脂肪肝的診斷與中西醫(yī)治療課件

1、脂肪肝的診斷與中西醫(yī)治療 樂山市中醫(yī)醫(yī)院肝病科 馬林 一、概述根據(jù)世界衛(wèi)生組織頒布最新版國(guó)際疾病分類（第十版），脂肪肝是明確的疾病名稱，主碼是k76.001。醫(yī)學(xué)對(duì)脂肪肝的認(rèn)識(shí)最早源于1842年Bowman的研究報(bào)告，其定義是指各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積的病變。一般肝內(nèi)貯脂量占肝濕重5%以上即可形成脂肪肝。20世紀(jì)80年代以來，隨著超聲、CT及核磁共振檢查的普及與發(fā)展，脂肪肝逐漸引起臨床的關(guān)注。1986年Schaffner等提出脂肪性肝病的概念后，醫(yī)學(xué)開始真正把脂肪肝作為一種臨床綜合征或獨(dú)立疾病來對(duì)待和研究。脂肪肝按病因分兩類：酒精性脂肪肝病（alcoholic fatty liver d

2、isease，AFLD）和非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）。非酒精性脂肪性肝病是一種與胰島素抵抗(Insulin Resistance，IR)和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病(alcoholic liver disease ALD)相似，但患者無過量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝(non alcoholic simple fattyliver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholi csteatohepatitis，NASH)及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。 脂肪肝一般可分為

3、急性和慢性兩種。急性脂肪肝類似于急性、亞急性病毒性肝炎，比較少見，表現(xiàn)為疲勞、惡心、嘔吐和不同程度的黃疸，并可短期內(nèi)發(fā)生肝昏迷和腎衰，嚴(yán)重者可在數(shù)小時(shí)死于并發(fā)癥，如果及時(shí)治療，病情可在短期內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)。慢性脂肪肝較為常見，起病緩慢、隱匿，病程漫長(zhǎng)。早期沒有明顯癥狀，一般是在做B超時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，部分病人可出現(xiàn)食欲減退、惡心、乏力、肝區(qū)疼痛、腹脹，以及右上腹脹滿和壓迫感。由于這些癥狀沒有特異性，與一般的慢性胃炎、膽囊炎相似，因而往往容易被誤診誤治。牛春燕【1】等對(duì)烏魯木齊地區(qū)機(jī)關(guān)漢族成人非酒精性脂肪肝、酒精性脂肪肝流行狀況調(diào)查研究，1037人健康體檢資料中脂肪肝278人（占26.8%），其中非酒精性脂

4、肪肝188例（占18.1%），女性27人，男性161人；酒精性脂肪肝90例（占8.7%），女性6例，男性84例。由酒精所導(dǎo)致肝損傷的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，酒精已成為繼病毒性肝炎之后導(dǎo)致肝損害的第二大病因與非酒精性脂肪肝(NAFL)相比，AFL導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化的速度更快，發(fā)生率更高，預(yù)后也更差。非酒精性脂肪肝病是一種常見的慢性肝病，呈全世界平均分布，平均患病率為20%【2】，我國(guó)B超發(fā)現(xiàn)脂肪肝一般人群中的患病率為1016%【3,4】。因此，對(duì)ALD發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究，并尋找可能的預(yù)防和治療措施已成為肝病研究的熱點(diǎn)，受到了日益廣泛的關(guān)注。 目前廣為接受的理論是Day和James等提出的“二次打擊

5、”學(xué)說。該學(xué)說原于NAFL研究中提出，現(xiàn)認(rèn)為是AFL和NAFL共同的發(fā)病機(jī)制，不同的是AFL由乙醇及其代謝產(chǎn)物引起，NAFL與胰島素抵抗相關(guān)。根據(jù)該學(xué)說的理論：酒精及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞的直接影響可作為“初次打擊”，它導(dǎo)致肝細(xì)胞功能異常，使肝細(xì)胞對(duì)各種損傷的易感性增高，并產(chǎn)生誘發(fā)“再次打擊”的物質(zhì)；而氧化應(yīng)激相關(guān)的脂質(zhì)過氧化、炎性細(xì)胞因子的釋放、線粒體功能的異常等形成“再次打擊”，誘導(dǎo)肝臟的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生變性壞死、肝纖維化及肝硬化。NASH發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展：Massimo Pinzani （意大利佛羅倫薩大學(xué)教授,美國(guó)肝病研究會(huì)(AASLD)會(huì)員,意大利肝病基金會(huì)領(lǐng)導(dǎo)委員會(huì)成員,Gut

6、雜志副主編）研究證實(shí)：氧化應(yīng)激 炎癥 胰島素抵抗脂肪因子四大作用機(jī)制。脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)符合酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合脂肪肝B超、CT影像學(xué)診斷肝組織學(xué)：低倍鏡下脂變肝細(xì)胞占肝小葉的1/3或以上，可同時(shí)伴某些肝細(xì)胞變性、小壞死灶或竇周纖維化。能除外脂肪肝的其他病因，如糖尿病、肥胖、使用皮質(zhì)激素、藥物或化學(xué)物質(zhì)損傷、妊娠急性脂肪肝等。脂肪肝CT診斷：彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于1。彌漫性肝臟密度降低肝，脾CT比值10但大于07者為輕度；肝，脾CT比值07但大于05者為中度：肝，脾CT比值05者為重度。 酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn) 有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過5年，折合酒精

7、量男性40g/d，女性20 gd； 2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量80gd。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精量換算公式為：g=飲酒量(m1)酒精含量()08。 臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床診斷：明確NAFLD的診斷需符合以下3項(xiàng)條件無飲酒史或飲酒折合乙醇量140 g周(女性70 g周)；除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾?。桓位顧z組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 鑒于肝

8、組織學(xué)診斷難以獲得，NAFLD工作定義為：肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他原因可供解釋和(或)有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持續(xù)增高半年以上。減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確NAFLD的診斷。 病理學(xué)診斷：NAFLD病理特征為肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主的混合性肝細(xì)胞脂肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變、小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及竇周纖維化與成人不同，兒童NASH匯管區(qū)病變(炎癥和纖維化)通常較小葉內(nèi)嚴(yán)重。NAFLD的病理學(xué)診斷和臨床療效評(píng)估參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院NASH臨床研究網(wǎng)病理工作組指南，常規(guī)進(jìn)行N

9、AFLD活動(dòng)度積分(NAFLD activity score，NAS)和肝纖維化分期。NAS積分(O一8分)：肝細(xì)胞脂肪變：0分(66)。小葉內(nèi)炎癥(20倍鏡計(jì)數(shù)壞死灶)：0分，無；1分(4個(gè))。肝細(xì)胞氣球樣變：0分，無；1分，少見；2分，多見。NAS為半定量評(píng)分系統(tǒng)而非診斷程序，NAS4分則可診斷NASH，介于兩者之間者為NASH可能。規(guī)定不伴有小葉內(nèi)炎癥、氣球樣變和纖維化，但肝脂肪變33者為NAFL，脂肪變達(dá)不到此程度者僅稱為肝細(xì)胞脂肪變。肝纖維化分期(04)：0：無纖維化；1a：肝腺泡3區(qū)輕度竇周纖維化；1b：肝腺泡3區(qū)中度竇周纖維化；1c：僅有門脈周圍纖維化；2：腺泡3區(qū)竇周纖維化合并

10、門脈周圍纖維化；3：橋接纖維化；4：高度可疑或確診肝硬化，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化(因?yàn)楦沃咀兒脱装Y隨著肝纖維化進(jìn)展而減輕)。不要輕易將沒有脂肪性肝炎組織學(xué)特征的隱源性肝硬化歸因于NAFL，必須尋找有無其他可能導(dǎo)致肝硬化的原因。 影像學(xué)診斷：同酒精性脂肪肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)。非酒精性脂肪肝診斷排除標(biāo)準(zhǔn) 1、在將影像學(xué)或病理學(xué)脂肪肝歸結(jié)于NAFLD之前，需除外ALD、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定肝?。怀馑幬?他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸鈉、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素等)、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、炎癥性腸病、甲狀腺功能減退癥、庫(kù)欣綜合征、脂蛋白缺乏血癥以及

11、一些與lR相關(guān)的綜合征(脂質(zhì)萎縮性糖尿病、Mauriac綜合征)等可導(dǎo)致脂肪肝的特殊情況。 2、在將血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)GGT增高歸結(jié)于NAFLD之前，需除外病毒性肝炎、ALD、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃?、a-1抗胰蛋白酶缺乏癥等其他類型的肝??；除外肝臟惡性腫瘤、感染和膽道疾病，以及正在服用或近期內(nèi)曾經(jīng)服用可導(dǎo)致肝臟酶譜升高的中西藥物者。 4、每周飲用乙醇介于少量(男性140 g周，女性280 g周，女性140 g周)之間的患者，其血清酶學(xué)異常和脂肪肝的原因通常難以確定，處理這類患者時(shí)需考慮酒精濫用和代謝因素并存的可能。 脂肪肝的治療原則1.去除病因和誘因，如高脂飲食或肥胖；酒精性脂肪肝戒酒；

12、2.控制糖尿病和高脂血癥等原發(fā)?。?.阻止慢性肝病進(jìn)展；4.肝移植治療終末期肝??；5.行為治療健康宣教和行為干預(yù)。 脂肪肝的治療目標(biāo)1.控制體重；2.改善胰島素抵抗；3.調(diào)整血脂和控制血糖；4.促進(jìn)脂肪肝康復(fù)。 脂肪肝的治療措施 1.健康宣傳教育，改變生活方式：通過健康宣教糾正不良生活方式和行為。ALD病人戒酒過程中應(yīng)注意戒斷綜合征(包括酒精依賴者，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)多呈急性發(fā)作過程最低限度有四肢抖動(dòng)及出汗等癥狀，嚴(yán)重者有戒酒性抽搐或癲癇樣痙攣發(fā)作)的發(fā)生。飲食參照代謝綜合征的治療意見，推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入需減少20924184KJ(5001000 kcal)

13、；改變飲食組分，建議低糖低脂的平衡膳食，減少含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入并增加膳食纖維含量；中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次以上，累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150分鐘。通常需要有一定程度的體重下降才能有益于包括NAFLD在內(nèi)的代謝綜合征組分的康復(fù)。2.控制體重，減少腰圍：合并肥胖的脂肪肝患者如果改變生活方式612個(gè)月體重未能降低5以上，建議謹(jǐn)慎選用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等藥物進(jìn)行二級(jí)干預(yù)。除非存在肝功能衰竭、中重度食管-胃靜脈曲張，重度肥胖癥患者在藥物減肥治療無效時(shí)可考慮上消化道減肥手術(shù)。NAFLD患者的肝臟酶譜異常和肝組織學(xué)損傷通常伴隨體重下降而顯著改善，但是最有效的減肥措施以及減肥藥物的安全

14、性和如何防止體重反彈都有待進(jìn)一步探討。 3.改善IR，糾正代謝紊亂：根據(jù)臨床需要，可采用相關(guān)藥物治療代謝危險(xiǎn)因素及其合并癥。除非存在明顯的肝損害(例如血清轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限3倍)、肝功能不全或失代償期肝硬化等情況，NAFLD患者可安全使用血管緊張素受體阻滯劑、胰島素增敏劑(二甲雙胍、吡格列酮、羅格列酮)以及他汀類藥物，以降低血壓和防治糖脂代謝紊亂及動(dòng)脈硬化。但這些藥物對(duì)NAFLD患者肝臟酶譜異常和肝組織學(xué)病變的改善作用尚有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。 4.減少附加打擊以免加重肝臟損害：NAFLD特別是NASH患者應(yīng)避免體重急劇下降，禁用極低熱卡飲食和空一回腸短路手術(shù)減肥，避免小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)，避免

15、接觸肝毒物質(zhì)，慎重使用可能有肝毒性的中西藥物和保健品，嚴(yán)禁過量飲酒。 5.保肝抗炎藥物防治肝炎和纖維化：建議根據(jù)疾病活動(dòng)度和病期以及藥物效能和價(jià)格，合理選用多烯磷脂酰膽堿、硫普羅寧、水飛薊素(賓)、甘草酸制劑、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等12種中西藥物，療程通常需要6一12個(gè)月以上。脂肪肝中醫(yī)辯證論治 非酒精性脂肪肝（肝癖）和酒精性脂肪肝（酒癖）中醫(yī)病理機(jī)制相同：嗜酒損傷脾胃、肝失疏泄，濕（痰）/濕熱內(nèi)生；素體肥胖，痰濕內(nèi)生；飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，釀生痰濕（濕熱）；情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣滯成瘀；勞逸過度，腎氣虧虛，清濁不分，脂膏積于肝；他病失治轉(zhuǎn)變損肝。總括病理因素

16、：痰、濕、瘀。病變主臟在肝，涉及脾腎。本科專病專方：調(diào)脂理肝湯； 草決明15g 制半夏15g 荷葉10g 澤瀉15g 蒼術(shù)15g 絞股藍(lán)30g 丹參30g 垂盆草30g方義：化濁 消脂護(hù)肝應(yīng)用：主方+隨證加減肝氣郁滯證治法：疏肝行氣 化濁消脂護(hù)肝方藥：主方+柴胡疏肝散加減。肝郁脾虛證治法：疏肝健脾 化濁消脂護(hù)肝方藥：主方+柴芍六君子湯加減 脾虛濕盛證治法：健脾除濕 化濁消脂護(hù)肝方藥：主方+參苓白術(shù)散加減痰濕阻滯證治法：燥濕化痰 消脂護(hù)肝方藥：調(diào)脂理肝湯加減濕熱內(nèi)蘊(yùn)證治法：清熱利濕 化濁消脂護(hù)肝方藥：主方+三仁湯加減 氣滯血瘀證治法：活血化瘀 方藥：主方+桃紅四物湯加減。 脾腎陽(yáng)虛證治法：溫補(bǔ)脾腎 化濁消脂護(hù)肝方藥：主方+腎氣丸加減中醫(yī)特色治療肝病治療儀紅外線生物信息低頻脈沖治療 治療方法：肝病治療儀紅外線生物信息低頻脈沖照射治療期門、神闕穴部位，每次30分鐘，每日1次，15日1療