經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)STARR

經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)TJTCHLCY（StapledTrans-analRectalResection,STARR）便秘定義義大便不能能完全排排出或每每周不能能自行排排便3次次以上。便秘病因因正常運(yùn)輸輸便秘：：59%%排便障礙礙：25%慢運(yùn)輸便便秘：13%混合型（（排便障障礙+慢慢運(yùn)輸））：3%%便秘病因因慢傳輸遺傳因素出口梗阻流行病學(xué)學(xué)排便障礙功能性器質(zhì)性失弛緩盆底協(xié)調(diào)調(diào)障礙盆底異常常收縮梗阻性便便秘盆底痙攣攣綜合癥癥小兒功能性大大便嵌塞塞肛裂或痔痔直腸前突突直腸內(nèi)套套疊、內(nèi)內(nèi)脫垂腸疝、乙乙狀結(jié)腸腸疝會(huì)陰下降降盆底或肛肛門括約約肌功能能障礙排便梗阻阻綜合癥癥病因冰冰山圖Pescatori,,IntJColorectalDis200924:87–95流行病學(xué)學(xué)發(fā)病率西方國(guó)家家中國(guó)國(guó)慢性便秘秘：2~~30%%排便梗阻阻：30~50%總體發(fā)病病率尚不不清楚天津市：男性患病病率:2.61％，女女性:5.95％，男男女比例例為1::2.75便秘的流流行病學(xué)學(xué)特點(diǎn)女性多于于男性小孩多于于成人老年人多多于年輕輕人非白種人人多于白白種人嚴(yán)重便秘秘幾乎都都是女性性便秘的診診斷：羅羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)必須包括括下列2個(gè)或2個(gè)以上上癥狀：：至少有25%的的排便感感到費(fèi)力力；至少25%的排排便為塊塊狀或硬硬便；至少有25%的的排便有有排便不不盡感；；至少有25%的的排便有有肛門直直腸阻塞塞感；至少有25%的的排便需需人工方方法輔助助（如指指摳、盆盆底支持持）；每周少于于3次排排便。另需：1、如果果不使用用瀉藥，，松散便便很少見見到；2、診斷斷腸易激激綜合征征證據(jù)不不充分；；3、患者者需在診診斷前6個(gè)月出出現(xiàn)癥狀狀，在最最近3個(gè)個(gè)月滿足足診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。排便梗阻阻綜合征征（ODS）1直腸粘膜脫垂或內(nèi)套疊2直腸前突排便梗阻阻綜合征征（ODS）———表現(xiàn)現(xiàn)有排便排便時(shí)疼疼痛如廁時(shí)間間延長(zhǎng)站立時(shí)會(huì)會(huì)陰部疼疼痛不適適排便不盡盡感急便錯(cuò)覺覺大便呈不不連續(xù)片片狀手助排便便排便需使使用瀉劑劑或潤(rùn)滑滑劑直腸粘膜膜脫垂———病因因肛提肌松松弛Douglas窩過深深直腸、乙乙狀結(jié)腸腸冗長(zhǎng)（（或低位位直腸冗冗長(zhǎng)，lowrectalredundancy）洞狀肛門門直腸水平平位消失失（由于于骶直松松弛或分分離）直腸粘膜膜脫垂———分度度Pescatori,,IntJColorectalDis1999;14(4––5)::245–249一度:脫脫垂至肛肛腸環(huán)平平面二度:脫脫垂至齒齒線三度:脫脫垂至肛肛緣直腸粘膜膜脫垂的的治療藥物康復(fù)治療生物治療方案直腸固定術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)會(huì)陰補(bǔ)片STARR保守治療療外科治療療直腸前突突——分分類Marti,ColorectalDis1999;40:188–191直腸前突突——外外科治療療經(jīng)陰道經(jīng)會(huì)陰經(jīng)肛門注：總的手術(shù)術(shù)成功率率在80-95%DisColonRectum1999;;42:204--11..DisColonRectum2010;53:83––87ODS的手術(shù)選選擇1STARR——兩把PPH吻合器2TransSTARR——四把曲線切割吻合器（凱圖）STARR手術(shù)2001年Longo用雙PPH吻吻合器（（PPH-01或PPH03Johnson&Johnson,US））作經(jīng)肛肛直腸切切除術(shù)（StapledTrans-analRectalResection,,STARR）文獻(xiàn)上稱稱為PPH-STARR。STARR手術(shù)———術(shù)前評(píng)評(píng)價(jià)LongoODS評(píng)評(píng)分Cleveland便便秘評(píng)分分系統(tǒng)((CCS)癥狀嚴(yán)重重度評(píng)分分(SSS)便秘病人人生活質(zhì)質(zhì)量評(píng)分分(PAC-QOL))肛門失禁禁Wexner評(píng)分((CCIS))STARR手術(shù)———手術(shù)指指征單純由于于直腸前前突和//或直腸腸粘膜脫脫垂、內(nèi)內(nèi)套疊引引起的排排便障礙礙，經(jīng)保保守治療療（如生生物反饋饋）無(wú)效效者；LongoODS評(píng)分≥9分；重度ODS患者者，有生生活質(zhì)量量的改變變或有進(jìn)進(jìn)一步治治療愿望望者。STARR手術(shù)———排除標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)直腸全層層外脫垂垂（直腸腸脫垂））會(huì)陰部感感染（膿膿腫，肛肛瘺）直腸陰道道瘺炎性腸病?。òɡㄖ蹦c炎炎）肛門失禁禁（佛羅羅里達(dá)克克利夫蘭蘭標(biāo)準(zhǔn)Wexner評(píng)評(píng)分>7分）吻合器不不能插入入的肛門門狹窄靜息狀態(tài)態(tài)下腸疝疝形成需要聯(lián)合合治療的的顯著婦婦科或泌泌尿系盆盆底異常常，如陰道道后疝沒有與排排便障礙礙綜合癥癥相關(guān)((ODS)解剖剖或生理理學(xué)異常常直腸鄰近近存在植植入性異異物（如如補(bǔ)片））直腸或直直腸周圍圍顯著纖纖維化曾行直腸腸吻合術(shù)術(shù)慢性腹瀉瀉存在不能能安全施施行該手手術(shù)的技技術(shù)因素素STARR手術(shù)———手術(shù)方方式STARR手術(shù)———手術(shù)方方式STARR手術(shù)———手術(shù)方方式STARR手術(shù)———手術(shù)方方式STARR手術(shù)———手術(shù)方方式1、置入入肛門擴(kuò)擴(kuò)張器并并固定于于肛周2、行一一側(cè)直腸腸粘膜半半荷包縫縫合第一針距距齒線上上5cm，第二針針距齒線線上4cm，第三針針距齒線線上5cm。STARR手術(shù)———手術(shù)方方式半荷包縫縫合完畢畢STARR手術(shù)———手術(shù)方方式在CAD33后窗插入入護(hù)腸板板以保護(hù)對(duì)對(duì)側(cè)粘膜膜護(hù)腸板弧弧度為72°STARR手術(shù)———手術(shù)方方式1、插入PPH03吻合器2、收縮縮荷包線并打結(jié)3、將荷荷包線從兩側(cè)孔孔勾出并并保持牽牽引4、閉合和擊擊發(fā)吻合合器STARR手術(shù)———手術(shù)方方式取出吻合合器，吻吻合口兩兩側(cè)相連連STARR手術(shù)———手術(shù)方方式剪開吻合合口兩側(cè)側(cè)連接處處STARR手術(shù)———手術(shù)方方式以同樣方方法于對(duì)側(cè)行行直腸粘粘膜半荷荷包縫合合STARR手術(shù)———手術(shù)方方式半荷包縫合合完畢STARR手術(shù)———手術(shù)方方式在CAD33前窗插入入護(hù)腸板板STARR手術(shù)———手術(shù)方方式插入PPH03吻合器，，閉合并并擊發(fā)STARR手術(shù)———手術(shù)方方式取出吻合合器探查吻合合口有無(wú)無(wú)活動(dòng)性性出血可探查有有無(wú)陰道道損傷STARR手術(shù)———手術(shù)方方式縫合吻合合口兩側(cè)側(cè)斷端，，仔細(xì)止止血STARR手術(shù)———手術(shù)方方式手術(shù)完畢畢STARR手術(shù)———手術(shù)方方式切除標(biāo)本本見直腸腸壁全層層伴腸周周脂肪STARR手術(shù)———術(shù)后常常見并發(fā)發(fā)癥疼痛（7.1%%）尿潴留（（6.9%）出血（5%）感染（4.4%%）急便感（（20%%）STARR手術(shù)———效果2009年歐洲洲STARR手手術(shù)多中中心研究究結(jié)果（（2838例））：成功功率65%；2001~2006年年西班牙牙多中心心研究結(jié)結(jié)果：成成功率89.4%（93/104））文獻(xiàn)報(bào)道道，總成成功率60~90%STARR手術(shù)———手術(shù)并并發(fā)癥總的發(fā)生生率：7~36%；如直腸陰陰道瘺，，直腸壞壞死等。。STARR手術(shù)———影響因因素大的直腸腸前突腸疝嚴(yán)重的直直腸粘膜膜脫垂或或內(nèi)套疊疊不完全排排空感TransSTARR手術(shù)2007年Longo推出一一種改良良的新吻吻合器CCS--30ContourTranstar(Johnson&&Johnson,,US，凱圖)TransSTARR手術(shù)———手術(shù)方方式TransSTARR手術(shù)———效果Renzi證實(shí)實(shí)了這種種新吻合合器治療療直腸前前突和//或直腸腸內(nèi)套疊疊是安全全有效的的，術(shù)后后肛門功功能與傳傳統(tǒng)STARR手術(shù)（（PPH-STARR）相似似；Boccasanta完成了一一項(xiàng)隨機(jī)機(jī)對(duì)照研究：Transtar吻合器在在臨床和和功能結(jié)結(jié)果方面面并不優(yōu)優(yōu)于傳統(tǒng)統(tǒng)的PPH--01。TransSTARR手術(shù)———結(jié)論國(guó)際STARR手術(shù)合合作組專專家一致致認(rèn)為應(yīng)應(yīng)用這兩兩種吻合合器施行行STARR手手術(shù)都可可以，主主要取決決于脫垂垂和直腸腸前突的的大小和和個(gè)人的的經(jīng)驗(yàn)，，根據(jù)診診治流程程慎重選選擇病例例是關(guān)鍵鍵。附：排糞糞造影———測(cè)量時(shí)相相靜坐-----rest；提肛-----lifting,lift；強(qiáng)忍-----straining，，strain；力排-----defecation，def。注：“強(qiáng)強(qiáng)忍”時(shí)時(shí)相因動(dòng)動(dòng)作較難難，國(guó)內(nèi)內(nèi)常不測(cè)測(cè)量此時(shí)時(shí)相。附：排糞糞造影———測(cè)量項(xiàng)目目排糞造影影——測(cè)量項(xiàng)目目恥尾線（（pubococcygealline，PCL））：恥骨骨聯(lián)合下下緣至尾尾骨尖的的連線。?；鞠嘞喈?dāng)于盆盆底的解解剖位置置。肛直角（（anorectalangle，ARA））：肛管管軸線與與直腸軸軸線的夾夾角。靜靜坐101.9°±16.4°；力力排120.2°±16.7°；力力排與靜靜坐差18.3°±16.5°。肛上距（（thedistancebetweentheanorectaljunctionandthepubococcygealline，DUAC）:肛肛管上部部中點(diǎn)至至恥尾線線的垂直直距離。。肛管上上部即肛肛管直腸腸結(jié)合部部，正常常靜坐時(shí)時(shí)位于恥恥尾線下下緣1cm左右右。該點(diǎn)點(diǎn)位于恥恥尾線以以上為負(fù)負(fù)值，以以下為正正值。排糞造影影——測(cè)量項(xiàng)目目乙恥距（（thedistancebetweenthesigmoidcolonandthepubococcygealline，，DSPC）：：即恥尾尾線乙狀狀結(jié)腸距距，為充充鋇的乙乙狀結(jié)腸腸最下曲曲的下緣緣與恥尾尾線的垂垂直距離離。正常常為負(fù)值值。肛管長(zhǎng)度度（thelengthoftheanalcanal，，ACL）:肛肛管上部部中點(diǎn)至至肛門的的距離。。力排正正常人男男＞女，，男：37.67±5.47mm；；女：34.33±4.19mm。。骶直間距距（thedistancebetweenthesacrumandtherectum，，DSR）：為為充鋇的的直腸后后緣至骶骶骨前緣緣的距離離。正常常＜10mm，，＞20mm異異常。排糞造疾疾病參考考值———會(huì)陰下下降會(huì)陰下降降（perineumdescending，PD）：力排時(shí)：：肛上距距≥31mm，經(jīng)產(chǎn)婦婦≥36mm。多伴有其他他異常，，又稱為為會(huì)陰下下降綜合合征（Descendingperineumsyndrome）。排糞造影影疾病參參考值———直腸腸前壁粘粘膜脫垂垂直腸前壁壁粘膜脫脫垂（anteriormucosalprolapse，AMD）：增粗而松松弛的直直腸粘膜膜脫垂于肛管上上部前方方，造影影時(shí)該部部呈凹陷陷狀，而而直腸肛肛管結(jié)合部部的后緣緣光滑連連續(xù)。排糞造影影疾病參參考值———直腸腸內(nèi)套疊疊直腸內(nèi)套套疊（internalrectalintussusception，IRI）又稱直腸腸隱性脫脫垂（concealedprocidentia））分兩種情情況：1.直腸腸內(nèi)粘膜膜套疊。。為增粗粗而松弛弛的直腸腸粘膜脫脫垂，在在直腸內(nèi)內(nèi)形成厚厚約3mm的環(huán)環(huán)形套疊疊。2..直腸內(nèi)內(nèi)全層套套疊。環(huán)環(huán)形套疊疊的厚度度＞5mm。依IRI發(fā)生部部位，可可分為直直腸近段段套疊、、遠(yuǎn)斷套套疊、直直腸套入入肛管。。有的IRI與AMD并并存，或或由AMD發(fā)展展成為IRI。。排糞造影影疾病參參考值———直腸內(nèi)套套疊IRI測(cè)測(cè)量：套套疊深度度為套疊疊入口至至其頂端端的距離離，厚度度為套疊疊環(huán)內(nèi)外外層間寬寬度，肛肛門距為為套疊頂頂端至肛肛門的距距離。多發(fā)套疊疊為直腸腸內(nèi)有兩兩處彼此此不連續(xù)續(xù)的套疊疊；多重重疊為幾幾個(gè)套疊疊連續(xù)重重疊在一一起，多多為粘膜膜套疊。。直腸內(nèi)套套疊分度度：Shorvon分分七級(jí)：：Ⅰ級(jí)--直腸近近段粘膜膜厚度≤≤3mm，僅累累及一側(cè)側(cè)壁。ⅡⅡ級(jí)-累累及環(huán)壁壁（一圈圈）者。。Ⅲ級(jí)--＞3mm累及一一側(cè)壁者者。Ⅳ級(jí)級(jí)-累及及環(huán)壁者者。Ⅴ級(jí)級(jí)-環(huán)狀狀粘膜套套入肛管管內(nèi)。ⅥⅥ級(jí)-粘粘膜大部部套入肛肛管內(nèi)。。Ⅶ級(jí)--脫垂至至肛門外外者。郭郭俊淵（（同濟(jì)醫(yī)醫(yī)大）分分四度：：Ⅰ度--粘膜深深3～15mm；Ⅱ度度-粘膜膜深16～30mm；；Ⅲ度--＞31mm或多發(fā)發(fā)、多重重或厚度度＞5mm；Ⅳ度度-直腸腸脫垂。。排糞造影影疾病參參考值———直腸腸膨出直腸膨出出（rectocele，，RC）：又稱稱直腸前前突，為直腸壺壺腹部遠(yuǎn)遠(yuǎn)端呈囊囊袋狀突突向前方方深度＞＞6mm。測(cè)量：用用角度儀儀90°°處對(duì)準(zhǔn)準(zhǔn)前突頂