唐瑜之慢性重型肝炎的中西醫(yī)治療共25張課件

唐瑜之慢性重型肝炎的中西醫(yī)治療聰明出于勤奮，天才在于積累唐瑜之慢性重型肝炎的中西醫(yī)治療唐瑜之慢性重型肝炎的中西醫(yī)治療聰明出于勤奮，天才在于積累慢性重型肝炎的中西醫(yī)結(jié)合治療重慶開(kāi)縣中醫(yī)院

內(nèi)二科唐瑜之定義慢性重型肝炎是在慢性肝炎、肝硬化以及病毒攜帶的基礎(chǔ)上，病情急劇變化，肝細(xì)胞大量壞死,肝功能?chē)?yán)重?fù)p害的一種重型肝炎。其來(lái)勢(shì)兇，進(jìn)展快，病情重，變癥多，預(yù)后差，治療難度大。唐瑜之慢性重型肝炎的中西醫(yī)治療聰明出于勤奮，天才在于積累唐瑜慢性重型肝炎的中西醫(yī)結(jié)合治療

重慶開(kāi)縣中醫(yī)院

內(nèi)二科唐瑜之

慢性重型肝炎的中西醫(yī)結(jié)合治療重慶開(kāi)縣中醫(yī)院定義慢性重型肝炎是在慢性肝炎、肝硬化以及病毒攜帶的基礎(chǔ)上，病情急劇變化，肝細(xì)胞大量壞死,肝功能?chē)?yán)重?fù)p害的一種重型肝炎。其來(lái)勢(shì)兇，進(jìn)展快，病情重，變癥多，預(yù)后差，治療難度大。

定義慢性重型肝炎是在慢性肝炎、肝硬化以及病毒攜帶的基礎(chǔ)上，定義慢性重型肝炎是肝炎（主要是乙肝）中最嚴(yán)重、最兇險(xiǎn)的一種臨床類(lèi)型。其死亡率較急性重型肝炎、亞急性重型肝炎還要高。據(jù)北京302醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示，慢性重型肝炎的死亡率為71.2%，亞急性重型肝炎68.8%，急性重型肝炎52.8%（葉維法.鐘振義.《肝炎學(xué)大典》）。即使早期采用肝細(xì)胞移植、肝臟移植等新技術(shù)，其死亡率仍高達(dá)25-40%。臨床上以高黃疸和出血傾向?yàn)樘卣?，并可出現(xiàn)大量腹水和（或）進(jìn)行性神志改變，在短期內(nèi)出現(xiàn)肝功能衰竭，腎功能衰竭而死亡。

定義慢性重型肝炎是肝炎（主要是乙肝）中最嚴(yán)重、最兇險(xiǎn)的一種定義慢性重型肝炎屬于中醫(yī)“急黃”的范疇?！吨T病源候論·急黃候》指出:“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅樱首淙话l(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也?！倍x慢性重型肝炎屬于中醫(yī)“急黃”的范疇?！吨T病源候論·臨床表現(xiàn)癥狀方面：黃疸：短期內(nèi)黃疸迅速加深，若伴有自覺(jué)癥狀亦明顯加重，則要警惕發(fā)展為重肝。總膽紅素超過(guò)171umol/L為重度黃染，超過(guò)342umol/L為極重度黃染。

呃逆、惡心、嘔吐：若出現(xiàn)頑固性的呃逆、惡心、嘔吐應(yīng)引起注意。這可能是嚴(yán)重肝損害而不能將來(lái)自腸道的內(nèi)毒素滅活，以致引起內(nèi)毒素血癥，導(dǎo)致隔神經(jīng)或迷走神經(jīng)被刺激之故。

腹脹與腹水：如出現(xiàn)明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失，則有可能是內(nèi)毒素血癥引起中毒性腸功能失調(diào)。常顯示肝臟合成白蛋白障礙及門(mén)脈高壓。

臨床表現(xiàn)癥狀方面：臨床表現(xiàn)出血傾向：如有皮膚紫癜、淤斑、齒衄、鼻衄,甚至便血，提示已有凝血機(jī)制障礙，說(shuō)明肝功損害嚴(yán)重。性格行為改變，定向理解力減退：性格變得抑郁或多語(yǔ)，睡眠節(jié)律倒置，思維及計(jì)算能力障礙、定向理解力下降。

體征方面:(1)肝臟進(jìn)行性縮小。(2)肝臭：若發(fā)現(xiàn)有類(lèi)似小白鼠的腥味或腐爛水果氣味,要高度警惕重肝。(3)撲翼樣震顫：在肝炎病人中，此征有特征性意義。(4)神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力增高，出現(xiàn)巴彬斯基征、踝陣攣等。臨床表現(xiàn)出血傾向：如有皮膚紫癜、淤斑、齒衄、鼻衄,甚至實(shí)驗(yàn)室檢查(1)凝血酶原的變化：凝血酶原活動(dòng)度≤40%(正常為65-140%)，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)。因?yàn)槟蜃覫、II、V、VII、IX均由肝細(xì)胞合成，且半衰期短，一旦肝細(xì)胞損害嚴(yán)重，凝血因子可迅速反應(yīng)出來(lái)。302醫(yī)院將其作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要條件。(2)總膽紅素的變化：一般都有黃疸迅速加深，即每天上升≥17.1umol/L，或TBIL大于正常值的10倍。(3)酶一膽分離現(xiàn)象：部分病人TBIL進(jìn)行升高，而ALT達(dá)到一定高峰后反而下降，常提示肝功損害嚴(yán)重，預(yù)后不良。實(shí)驗(yàn)室檢查(1)凝血酶原的變化：凝血酶原活動(dòng)度≤40西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)2000年9月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有其發(fā)病基礎(chǔ)：(1)慢性肝炎或肝硬化病史；(2)慢性乙型肝炎病毒攜帶史；(3)無(wú)肝病史及無(wú)HBSAG攜帶史，但有慢性肝病體癥(如肝掌、蜘蛛痣等)，影像學(xué)改變(如脾臟增厚等)及生化檢測(cè)改變者(如丙種球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置)；(4)肝穿剌檢查支持慢性肝炎；(5)慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBSAG攜帶者重疊甲型，戍型和其他型肝炎病毒引起的急性或亞急重型肝炎。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)2000年9月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性重型肝炎起病時(shí)的臨床表現(xiàn)，同亞急性重型肝炎（以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時(shí)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于40%，并排除其他原因者.黃疸迅速加深，每天上升≥17.1umol/L，或血清膽紅素大于正常值10倍）。隨著病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(凝血酶活動(dòng)度低于40%，血清總膽紅素大于正常值的10倍)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性重型肝炎起病時(shí)的臨床表現(xiàn)，同亞急性重型肝炎（臨床分期早期：符合重肝的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，TBIL大于正常值的10倍，凝血酶原活動(dòng)度≤40%—＞30%，或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。中期：有II度肝性腦?。ǜ涡阅X病可分為I、II、III、IV、V度，II度主要表現(xiàn)為性格改變、精神錯(cuò)亂、睡眠顛倒、定向及計(jì)算能力下降等，撲翼樣震顫最具診斷意義）或明顯腹水、出血傾向（出血點(diǎn)或瘀斑），凝血酶原活動(dòng)度≤30%—＞20%。臨床分期早期：符合重肝的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥臨床分期晚期：有難治性的并發(fā)癥，如肝腎綜合癥、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或II度肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動(dòng)度≤20%。

臨床分期晚期：有難治性的并發(fā)癥，如肝腎綜合癥、消化道大臨床分型腹水型：有嚴(yán)重的消化道癥狀（如惡心、嘔吐、腹脹等）和腹水。昏迷型（腦病型）：早期即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，后期出現(xiàn)昏迷?；旌闲停杭瓷鲜龆咄瑫r(shí)出現(xiàn)。臨床分型腹水型：有嚴(yán)重的消化道癥狀（如惡心、嘔吐、腹脹臨床治療(1)絕對(duì)臥床休息，以免因勞累而加重肝臟負(fù)擔(dān)。(2)飲食宜清淡，嚴(yán)重限制蛋白質(zhì)的攝入，以防血氨升高而引起肝性腦病。每日攝入量應(yīng)低于0.5g/kg，并禁食牛肉、羊肉等助熱之物。(3)保持大便通暢：口服乳果糖，每次10ml或乳酸菌沖劑，每次25mg。每晚用中藥保留灌腸，或中藥湯劑中加入適量大黃，保持每日大便2-3次，以減少腸道氨的吸收。(4)補(bǔ)液適度：不能進(jìn)食者，可用10%葡萄糖，并加入胰島素6-10u。補(bǔ)充足量的維生素B、C、K等.其總輸液量不宜過(guò)多。并可每日或隔日輸入新鮮血、血漿及白蛋白.這不僅可補(bǔ)充白蛋白，防止腹水產(chǎn)生，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，還可提高免疫功能，防止繼發(fā)感染。

一般治療臨床治療(1)絕對(duì)臥床休息，以免因勞累而加重肝臟負(fù)擔(dān)。(1)針劑：復(fù)方丹參針(或香丹針)30-50ml，兌入10%葡萄糖200-300ml中靜滴，每日一次。清開(kāi)靈針30ml,兌入10%葡萄糖300-ml中靜滴，每日1次。醒腦靜20ml,兌入10%葡萄糖300-ml中靜滴，每日1次。菌桅黃針20-30ml，兌入10%葡萄糖200ml靜滴，每日1次。(2)湯劑：毒瘀交結(jié)是慢性重型肝炎最基本的病機(jī)，因而，其治療的重點(diǎn)是解毒利濕、化淤退黃。若出現(xiàn)腹水，小便短少，則加用化濁行水，可合用茵陳五苓散加減；若出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)，抽搐出血者，則加用清心開(kāi)竅、涼肝息風(fēng)。可合用犀角地黃湯、清瘟敗毒飲送服安宮牛黃丸、至寶丹等。大便不通者，可用牛黃承氣湯送服之。值得強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)慢性重型肝炎各期、自始至終都應(yīng)貫穿化淤之法。從現(xiàn)代藥理研究，本法有促進(jìn)肝細(xì)胞再生、消退炎臨床治療中藥治療(1)針劑：復(fù)方丹參針(或香丹針)30-50ml，兌入10%癥、降酶退黃等作用，證之臨床，確人效驗(yàn)。因而，我們常用自行研制的重肝I號(hào)以化瘀退黃，其中，化瘀重用赤芍、丹參、三七等，解毒重用水牛角、金銀花、蛇舌草等，若出現(xiàn)神昏出血等腦病型表現(xiàn)，則加用安宮牛黃丸，或靜滴醒腦靜等以醒腦開(kāi)竅。若出現(xiàn)腹脹如鼓等腹水型表現(xiàn)，則加用牽牛子、大腹皮、澤瀉等以利水瀉濁。同時(shí)，必須保持大便通暢，最好每日2-3次。另外，還可用生大黃、丹參、赤芍等煎水保留灌腸。臨床治療中藥治療癥、降酶退黃等作用，證之臨床，確人效驗(yàn)。因而，我們常用自行研(1)、肝水解肽或促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素：本品可促進(jìn)肝細(xì)胞DNA合成，具有促進(jìn)肝細(xì)胞再生，保護(hù)肝臟的作用。研究資料及我們臨床應(yīng)用，認(rèn)為其療效肯定。其用量不可過(guò)小，以每日100-200mg為宜。(2)、門(mén)冬氨酸鉀鎂：可使氨和二氧化碳結(jié)合，達(dá)到氨的解毒作用，且能促進(jìn)肝細(xì)胞再生，降低膽紅素并有使肝昏迷清醒的作用。常用10%門(mén)冬氨酸鉀鎂20-30ml溶于葡萄糖液中靜滴。(3)、胸腺5肽或胸腺肽：絕大多數(shù)重肝都有細(xì)胞免疫功能低下與紊亂，故有用胸腺肽的依據(jù)。臨床研究證實(shí)其對(duì)預(yù)防肝細(xì)胞壞死和促使其恢復(fù)都有較好的作用。通常用胸腺5肽2mg或小牛胸腺肽16-20mg溶于10%葡萄糖內(nèi)靜滴，每天1次，每2周為一療程。

臨床治療西藥治療(1)、肝水解肽或促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素：本品可促進(jìn)肝細(xì)胞DNA合成(4)新鮮血漿：200ml-400ml靜滴，每日1次，因新鮮血漿中有肝細(xì)胞再生因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、類(lèi)胰島素因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、干擾素等都有促進(jìn)肝細(xì)胞再生作用,凝血因子則有助于預(yù)防和治療出血，冰凍血漿則其活性成分被破壞。但我們應(yīng)用仍有一定作用。(5)激素的應(yīng)用：激素可抑制免疫反應(yīng)，從而減輕肝損害。但因其副作用嚴(yán)重，不能降低死亡率，故應(yīng)用要謹(jǐn)慎。若有明顯淤膽，可適當(dāng)短期應(yīng)用。另外，有主張用干擾素、山豆根針及阿得福韋等抗病毒治療治療。但因有較大的副作用及療效不確切，故我們一般不主張應(yīng)用。

臨床治療西藥治療(4)新鮮血漿：200ml-400ml靜滴，每日1次，因新鮮臨床治療肝性腦病治療(1)消除和抑制腸道有毒物質(zhì)的吸收:新霉素或卡那毒素0.5g口服，q6h。或甲硝唑0.2g口服，q6h。以抑制腸道細(xì)菌的繁殖。也可用乳霉生口服或果糖20-40ml口服，每日3次，以干擾素腸道菌群，并保持其PH值在5以下，阻止氨的吸收。(2)脫氨藥：a、精氨酸：本品可促鳥(niǎo)氨酸循環(huán)，使氨在合成尿素的循環(huán)中被清除。因其呈酸性，最適宜于肝昏迷伴堿中毒者。b、谷氨酸鈉：一般用1g靜滴，本藥具有神經(jīng)傳遞體和載體作用，易通過(guò)血腦屏障，最適宜水鈉潴留者。但因其呈堿性，故不宜用于肝昏迷伴堿中毒者。c、門(mén)冬氨酸鉀鎂：見(jiàn)前。(3)復(fù)方氨基酸制劑：以不含對(duì)肝臟有害的芳香氨基酸，而含有支鏈基酸的六合氨基酸、肝安、15AAA氨基酸等靜滴，以調(diào)整、糾正、支/芳比值異常，促進(jìn)神志改善，對(duì)慢重肝尤為適合。(4)脫水藥:重肝腦水腫發(fā)生率可高達(dá)50-80%，是導(dǎo)致昏迷和死亡的重要原因。故脫水降顱壓是其常用方法。常用20%甘露醇1-2g/kg，4-6小時(shí)1次，宜在20分鐘內(nèi)靜注完畢。兩次脫水劑之間加用50%葡萄糖，40-60ml靜注。開(kāi)始1-2次最好用白蛋白代替，以提高脫水效果，克服反跳現(xiàn)象。(6)中藥則可重用清開(kāi)靈、醒腦靜,口服安宮牛黃丸、紫雪丹等。

臨床治療肝性腦病治療(1)消除和抑制腸道有毒物質(zhì)的臨床治療消化道出血治療(1)維生素K1：每天20-60mg，注意量過(guò)大可能導(dǎo)致溶血。另外，可給維生素C,每天5g靜滴。(2)凝血酶原復(fù)合物，每日400u靜注。(3)新鮮血漿每次200ml，每周2-3次。注意冰凍血漿無(wú)效。(4)肝昏迷但肝功能損害不很?chē)?yán)重的上消道出血，用洛賽克、泮托拉唑40-80mg靜滴。(5)中藥中增加涼血化淤止血藥物，如三七、蒲黃、茜草等。注意不要因出血而放棄化瘀治法。臨床研究表明，化瘀藥并不會(huì)加重其出血。臨床治療消化道出血治療(1)維生素K1：每天20-臨床治療腹水治療(1)控制水鈉攝入：入水量控制在1000-1500ml以?xún)?nèi)，鈉限制在10-20mg以?xún)?nèi)。(2)利尿劑：目前已公認(rèn)聯(lián)合不同作用點(diǎn)的利尿藥既可增強(qiáng)效果，又可減少用藥量的副作用，常用氫氯噻嗪聯(lián)合氨苯喋定或安體舒通，重者可用速尿。頑固性腹水可用速尿聯(lián)合甘露醇和多巴胺靜滴，注意利尿不宜過(guò)多過(guò)快。因?yàn)楦鼓の崭顾?，每天最多不超過(guò)900ml。如一天排尿4000ml僅有900ml來(lái)自腹水。過(guò)度利尿可引起有效血溶量減少，腎灌量減少，氮質(zhì)血癥及少尿。具體要求是，腹水伴全身水腫者，每日體重減輕應(yīng)控制在1000g以?xún)?nèi)，單純腹水者不應(yīng)超過(guò)300g，否則要引起不良反應(yīng)。(3)糾正白蛋白：人血白蛋白，每天10-20g，以病情改善為準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為不宜輸血或血漿，因其含有大量鈉離子，可加重腹水。另外，可用14-氨基酸-800或六合氨基酸等。(4)心得安：近來(lái)發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用心得安可使門(mén)脈壓降低。用量以心率降低20%為度，一般每日20-30mg，分2次口服。(5)腹腔穿刺放液:此術(shù)一般只作診斷手段，作為治療，則其效果不能持久，放出的腹水，一般24小時(shí)內(nèi)即重新積聚其半量，其余半量在3-4天內(nèi)形成，且易導(dǎo)致蛋白丟失,血容量下降，誘發(fā)腎功衰，增加感染機(jī)會(huì)，故一般不用。(6)中藥可加用丑牛、大腹皮、澤皮、冬瓜皮等利水藥，并加用赤芍、丹參、益母草等增加腎血流量,增強(qiáng)其利水效果.若體質(zhì)較虛者,宜益氣利水,可用常參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸等。臨床治療腹水治療(1)控制水鈉攝入：入水量控制在1臨床治療感染的預(yù)防與治療重肝的機(jī)體免疫功能低下，極易合并感染而致病情惡化甚至死亡。感染的預(yù)防重在增強(qiáng)抵抗力，不濫用抗生素，做好隔離、消毒、護(hù)理,尤其是口腔護(hù)理，以防感染。已并發(fā)感染者，合理運(yùn)用抗生素則尤為重要。(1)胸腺肽：40-200mg靜滴，每日1次。丙種球蛋白亦可應(yīng)用。(2)腹腔、呼吸道、膽道、泌尿道及腸道感染，一般用半合成青霉素或第三、四代頭孢類(lèi)與氨基糖甙類(lèi)聯(lián)合(無(wú)腎功能不全者)，療程要足，又不宜過(guò)長(zhǎng),以2周內(nèi)為宜。(3)內(nèi)臟霉菌感染：長(zhǎng)期臥床，濫用抗生素，使用激素等均易并發(fā)霉菌感染。一旦發(fā)生，病情將突然加重，且治療困難,預(yù)后甚差。其主要表現(xiàn)有不明原因的發(fā)熱、咳嗽、胸悶痛，黃疸加深，腹水增加而又無(wú)腹膜炎體癥，一般抗生素?zé)o效。若大便、咽拭子或血培養(yǎng)真菌陽(yáng)性則可確診。治療首選氟康唑，每天200mg，分2次口服,療程6周?；蜻淇颠?0mg/kg加入生理鹽水中靜滴,q8h,療程4-6周。其它如大蒜素、二性霉素B、5-氟脲密啶、伊康唑等亦可選用。

臨床治療感染的預(yù)防與治療重肝的機(jī)體免疫功能低下，極臨床治療肝腎綜合征治療(1)補(bǔ)充血容量，改善腎血流:靜滴低右、白蛋白、血漿等，原則上在1小時(shí)內(nèi)