新生兒腸道外營養(yǎng)課件

新生兒腸道外營養(yǎng)及其

臨床應用

上海市兒科醫(yī)學研究所

上海第二醫(yī)科大學附屬新華醫(yī)院

張偉利

1生活能力低下的極低出生體重兒嚴重窒息患兒嚴重呼吸窘迫綜合癥(RDS)患兒反復呼吸暫定的患兒先天性消化道畸型,如腸閉鎖等

需要外科手術的新生兒壞死性小腸結腸炎患兒等臨床上一些不能口服喂養(yǎng)的新生兒需要通過靜脈來供給營養(yǎng)。

2腸道外營養(yǎng)又稱靜脈營養(yǎng):

部分腸道外營養(yǎng)（PartialParenteral

Nutrition,PPN）

全部腸道外營養(yǎng)（TotalParenteral

Nutrition,TPN）

使患兒營養(yǎng)狀況得到改善,腸道得到休息。VLBW隨著日令的增加,消化道功能逐漸成熟,可開始或逐漸增加腸道營養(yǎng)。3靜脈營養(yǎng)途徑:

中心靜脈：

如臍靜脈、頸內或頸外靜脈、股靜

脈、較大兒童可采用鎖骨下靜脈。

周圍靜脈：

如四肢或頭皮等淺表靜脈。

從周圍靜脈置管進入中心靜脈：

如肘部的貴要靜脈或正中靜脈等。4

TPN營養(yǎng)液的成份：

水和電介質

葡萄糖(GS)

蛋白質或氨基酸

脂肪

維生素和微量元素

任何一種營養(yǎng)成份的缺乏都可使

新生兒產生各種異常。

5

過多可產生并發(fā)癥：

1.動脈導管開放（PDA）。

2.充血性心力衰竭。

3.發(fā)生BPD(

BPD發(fā)生與頭5天輸液過多及

PDA

有較大關系）

4.

NEC發(fā)生增加。

5.腦室內出血。(生后最初24-48小時補液

過多,易發(fā)生顱內出血）

生后第一周液體量不宜過多7

液體量與出生體重有關，早產兒體表面積相對大,皮膚通透性好,非顯性失水量多，需要液體量也較多。

如足月兒非顯性失水為20-25ml/kg.d，而28周早產兒可達45-55ml/kg.d。因此在第一周內不同BW新生兒補液量不同。新生兒第一周液體量應逐步增加8

表1.

第-周不同出生體重新生兒補液量(ml/kg.d)

體重（g）/日令

1天2天3天4天5天>5天

>2000607090120140150-180

1500-20006075100120140150-180

1000-15007080100120150150-200

<1000115120125130150150-200

10

光療時非顯性失水約增加20ml/kg.d。

使用開放式暖箱較閉式暖箱嬰兒非顯性失水多.(可增加40ml/kg.d

或更多)

<1500g

早產兒,在開放式暖箱上使用塑料罩或塑料薄膜，非顯性失水減少約25%。

環(huán)境溫度增加1-2℃,非顯性失水增加約50%。使用有濕化裝置呼吸器,患兒肺部非顯性失水可減少10ml/kg.d。11

新生兒第一周允許有生理性體重下降,足月兒為10%,BW<1500g嬰兒可達15%。體重降低過多,可能系液體補充不足。

還應根據患兒尿量,尿滲透壓,尿比重、血鈉,血鉀濃度,紅血球壓積,毛細血管充盈等情況綜合加以考慮。根據患兒具體情況掌握補液量12

新生兒第一周熱卡需要量應逐漸增加,一般約為:

第一天40-50Kcal/Kg.d

第二天50-70Kcal/Kg.d

第三天70-90Kcal/Kg.d

第四天90-110Kcal/Kg.d

第五天

110-120Kcal/Kg.d14

基礎代謝：

40-50Kcal/Kg.d

(維持體溫,

呼吸,心跳,肌肉張力,腸蠕動等)

活動消耗:5-15Kcal/Kg.d(新生兒由于活

動較少,這部份能耗較少)

寒冷應激:0-10Kcal/Kg.d(與環(huán)境溫度有

關)

大便損失:

10-15Kcal/Kg.d

(由于攝入食物

部分未完全吸收,而排出體外)15

新生兒第一、二天主要補充GS和鈣。

第三天補充氨基酸,第七天可補充脂肪乳劑。

TPN嬰兒熱卡需要較腸道營養(yǎng)少。

腸道營養(yǎng)1

Kcal=靜脈營養(yǎng)0.75

Kcal。

TPN熱卡達90

Kcal/Kg.d,可使新生兒得到適當生長。

我院新生兒TPN時,熱卡達60-80Kcal/Kg.d,可獲體重增加。

新生兒口服喂養(yǎng)熱卡達75Kcal/Kg.d時，靜脈營養(yǎng)可以停止。17三、碳水化合物

18

早產兒和低出生體重兒在最初1-2天內血糖不穩(wěn)定，由于胰島素反應差,易發(fā)生高血糖和低血糖,TPN時需密切監(jiān)測血糖濃度。靜脈營養(yǎng)液中主要是提供GS19

1.早產兒及小樣兒(足月SGA低血糖

發(fā)生率14.7%,早產SGA為67%)

2.延遲喂養(yǎng)的嬰兒。

3.低體溫的新生兒。

4.窒息患兒。

5.糖尿病母親的嬰兒。

此外,較高濃度GS

輸注突然停止時也易發(fā)生。

新生兒血糖濃度低于40mg/dl為低血糖。

低血糖較易發(fā)生在:20

早產兒及LBW不能耐受較多GS輸入。大嬰兒可耐受14mg/kg.minGS輸入,而

<1000g早產兒輸入超過6.7mg/kg.min就可發(fā)生高血糖.

對VLBW,尤其最初24-48小時內需密切監(jiān)測血糖,應1天監(jiān)測幾次;48小時后,嬰兒GS耐受情況改善,血糖監(jiān)測次數可減少;

2-3周后早產兒耐糖可達12-14mg/kg.min.

血糖濃度大于125-150mg/d1

為高血糖211.產生高滲性利尿,引起脫水和電介質

紊亂。

2.血糖過高,使血漿滲透壓升高(血糖

每升高18mg/dl,血漿滲透壓升高

1mOsm/L),使細胞內水分進入細胞

外，引起早產新生兒顱內出血。

高血糖的危險性22

周圍靜脈GS輸入濃度一般為10%,

濃度超過12.5%應從中心靜脈輸入。

長期輸注高濃度GS,由于GS滲出,可引起血管周圍壞死,發(fā)生靜脈血栓。

中心靜脈輸入的濃度可達20%。

嚴重營養(yǎng)不良嬰兒可用25%GS。

（D5W252mOsm/L，D10W505mOsm/L

D25W1263mOsm/L）24

四、蛋白質25對成人是非必需氨基酸的精氨酸和組氨酸,對新生兒是必需氨基酸。

早產兒體內轉化苯丙氨酸→酪氨酸的苯丙氨酸羥化酶及從蛋氨酸轉化為胱氨酸

的胱硫醚酶活性不足,故酪氨酸和胱氨酸對早產兒也是必需氨基酸。

新生兒在使用了成人氨基酸營養(yǎng)液后,血漿中門冬氨酸和半胱氨酸濃度降低,因此小兒氨基酸液中也增加了這幾種氨基酸。27另外,牛磺酸與小兒生長發(fā)育及膽汁分泌有密切關系,對小兒肝臟有保護作用。

目前小兒氨基酸液中一般有18-20種氨基酸組成。

小兒氨基酸營養(yǎng)液的特點：

1.必需氨基酸較成人多(40%);2.支鏈氨基酸(亮氨酸,異亮氨酸和纈氨酸)含量高。支鏈氨基酸在骨骼肌中代謝,不增加肝臟負擔;

3.增加了精氨酸和牛磺酸。28氨基酸營養(yǎng)液的應用：

1.從生后第3天開始使用,逐漸增加劑量。

從0.5g-3.0g/kg.d。

2.營養(yǎng)液最好稀釋成2%溶液(中心靜脈可

用3%溶液),在24小時內均勻輸入。

3.對少尿,血氨或血NPN

升高病兒應減少

劑量或停止輸入。

4.需定期監(jiān)測血肌酐,NPN或血氨濃度。

使用過多氨基酸對新生兒有害，可出現

高血氨,高氨基酸尿和氮質血癥。29

氨基酸含量(mg)氨基酸含量(mg)

L-半胱氨酸*

125

L-酪氨酸Δ57

L-組氨酸114

L-纈氨酸185

L-異亮氨酸195L-丙氨酸128

L-亮氨酸333

L-精氨酸290

L-賴氨酸195L-天(門)冬氨酸76

L-蛋氨酸81

L-谷氨酸119

L-苯丙氨酸114甘氨酸86

L-蘇氨酸100

L-脯氨酸162

L-絲氨酸90?；撬?

Δ包括17mg酪氨酸和40mgN-乙酰-L-酪氨酸

*在輸液時分開加入的,加121mg鹽酸-L-半胱氨酸表2.早產兒使用的氨基酸營養(yǎng)液30理想的氨基酸營養(yǎng)液：患兒體重增加臨床情況改善血漿氨基酸譜無明顯改變。血漿蛋白及白蛋白不適宜作為供熱卡的蛋白質來源（因氨基酸轉換率低）。31五、脂肪

32

脂肪乳劑是一種濃縮的高能量物質，能以較少液量提供較多熱卡，而且是等滲的,可從周圍靜脈輸入，還能提供EFA。

脂肪乳劑以大豆油為原料,卵磷脂和大豆磷脂為乳化劑,甘油為等滲劑，加水制成一種油/水相混合的白色乳劑,乳劑顆粒很小，進入體內后可很快被機體利用。

脂肪乳劑的濃度有10%和20%。靜脈營養(yǎng)時采用脂肪乳劑33

10％Intralipid20％Intralipid

大豆油100g200g

卵磷脂12g12g

甘油22.5g22.5g

加水至1升1升

能量/L1100卡2000卡

滲透壓(mOsm)300350

PH8.08.0

表3.脂肪乳劑Intralipid的組成(L)34

靜脈脂肪乳劑的研究

早在17世紀就開始了,當初在動物實驗中給狗的靜脈中滴注沒有乳化的橄欖油,結果狗死于脂肪栓塞。

以后采用棉子油，用磷脂乳化后做成脂肪乳劑,但這種脂肪乳劑臨床反應較大。

60年代研制成功以大豆油為原料的脂肪乳劑,這種脂肪乳劑病人耐受很好,臨床已廣泛應用。

35

70年代開始研究一種含中鏈甘油三脂(MCT)的脂肪乳劑,這種乳劑代謝較快,能較快供給人體能量,但不能提供EFA

。

80年代研究將中鏈甘油三脂(MCT)

與長鏈甘油三酯(LCT)

混合在一起的中／長鏈脂肪乳劑(MCT／LCT)。

這種脂肪乳劑既可供給EFA,又能較快的供給能量，臨床上受到歡迎。

現將脂肪乳劑的代謝情況作一介紹:36

中鏈甘油三脂(MCT)

脂肪乳劑中與甘油結合的脂肪酸的碳鏈長度為6-12個碳原子,長鏈甘油三酯(LCT)

脂肪乳劑中與甘油結合的脂肪酸的碳鏈長度是12-24個碳原子。

MCT脂肪酸的碳鏈短,分子量小,代謝較快，能較快地供給人體能量。37

10％Lipofundin20％Lipofundin

大豆油50g100g

MCT50g50g

卵磷脂12g12g

甘油25g25g

加水至1升1升

能量/L1058卡1908卡

滲透壓(mOsm)345380

乳劑顆粒0.35m0.35m

表4.中/長鏈脂肪乳劑Lipofundin的組成(L)

38

脂肪酸

％

辛酸(C8:0)29.6

癸酸(C10:0)17.9

月桂酸(C12:0)0.05

豆蔻酸(C14:0)0.04

軟脂酸(C16:0)5.1

硬脂酸(C18:0)1.6

油酸(C18:1)11.7

亞油酸(C18:2)29.7

亞麻酸(C18:3)

4.1

表5.中/長鏈脂肪乳劑Lipofundin脂肪酸組成39脂肪乳劑進入血循環(huán)后,其乳劑顆粒與組織中毛細血管內皮細胞上的脂蛋白脂酶(LPL)相結合，在LPL的作用下,分解出脂肪酸和甘油。

脂肪酸進一步氧化,最后從血流中清除。MCT在血液中的半衰期約為17分鐘,而LCT為33分鐘。

40

LCFA進入細胞后要在線粒體外活化為脂肪酰輔酶A,然后由肉毒鹼攜帶才能進入線粒體內進行氧化。

MCFA大部不需經肉毒堿轉運,在肝臟,腎臟及心臟等組織中能直接進入線粒體進行氧化產能。這對代謝率高,體內肉毒堿較少的早產兒是有利的。

41

輸注脂肪乳劑后血中游離脂肪酸增加，可與膽紅素競爭與血漿白蛋白結合，使游離膽紅素濃度增加。有高膽的新生兒使用脂肪乳劑時應加注意。

MCFA的碳鏈較短,與血漿白蛋白的親和力低,氧化代謝快,能較快從血流中清除,故對血漿游離膽紅素的影響較小，對黃疽新生兒是有利的。

42乳劑顆粒的穩(wěn)定性通過乳劑顆粒表面的負電荷來維持。乳劑顆粒表面帶負電,因而相互分離，保持了乳劑的穩(wěn)定性。

營養(yǎng)液的PH,滲透壓及電解質可降低乳劑顆粒的負電性，而影響乳劑的穩(wěn)定。

GS的PH值較低,脂肪乳劑加入GS后，乳劑的PH下降,當PH降至5.0以下時,乳劑喪失其穩(wěn)定性

脂肪乳劑的穩(wěn)定性43電解質中的陽離子,尤其是二價陽離子可中和乳劑顆粒表面負電荷,使乳劑顆粒相互靠近,發(fā)生聚集和融合,最后油與水分層。

以前TPN時將脂肪乳劑單獨設一吊瓶進行輸注。目前認為只要采用一定的配制方法，脂肪乳劑可以與其他營養(yǎng)液一起混和，組成“全合一”的營養(yǎng)液。

441.由于高滲液體會破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性,因此,電介質,水溶性維生素和微量元素等高滲溶液不能直接加入到脂肪乳劑中,應首先用葡萄糖或氨基酸溶液稀釋（維生素制劑的滲透壓為2000mOsm/L）。

脂肪乳劑配制和臨床應用45

2.脂肪乳劑顆粒表面帶負電荷,因此帶正電的陽性電解質濃度應有限制,如一價陽離子(K+,Na+)的總濃度應小于150mmol/L,二價陽離子(Ca++,Mg++)的總濃度應小于2.5-5.0mmol/L。

3.氨基酸對脂肪乳劑穩(wěn)定性有保護作用,配制營養(yǎng)液時應有一定容量的氨基酸。

4.靜脈營養(yǎng)液最好現配現用，暫不使用時可置40C冰箱保存,但不要超過3天。46

先將電解質,水溶性維生素,微量元素加入葡萄糖液中，然后加入氨基酸溶液；

將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中，然后將脂肪乳劑再緩慢加入上述營養(yǎng)液中，邊加邊輕輕混勻。

由于營養(yǎng)液中的鈣和磷會產生磷酸鈣沉淀，靜脈營養(yǎng)時可將鈣、磷隔日分開補充，或采用一種有機磷制劑-甘油磷酸鈉(Glycophos),可避免磷酸鈣沉淀。靜脈營養(yǎng)液的配制順序：47

1.生后第七天開始使用，從小劑量開始0.5g/kg.d，逐漸增加到3.0g/kg.d，在24小時內均勻輸入。也有報導輸18小時,停6小時,或0.15g/kg/h。

2.小樣兒及早產兒的劑量可適當減少。有嚴重肺部疾病、敗血癥、肝臟疾病、凝血疾病及嚴重營養(yǎng)不良患兒,使用劑量應減少。因這些患兒對脂肪耐受較差。脂肪乳劑的使用方法：483.有高膽紅素血癥患兒,如膽紅素濃度大于8mg(VLBW嬰兒膽紅素濃度大于5

mg)不能使用脂肪乳劑。

4.需定期監(jiān)測血脂,防止付作用發(fā)生。較簡單方法是在輸液后第二天清晨抽血離心,觀察血漿上清液是否混蝕,如上清液混蝕,有較明顯的乳白色血脂,表明該患兒對脂肪不太耐受,應暫停輸注。49六、電介質和礦物質50電介質包括鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷

新生兒每天的需要量如下:

鈉:2-4mEq/kg;

鈣:0.5-1.0mEq/kg;

鉀:2-3mEq/kg;鎂:0.25mEq/kg;

氯:2-3mEq/kg;

磷:1-2mmol/kg;

51

鈣補充用葡萄糖酸鈣,ImEq鈣約等于200mg葡萄糖酸鈣。

鎂補充用硫酸鎂。磷主要以磷酸鉀或磷酸鈉來補充。脂肪乳劑中也有少量磷。

新生兒TPN時頭三天應注意補充鈣,血磷在第一周內一般不會降低,長期TPN時需注意補充。

應根據血電介質濃度及尿量等來計算每天的需要量。52七、維生素和微量元素

53

維生素和微量元素在人體營養(yǎng)中起重要作用。維生素是人體代謝過程中許多輔酶。

微量元素雖然占人體重不到0.01%,但在人體營養(yǎng)中不可缺少。

維生素的TPN需要量與口服量不同,較口服量大(因較快從腎臟排泄)。

TPN時Vitc及B族Vit大約是口服量2-3倍,如成人VitC口服量約45mg/d,TPN時為100mg/d;VitB1口服量為1.0-1.5mg/d,靜脈為3.6mg/d。54營養(yǎng)液中Vit之間會相互作用,使某些Vit

發(fā)生降解。

如:

B12與VitC;Vitk與B12在一起會降低效價。

有些Vit在TPN時會氧化分解或吸附在容器壁上而受損失。

如將Vit溶液在4℃暗室中保存2周,其中VitA含量降低為原來的23%。

靜脈營養(yǎng)時Vit應當日新鮮配制,滴注時最好能避光。55

TPN時補充4種脂溶性Vit(A,D,E,K)及9種水溶性Vit(B1,B2,B6,B12,C,煙酸,葉酸,泛酸和生物素)。

兒童Vit需要量與成人不同,兒童VitD需要量較成人多。此外,由于新生兒肝臟酪氨酸轉移酶活性低，代謝酪氨酸和苯丙氨酸能力有限，VitC補充對早產兒十分重要。

我國營養(yǎng)學會及美國醫(yī)學會營養(yǎng)指導小組(AMA/NAG)推薦:56

維生素成人新生兒

A

3300IU2300IU

D

200IU400IU

E

10IU7IU

K--200ug

B13mg1.2mg

B23.6mg1.4mg

B64mg1mg

B125ug1ug

煙酸40mg17mg

泛酸15mg5mg

C100mg80mg

葉酸400ug140ug

生物素60ug20ug

注）AMA/NAG推薦表5靜脈營養(yǎng)時維生素每