出科考面試答疑重點-腎內(nèi)科26床入院記錄

:672017-02-232017-02-23單位或住址:山東省濰坊市寒亭區(qū)固堤鎮(zhèn)東北魏村２４號病史陳述者:患者本人主訴：水腫1現(xiàn)病史：患者2017-1-31日無誘因出現(xiàn)雙足可凹性水腫，否認發(fā)熱、尿頻、尿急、尿色改變、腰痛及呼吸等不適，未就診。2017-2-4日出現(xiàn)雙小腿膝以下、雙瞼可凹陷性水腫。自訴測血壓BP130/70mmHg左右。201-2-7日就診當?shù)蒯t(yī)院，查血生化：Alb18.1g/L，TC9.16mmol/L，ESR63mm/L，C2.02mmol/L。尿蛋白（+++）。24h尿蛋白1.37g。腹部超聲示雙腎大小形態(tài)正常，腹腔內(nèi)見游離液性暗區(qū)，深處約3.9cm，提示腹水。予利尿、降脂等治療，自覺水腫減輕。出院予腎炎康復片，瑞舒伐他汀10mgqn降脂，羥苯磺酸鈣1gtid，鈣爾奇D片0.6gqd，奧美沙坦20mgqd。出院后飲750L牛奶，自覺尿量較前減少（400L/次→100m/次，白天4-5次，夜間2-3次）。2017-2-14日當?shù)蒯t(yī)院復查24h尿蛋白5.23g。腎病綜合征，患者腎穿刺活檢。2-17日就診我院門診，查血生化：Alb20g/L,K4.2mmol/L,Ca1.97mmol/L,Urea10.95mmol/L,TC10.28mmol/L,Cr(E)64μmol/L。尿常規(guī)：SG1.026,PRO5.3/μL。24h尿蛋白7.17g/24h。ANA(-)。超聲提示左腎囊腫、稍大伴鈣化。門診囑患者停用腎炎康復片，奧美沙坦，改予絡活喜5mgqd降壓治療，自訴血壓水平較前無明顯變化。2017-2-20日患者自覺水腫至腹壁就診于我院，查體發(fā)現(xiàn)下肢和腹壁水腫，否認呼吸，予速尿20mg靜推，后予20mgqd發(fā)病以來，精神睡眠可，否 5kg既往史：銀屑病30余年，否認高血壓、冠心病、等慢史,否認肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，2010年因外傷行“斷指再植術”，否認輸血史，對“聚酯漆”過敏，表現(xiàn)為憋氣。預防接種史不詳。個人史：生于原籍，無外地久居史。否認疫區(qū)、疫水接觸史，職業(yè)為木匠，有長期油漆接觸史，否認放射性物質(zhì)接觸史。吸煙50年，20支/天，戒煙1個月。否認飲酒嗜好?；橛罚哼m齡婚育，育有2女，配偶因外傷臥床，女兒體史：父親患冠心病，母親患風濕性心臟病。否認中有類似疾病史，否認性精神T:36.6℃P:75次/分R:18次/分BP:129/70mmHgHt：160cmWt：56kgBMI：21.875kg/m2疹，余皮膚粘膜未見黃染、點、破潰。全身淺表淋未觸及腫大。頭顱大小正常無畸 24h尿蛋白血生化:Alb20g/L,Ca1.97mmol/L,Urea10.95mmol/L,TC10.28mmol/L,K141mmol/L,Cl111mmol/L,Glu5.5mmol/L,UA357μmol/L,Cr(E)24h尿總蛋白定量:24hUP尿常規(guī)+流式尿沉渣分析:CAST12.6/μL,EC23.3/μL,BACT63.4/μL,蛋白電泳:α16.0%,α223.6%,Alb%44.7%,β28.6%,A/G雙腎、輸尿管、、超聲：右腎長徑9.8c