痛藥的腹部不適厭食伴體重下降在5%15%治療前水平/惡心或嘔吐需止嘔藥/需抗副交感神經(jīng)藥或止痛藥的腹部不適厭食伴體重下降15%治療前水平或需鼻胃管或胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持/惡心和/或嘔吐需鼻胃管或胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持/藥物不能止的嚴(yán)重腹痛/腹脹(X線(xiàn)平片證實(shí)擴(kuò)張腸環(huán)）亞急性或急性腸梗阻胃腸穿孔，需輸血的出血/需胃腸減壓或腸管改道的腹痛下消化道無(wú)變化不需藥物處理的大便次數(shù)增加或習(xí)慣的改變/不需止痛藥的直腸不適需抗副交感神經(jīng)藥的腹瀉/不需衛(wèi)生紙的粘液排出/需止痛藥的直腸或腹痛需胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的腹瀉或需衛(wèi)生紙的出血/腹脹(X線(xiàn)平片證實(shí)擴(kuò)張腸環(huán)）急性或亞急性腸梗阻，竇管，穿孔

6、和需輸血的出血/需胃腸減壓或腸管改道的腹痛或里急后重生殖泌尿無(wú)變化小便次數(shù)或夜尿兩倍于治療前水平/不需藥物治療的小便困難、尿急小便或夜尿間隔超過(guò)1 個(gè)小時(shí)/需局部麻醉的小便困難、尿急、膀胱痙攣小便或夜尿間隔小于 1個(gè)小時(shí)/需頻繁定時(shí)麻醉藥治療的小便困難。盆腔痛、膀胱痙攣/伴或不伴血塊的肉眼血尿需輸血的血尿/不是繼發(fā)于尿道血塊、潰瘍或壞死的急性膀胱阻塞放療開(kāi)始90天內(nèi)遠(yuǎn)期放射損傷RTOG/EORTC0級(jí)l級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)皮膚無(wú)變化輕度萎縮，色素沉著，部分頭發(fā)脫落片狀萎縮，中度毛細(xì)血管擴(kuò)張，全部頭發(fā)脫落明顯萎縮，交叉性毛細(xì)血管擴(kuò)張，潰瘍小/大腸無(wú)變化輕微腹瀉/輕微痙攣/每天大便5次/輕微直腸滲液或出

7、血中度腹瀉/中度痙攣/每天大便5次/過(guò)多直腸滲液或間歇出血需外科處理的阻塞或出血壞死/穿孔/竇道膀胱無(wú)變化輕微上皮萎縮輕微毛細(xì)血管擴(kuò)張（顯微鏡下血尿）中度尿頻/全面毛細(xì)血管擴(kuò)張/間歇性肉眼血尿嚴(yán)重尿頻：排尿困難嚴(yán)重毛細(xì)血管擴(kuò)張（常為瘀點(diǎn)）。常血尿。膀胱容量減?。?50cc）壞死縮窄性膀胱（容量100cc)嚴(yán)重出血性膀胱炎放射性直腸炎是相對(duì)常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率 5-20%80%發(fā)生在放療結(jié)束后6-24個(gè)月發(fā)生率與照射劑量-體積明確相關(guān)應(yīng)避免直腸活檢-對(duì)診斷CRP無(wú)獲益，且增加直腸壁損傷風(fēng)險(xiǎn)（壞死和瘺）治療無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。傾向保守，選擇口服或局部用藥，侵入性治療風(fēng)險(xiǎn)高Int J Colorecta

8、l Dis (2015) 30:12931303放射性直腸炎-癥狀急性反應(yīng)-多為自限性包括大便次數(shù)增多、里急后重感、肛門(mén)下墜疼痛，粘液便、血便遠(yuǎn)期反應(yīng)便血、大便次數(shù)增多、里急后重、粘液便、直腸陰道瘺、狹窄、梗阻預(yù)防放射性直腸炎放療新技術(shù)(IMRT、IGRT、質(zhì)子放療)帶陰道充氣球的施源器（ BladdereRectum Spacer Balloons）直腸充氣球（Rectum Ballons）可吸收的直腸前墊片基因篩查可鑒別高危人群*Rai, et al. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 85, No. 5*West C, et al. Clin O

9、ncol (R Coll Radiol) 2014, 26(12):739742放射性直腸炎-分型inflammation predominant form (I-CRP) 炎癥為主型（水腫、粘膜蒼白和潰瘍）bleeding predominant form (B-CRP) 出血為主型（脆性增加、自發(fā)出血、毛細(xì)血管擴(kuò)張）mixed form 混合型內(nèi)鏡評(píng)價(jià)可參考VSR評(píng)分*Int J Colorectal Dis (2015) 30:12931303 *Radiother Oncol 2000, 54(1):1119放射性直腸炎-內(nèi)鏡A 水腫和非融合性毛細(xì)血管擴(kuò)張B出血為主病變C壞死合并融合的

10、毛細(xì)血管擴(kuò)張D潰瘍病變Int J Colorectal Dis (2015) 30:12931303放射性直腸炎-治療Lancet 382(9910):20842092. 放射性直腸炎軟腸鏡明確類(lèi)型：出血、炎癥、混合1年內(nèi)活檢應(yīng)避免，尤其是前壁，可能出現(xiàn)瘺出血性：多自限，保守治療反應(yīng)好嚴(yán)重病例持續(xù)出血，福爾馬林、熱凝治療有效。高壓氧治療可行手術(shù)僅在出現(xiàn)瘺或狹窄持續(xù)不緩解時(shí)可選，風(fēng)險(xiǎn)較高橫結(jié)腸造瘺Hoggan BL, et al. Support Care Cancer, 22, 1715-26放射性直腸炎治療直腸鏡下局部應(yīng)用福爾馬林治療有效率93%（出血停止），平均治療3.5次（2-4周內(nèi)），

11、1.1%并發(fā)癥發(fā)生率，包括肛周疼痛和頭暈。Haas EM, et al. Dis Colon Rectum, 50, 213-7 放射性膀胱炎放射性膀胱炎1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)急性期反應(yīng)小便次數(shù)或夜尿兩倍于治療前水平/不需藥物治療的小便困難、尿急小便或夜尿間隔超過(guò)1 個(gè)小時(shí)/需局部麻醉的小便困難、尿急、膀胱痙攣小便或夜尿間隔小于 1個(gè)小時(shí)/需頻繁定時(shí)麻醉藥治療的小便困難。盆腔痛、膀胱痙攣/伴或不伴血塊的肉眼血尿需輸血的血尿/不是繼發(fā)于尿道血塊、潰瘍或壞死的急性膀胱阻塞l級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)遠(yuǎn)期反應(yīng)輕微上皮萎縮輕微毛細(xì)血管擴(kuò)張（顯微鏡下血尿）中度尿頻/全面毛細(xì)血管擴(kuò)張/間歇性肉眼血尿嚴(yán)重尿頻：排尿困難嚴(yán)重毛

12、細(xì)血管擴(kuò)張（常為瘀點(diǎn)）。常血尿。膀胱容量減小（150cc）壞死縮窄性膀胱（容量100cc)嚴(yán)重出血性膀胱炎放射性膀胱炎診斷：膀胱鏡和影像學(xué)檢查除外感染、結(jié)石、腫瘤、凝血異常、非膀胱源性出血（腎、輸尿管等）其他原因的出血。出血性放射性膀胱炎停止口服抗凝藥膀胱灌注、去除血塊、局部用藥 福爾馬林、硫酸鋁鉀、Amino-caproic acid高壓氧 完全緩解率81.8%，18.2%部分緩解，平均治療33次 出血早期應(yīng)用更優(yōu) NCT01659723研究正在進(jìn)行手術(shù)： 膀胱鏡下電凝術(shù) 髂內(nèi)血管栓塞 膀胱內(nèi)hydrostatic pressure therapy 膀胱切除及尿道分流（嚴(yán)重持續(xù)病例）Dell

13、is et al.,2014 , Int Braz J Urol, 40, 296-305Asian Pac J Cancer Prev, 16 (14), 5589-5594患者出現(xiàn)放射性膀胱炎癥狀查血常規(guī)、肝腎功、盆腔B超、膀胱鏡、CT/MRI除外第二原發(fā)腫瘤、結(jié)石、感染、凝血異常一般治療、靜脈補(bǔ)液、必要時(shí)輸血1.5%氨基乙酸/生理鹽水持續(xù)膀胱灌注考慮口服戊聚糖硫酸酯/靜脈注射 WF10膀胱內(nèi)局部用1-2%福爾馬林（30min），1%硫酸鉀鋁膀胱鏡電灼高壓氧/內(nèi)鏡下激光凝固髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞/尿路分流/膀胱切除陰道副反應(yīng)陰道副反應(yīng)治療后陰道并發(fā)癥與生活質(zhì)量相關(guān)，影響女性自我認(rèn)同感、性功能，導(dǎo)致患

14、者壓力增加。調(diào)強(qiáng)放療中，陰道劑量評(píng)估困難陰道副反應(yīng)發(fā)生率的劑量-體積關(guān)系不明確可采用多點(diǎn)劑量評(píng)估方式陰道副反應(yīng)分級(jí)-CTCAE v4.012345陰道干燥輕度，不影響性生活影響性功能；性交困難；或造成頻繁不舒服嚴(yán)重干燥導(dǎo)致性行為不快或嚴(yán)重不適陰道瘺無(wú)癥狀，僅臨床觀(guān)察所見(jiàn)，不需干預(yù)有癥狀，需要干預(yù)重度癥狀，需要擇期手術(shù)危及生命，緊急治療死亡陰道炎癥輕度不舒服或疼痛，水腫，發(fā)紅中度不適或疼痛，水腫或發(fā)紅；影響日常生活重度不適或疼痛，水腫或發(fā)紅，影響日常生活，小面積粘膜潰瘍廣泛的粘膜潰瘍，危及生命，需要緊急治療死亡陰道狹窄/長(zhǎng)度不影響功能影響功能完全消失；手術(shù)無(wú)法矯正治療后2年內(nèi)嚴(yán)重陰道并發(fā)癥發(fā)生率低，3級(jí)以上僅3.6%輕度和中度陰道并發(fā)癥仍不容忽視-1級(jí)以上達(dá)89%，多在治療后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn) -2級(jí)以上達(dá)29%，需引起注意。陰道萎縮（縮短和狹窄）和陰道干澀較為常見(jiàn)，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。高齡和同步化