心力衰竭的康復訓練-老年年會課件

慢性心力衰竭的康復訓練湖北醫(yī)藥學院附屬隨州中心醫(yī)院張振建慢性心衰的流行病學研究

慢性心力衰竭（CHF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病的終末階段,已經(jīng)成為一個巨大的醫(yī)學和社會負擔慢性心衰已成為嚴重的社會負擔患病率：2％美國人1.4％中國北方住院率:75％－78%的患者每年住院＞2次病死率：30％－40％的患者在診斷后的一年內(nèi)死亡；5年的死亡率與惡性腫瘤相仿，約50％費用：60％的患者合并疾病＞3種，服藥＞6種；美國每年用于治療心衰的費用近280億美元；英國約消耗國家衛(wèi)生服務(wù)局預算的2％現(xiàn)代醫(yī)學心衰治療模式的演變

20世紀40--60年代60—80年代80—90年代心腎模式心臟循環(huán)模式血流動力學模式綜合調(diào)控模式

20世紀40--60年代60—80年代80—90年代心腎模式心臟循環(huán)模式血流動力學模式綜合調(diào)控模式

90年代-目前慢性心力衰竭治療的發(fā)展歷程

Ⅰ期：單純洋地黃和利尿劑時代Ⅱ期：血管擴張時代Ⅲ期：正性肌力藥物時代Ⅳ期：減輕心臟前后負荷、保護心肌時代Ⅴ期：分子心臟學時代（包括基因治療等）其他：心臟再同步治療、心肌干細胞移植、心臟移植等心衰治療的困境生存率心功能致殘率高生活質(zhì)量低運動能力無改善ACE抑制劑AT1受體拮抗劑-受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑心衰治療策略的轉(zhuǎn)變從短期血流動力學/藥理學措施轉(zhuǎn)為長期的、修復性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質(zhì)心衰的治療目標不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率慢性心力衰竭的階段性治療策略NYHA分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級ACEI/ARB利尿劑：噻嗪類袢利尿劑螺內(nèi)酯洋地黃β受體阻滯劑運動鍛煉心臟康復治療的概念

心臟康復是通過綜合的康復醫(yī)療消除因心臟疾病引起體力和心理的限制，減輕癥狀，提高功能水平，達到較佳的功能狀態(tài)，使病人在身體、精神、職業(yè)和社會活動等方面恢復正常和接近正常心臟病康復學起源于冠心病的康復,近30年來發(fā)展迅速,康復對象從開始的無合并癥心肌梗死病人擴展到幾乎所有心臟病病人，包括介入療法及手術(shù)后的病人心衰康復治療的適應(yīng)癥心臟移植術(shù)后各型心臟病術(shù)后起搏治療患者心肌病瓣膜病、先心病冠心病心臟康復心衰康復治療的內(nèi)容心衰的康復治療內(nèi)容包括有監(jiān)測的運動訓練醫(yī)學評估；心理和營養(yǎng)咨詢；教育及危險因素的控制等方面的綜合醫(yī)療。其中監(jiān)測的運動訓練是心臟康復的重要組成部分，稱為奠基石心衰康復治療的內(nèi)容心臟康復運動鍛煉心理支持藥物防治健康教育其他：如飲食、理療等??:???????綜合應(yīng)用心衰患者活動能力下降的原因肺臟通氣功能下降血流動力學異常軀體疾病伴焦慮、抑郁運動能力下降內(nèi)皮功能異常長期臥床去適應(yīng)骨骼肌缺血萎縮運動鍛煉

病理重構(gòu)↓血管阻力↓心率↓靜脈回流↑左室充盈↑射血分數(shù)↑收縮功能↑?呼吸系統(tǒng)吸氣強度↑潮氣量↑神經(jīng)系統(tǒng)迷走張力↑交感張力↓動脈系統(tǒng)內(nèi)皮功能↑張力↓神經(jīng)激素系統(tǒng)血管緊張素釋放↓醛固酮↓長期以來心衰治療的誤區(qū)—臥床休息臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%臥床休息(7-10天)，循環(huán)血容量↓700-800ml→反射性心動過速，血粘度↑→血栓臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓氮和蛋白質(zhì)負平衡→心肌壞死愈合↓長期臥床→焦慮和抑郁心衰康復訓練的循證醫(yī)學依據(jù)—HF-ACTION全因死亡率及再住院率下降11%HR0.8995%CI,0.81-0.99P=0.03JAMA.2009;301(14):1439-1450康復訓練降低心血管事件發(fā)生率HR,0.8595%CI,0.74-0.99

P=0.03JAMA.2009;301(14):1439-1450康復訓練顯著改善心衰患者的運動能力JAMA.2009;301(14):1439-1450科學的康復訓練不增加心衰患者心血管事件JAMA.2009;301(14):1439-1450康復訓練療程降低心梗后患者的死亡率Circulation2010;121:63-70在康復療程更多的患者中，死亡率也更低，ACC/AHA推薦的心臟康復方案中同樣提到心臟康復訓練的持續(xù)性是至關(guān)重要的持續(xù)的康復訓練降低MI的發(fā)生率Circulation2010;121:63-70專業(yè)醫(yī)師指導下的康復訓練，顯著降低心梗發(fā)生率，但需要科學的、個體化的安排患者康復訓練的頻次慢性心衰康復訓練的適應(yīng)癥心衰經(jīng)治療后代償狀態(tài)最少4周說話時不伴有呼吸困難（呼吸頻率<30次/分）靜息心率<100次/分輕到中度乏力慢性心衰康復訓練的禁忌癥新發(fā)生的心房顫動3周內(nèi)發(fā)生心肌梗死需要外科手術(shù)的反流性心瓣膜病中重度主動脈瓣狹窄近期栓塞靜息或運動時出現(xiàn)復雜的室性心律失常急性全身疾病或發(fā)熱NYHAⅣ級心功能未控制的糖尿病運動中出現(xiàn)血壓下降3-5天內(nèi)出現(xiàn)進行性運動耐量下降或者運動或靜息時出現(xiàn)呼吸困難1-3天內(nèi)體重增加1.8kg活動性心肌炎或心包炎血栓性靜脈炎運動強度較低（<2METS,=50W）時出現(xiàn)顯著心肌缺血絕對禁忌證需要持續(xù)或間斷多巴酚丁胺治療預激綜合征臥位心率≧100次/分相對禁忌證修改或終止訓練計劃的標準明顯呼吸困難或乏力運動中呼吸頻率>40次/分出現(xiàn)奔馬律肺內(nèi)啰音增加肺動脈第二心音亢進脈壓<10mmHg運動加量時血壓下降（>10mmHg）運動中室上性或室性早搏增加大汗、面色蒼白或出現(xiàn)暈厥AHA對于心衰康復訓練的危險分層危險分級NYHA運動能力臨床特征監(jiān)管及ECG監(jiān)測A外表健康無需BⅠ，Ⅱ≦6METS靜息狀態(tài)無明顯心衰癥狀或心絞痛，運動小于6METS時SBP輕度升高，有自我調(diào)節(jié)運動能力在運動制訂初期監(jiān)測6-12次ECG及血壓C≧Ⅲ≦6METS運動小于6METS時出現(xiàn)心絞痛或ST段下移、血壓下降、出現(xiàn)非持續(xù)性室速、有心源性猝死病史等可能危及生命的情況整個運動過程需監(jiān)督及心電、血壓監(jiān)護D>Ⅲ<6METS失代償心衰、未控制的心律失常，可因運動而加重病情不推薦以恢復活動能力為目的的康復訓練運動強度的評價標準——代謝當量概念：1MET=每公斤體重*每分鐘3.5ml的攝氧量，1MET代表安靜坐位代謝水平用途：確定運動強度評定康復心臟功能水平評定日常生活活動能力特點：不受β受體阻滯的影響運動試驗與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系無氧閾值（anaerobicthreshold，AT）概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量，相當于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率。可達最佳訓練效果，同時運動的危險最低評價安全性：當運動超過AT，血乳酸、兒茶酚胺濃度上升，運動性猝死風險增加評價訓練的有效性：接近AT的運動訓練最為有效，小于AT無效，大于AT有害評價方式：氣體代謝儀（無創(chuàng)、準確但需專用設(shè)備）、乳酸法（有創(chuàng)）、BORG分級推算（簡便、常用）Borg量表（12-16分接近AT）Borg記分自我理解的用力程度6-8分非常輕微9-10分很輕11-12分輕13-14分有點用力15-16分用力17-18分很用力19-20分非常非常用力運動訓練時間及頻率每次運動總時間：45-60分鐘

準備活動：15-20分訓練活動：20-30分結(jié)束活動：5-10分頻率以3-5次/周為宜，大于5次/周不再提升效果6-8周方可見運動耐量提升堅持不懈，終身治療康復訓練的注意事項醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導，必要時監(jiān)護下進行理解個人的限制（個體化方案）小量開始，逐漸增量、循序漸進選擇適當?shù)倪\動，避免競技性運動只在感覺良好時運動定期檢查和修正運動處方，避免過度或不足警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適

運動適量的標志運動時稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對話運動結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢復運動后輕松愉快，食欲和睡眠良好無持續(xù)的疲勞感或其他不適感（疲乏、肌肉酸痛，短時休息可消失）傳統(tǒng)的康復訓練方式耐力鍛煉：步行、慢跑、踏車等阻力訓練：器械彈性運動：關(guān)節(jié)呼吸功能康復：呼吸操等近年來康復訓練的新進展水療是近年來出現(xiàn)一種新型慢性心衰的康復訓練方式指對慢性心衰患者進行浸水、水中運動（如水中踏車、水中操等）心衰患者的水療Tei的一項研究發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅱ～Ⅳ級的CHF患者，在41℃水中半臥化進行溫水浴30分鐘后，左室內(nèi)徑減小，左室射血分數(shù)、心臟指數(shù)以及每搏量指數(shù)持續(xù)改善Circulation，1995，91：2582-2590心衰患者的水療McMurry等進行的一項研究表明水中進行醫(yī)用踏車訓練比水外踏車可獲得更高的心排量，訓練效果更佳EurJHeartFailure，2006；8：308-313心衰患者水療的可能機理當浸水位達到橫隔以上時，中心靜脈壓升高，回血血量增加，而血管順應(yīng)性不變，左室舒張末期容積增加，心排量增加當在溫水中持續(xù)浸泡時，交感張力降低，外周血管阻力下降，血管加壓素及腎素-血管緊張素-醛固酮釋放減少太極拳用于心衰康復訓練姚成棟等人研究表明長期太極拳能有效改善CHF患者的心功能,提高生活質(zhì)量,促進心衰的康復心血管康復醫(yī)學雜志，2010,19；364-366長期太極拳鍛煉對慢性心衰的康復作用太極拳運動在練習過程中,要求松、靜、自然,消除焦慮緊張情緒,中樞交感張力降低，去甲腎上腺素釋放減少太極拳采用腹式呼吸,膈肌上升和下沉幅度增大,加之腹肌的收縮和舒張,使胸腔和腹腔的負壓增大且交替出現(xiàn),有助于減輕臟器淤血間歇高強度有氧運動訓練Wisl?ff等人研究發(fā)現(xiàn)，相對于傳統(tǒng)的持續(xù)性中等