哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理課件

哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院呼吸科熊瑋10/18/20221支氣管哮喘作為一種慢性氣道炎癥性疾病，目前尚無特效根治方法。臨床上強(qiáng)調(diào)分期和分級治療，治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘的臨床控制。臨床控制標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到并維持哮喘癥狀的控制保持正常的活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)保持肺功能盡可能接近正常水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免藥物不良反應(yīng)預(yù)防哮喘的死亡10/18/20222哮喘的分期急性發(fā)作期(acuteexacerbation)慢性持續(xù)期(chronicpersistent)臨床緩解期(clinicalremission)

支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.310/18/20223哮喘急性發(fā)作期：是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.310/18/20224慢性持續(xù)期：是指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。臨床緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。非急性發(fā)作期支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.310/18/20225哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90≤90pH降低10/18/20227

非急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級分級臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預(yù)計(jì)值或PEF60%～79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動(dòng)受限FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%10/18/20228

急性發(fā)作期的治療目的盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級綜合治療。在該期，醫(yī)生和病人均高度重視，容易實(shí)施。然而，非急性發(fā)作期的治療和管理問題依然嚴(yán)重‥‥‥‥10/18/202210AIRIAP：癥狀未得到控制的輕度持續(xù)以上哮喘患者仍有約50%輕度持續(xù)以上哮喘患者占49.3%輕度持續(xù)以上哮喘患者占55.7%ZainudinBMZ,etal.Respirology2005;10:579-586.亞太地區(qū)中國輕度間歇性哮喘輕度持續(xù)性哮喘中度持續(xù)性哮喘重度持續(xù)性哮喘重度持續(xù)性哮喘中度持續(xù)性哮喘輕度持續(xù)性哮喘輕度間歇性哮喘10/18/202211我國兒童哮喘患者用藥情況97.29%的哮喘患兒在喘息發(fā)作時(shí)使用抗生素治療中華兒科雜志2003;41:123-127.——我國哮喘患兒不規(guī)范治療仍普遍存在10/18/202212北京近期的研究報(bào)告在一年中，因哮喘而需要接受急診治療的患者12.2%因哮喘而誤工的患者29%因哮喘而誤學(xué)的患者29.6%林江濤、蘇南等中華醫(yī)學(xué)雜志2009，89（8）：529-53210/18/202214512例哮喘患者非急性發(fā)作期用藥情況規(guī)律用藥不規(guī)律用藥重慶哮喘聯(lián)盟200810/18/202215哮喘防治中的問題診斷不及時(shí)治療不恰當(dāng)長期控制藥物（如吸入激素）應(yīng)用不當(dāng)吸入方法不正確療程不夠，易復(fù)發(fā)發(fā)病時(shí)才治療抗生素濫用對疾病認(rèn)識(shí)不足管理教育力度不夠10/18/202217哮喘治療的誤區(qū)誤區(qū)一：哮喘是氣道炎癥，所以需要抗生素治療誤區(qū)二：未重視環(huán)境中致喘因子的查找和避免誤區(qū)三：不能正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)用吸入激素誤區(qū)四：通過自己閱讀說明書，就可以使患者正確使用吸入裝置誤區(qū)五：吸入激素使用三個(gè)月后，就可以停藥或減量10/18/202218應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｋ幬锏倪x擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個(gè)初診患者制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-185哮喘非急性發(fā)作期的治療10/18/202219哮喘患者長期治療方案分為5級。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-18510/18/202220避免過敏原AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.過敏原皮試，確定過敏原避免主動(dòng)、被動(dòng)吸煙均衡飲食，避免過度肥胖無需停止運(yùn)動(dòng)10/18/20222110/18/202222長期維持控制策略GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.評估哮喘控制水平監(jiān)測并維持哮喘控制治療并達(dá)到哮喘控制10/18/202224哮喘控制評估工具使用哮喘日記——

自我監(jiān)測病情哮喘控制測試問卷——簡單、方便、可行峰流速——需要特殊工具肺功能——金標(biāo)準(zhǔn)、尚難普及哮喘氣道炎癥的檢測——意義重大、難普及10/18/202225GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治療時(shí)間及治療方案的調(diào)整如果未能達(dá)到哮喘控制，則應(yīng)升級治療直至達(dá)到控制如果已經(jīng)達(dá)到哮喘控制，必須對控制水平進(jìn)行長期監(jiān)測如果已經(jīng)至少3個(gè)月維持控制，考慮將治療步驟降級最終確定達(dá)到維持控制的最低步驟和藥物最低治療劑量10/18/202227GINA2009-聯(lián)合療法何時(shí)開始減量治療？

GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006對大多數(shù)哮喘控制藥物來說，哮喘病情的改善在初始治療后的數(shù)天內(nèi)開始，但只有在3－4個(gè)月后才可能發(fā)揮最大作用。對于嚴(yán)重的，臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時(shí)間可能更長。只有當(dāng)哮喘達(dá)到并維持哮喘控制至少3個(gè)月時(shí)，才能考慮減量治療。10/18/202228減量治療原則（1）

GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006當(dāng)患者達(dá)到哮喘臨床控制并至少維持3個(gè)月以上，可考慮在確保維持哮喘控制狀態(tài)下進(jìn)行減量治療當(dāng)患者的哮喘已經(jīng)得到控制時(shí)，臨床醫(yī)生必須對患者的哮喘控制水平進(jìn)行長期監(jiān)測，以確定維持哮喘控制的最低治療級別減量治療可以降低醫(yī)療成本，并且有利于降低產(chǎn)生副作用的危險(xiǎn)性和提高患者對治療的依從性10/18/202229減量治療原則（2）

GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006當(dāng)聯(lián)合使用ICS和LABA達(dá)到哮喘控制，并維持至少3個(gè)月時(shí)：

最佳的減量方案是將激素劑量減少約50％，并繼續(xù)使用長效β2受體激動(dòng)劑(證據(jù)級別B)

如果仍能維持控制，可以進(jìn)一步減少激素劑量，直至激素劑量減少至最低有效維持劑量時(shí)，才可考慮停用長效β2受體激動(dòng)劑(證據(jù)級別D)，也可考慮將聯(lián)合治療減為每日一次10/18/202230以氣道反應(yīng)性為目標(biāo)的降級治療PC35sGaw在1~2mg/ml，降級治療；PC35sGaw在2~3mg/ml，改為單用ICS治療；PC35sGaw6.00mg/ml，停藥觀察。10/18/202231哮喘合并過敏性鼻炎哮喘患者妊娠用藥關(guān)注特殊病人的治療10/18/202232哮喘的治療必須遵循GINA指南對哮喘和過敏性鼻炎同時(shí)有效的藥物：

糖皮質(zhì)激素，白三烯調(diào)節(jié)劑對過敏性鼻炎更為有效的藥物： H1－抗組胺藥僅對哮喘有效的藥物：

β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑

2008ARIA指南

哮喘合并過敏性鼻炎的治療AllergicrhinitisanditsimpactonasthmaAllergy,2008,s1-153.10/18/202233哮喘患者妊娠用藥輕度間歇性哮喘:沙丁胺醇輕度持續(xù)性哮喘:布地奈德中度持續(xù)性哮喘:布地奈德加用LABA；布地奈德加量重度持續(xù)性哮喘:布地奈德加量到大劑量；全身激素NAEPPexpertpanelreport.Managingasthmaduringpregnancy:recommendationsforpharmacologictreatment-2004update.JAllergyClinImmunol.2005Jan;115(1):34-46.

10/18/202234患者隨訪時(shí)間的建議通常情況下，患者在初診后2～4周回訪以后每1～3個(gè)月隨訪一次出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診哮喘發(fā)作后2周～

1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行回訪支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.310/18/202235建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施，以便于指導(dǎo)患者自我管理，對治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，制定個(gè)體化的書面管理計(jì)劃，并根據(jù)控制水平及時(shí)調(diào)整治療以達(dá)到并維持哮喘控制。對患者進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)，醫(yī)患雙方的哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。通過教育可增加理解、增強(qiáng)技能、增加滿意度、增強(qiáng)自信心、增加依從性和自我管理能力，增進(jìn)健康，減少衛(wèi)生保健資源使用。哮喘非急性發(fā)作期的管理10/18/202236哮喘管理步驟10/18/202237患者教育內(nèi)容通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘避免觸發(fā)、誘發(fā)因素方法哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制哮喘長期治療方法藥物吸入裝置及使用方法支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.310/18/202238患者教育內(nèi)容自我監(jiān)測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容，癥狀評分，應(yīng)用藥物，PEF，哮喘控制測試（ACT）,哮喘控制問卷（ACQ）變化哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何及何時(shí)就醫(yī)哮喘防治藥物知識(shí)如何根據(jù)自