動脈粥樣硬化的臨床用藥課件

第22章動脈粥樣硬化的臨床用藥（AntiatheroscleroticDrugs）動脈硬化是動脈管壁增厚、變硬，管腔縮小的退行性和增生性病變的總稱。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是動脈硬化中常見的類型，為心肌梗死和腦梗死的主要病因?？捎糜贏S治療的藥物主要有擴血管藥、調(diào)節(jié)血脂藥、抗血小板藥等。以下主要對調(diào)節(jié)血脂藥加以介紹。脂蛋白分類

（根據(jù)超速離心及電泳分離而分）乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）中間密度脂蛋白（IDL）高密度脂蛋白（HDL）

促進動脈硬化因素TC、LDL、TG、VLDL、IDL及apoB↑HDL、apoA↓

調(diào)血脂藥的作用：

1．↓LDL、VLDL、TC、TG、apoB2．↑HDL、apoA作用機制：

抑制HMG-CoA還原酶膽固醇LDL受體表達LDL，IDL入肝apoB-100VLDL合成樂伐他汀臨床應用：20～80mg/日，×4周

TC↓17-29%，LDL-C↓24～40%TG↓>29%，HDL-C↑10～13%首選：原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥、Ⅲ型高脂蛋白血癥、糖尿病性、腎性高脂血癥與吉非羅齊藥物的相互作用，可能導致橫紋肌溶解的危險性增加。

膽汁酸結合樹脂藥物：考來烯胺（Colestyramine，消膽胺）考來替泊（Colostipol，降膽寧）藥理作用：1．血漿TC、LDL-C2．↑血漿HDL臨床應用用于Ⅱa型高脂血癥（↓LDL、CE）3806名男性，追蹤7.4年，24g/日，TC及LDL-C分別↓13.4%及20.3%非致死性心肌梗塞↓19%結論：TC↓1%，冠心病危險↓2%作用機制煙酸（NicotinicAcid）藥理作用：1．主要↓血漿甘油三酯：↓20～50%（1-4天）2．長期用藥也↓膽固醇：5～7天機制：1．↓甘油三酯酶活性→脂肪組織分解↓→血游離脂肪酸↓→肝合成甘油三酯↓2．↑膽固醇從腸道排出3．↑細胞cAMP→抑血小板聚集、舒張血管↑HDL-C苯氧酸類

藥物：氯貝特（Chlofibrate，安妥明）吉非貝齊（Gemfibrozil）苯扎貝特（Bezafibrate）非諾貝特（Fenofibrate）環(huán)丙貝特（Ciprofibrate）藥理作用1．血漿VLDL與TG：↓TG50-55%，VLDL相應↓（用藥3-4周）2．輕度↓TC及LDL：↓LDC10%3．↑HDL：15-20%4．抗血小板聚集、抗凝血、↓血漿粘度、↑纖溶酶活性機制1．↑脂蛋白脂酶活性，促進TG分解2．↓肝合成與分泌VLDL3．↑HDL

臨床應用Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ型（↓TG、VLDL、IDL為主）有報道12周↓TG、TC及↑HDL-C分別為53%、19.4%、26.8%不良反應較輕胃腸反應偶見皮疹、脫發(fā)、視物模糊、血象異?？寡趸瘎?/p>

血管內(nèi)皮損傷氧自由基→促A粥樣硬化對LDL進行氧化修飾抗氧化劑：VitC、VitC、普羅布考

普羅布考（Probucol，丙丁酚）藥理作用1．↓血脂、↓TC25%、LDL-C10～15%、HDL-C30%2．抗A粥樣硬化作用：A.阻滯A粥樣硬化：先天性高脂血癥兔實驗：從2月齡開始用藥→1.5年處死主AA粥樣硬化復蓋率：用藥23.0％，對照87.7％B．促A粥樣硬化消退：從8月齡開始用藥，經(jīng)6個月后處死用藥38.1％，對照82.7％普羅布考與脂蛋白結合，

阻滯細胞對LDL的氧化修飾不良反應胃腸反應：10%偶見嗜酸球↑、感覺異常、血管神經(jīng)性水腫偶見EKGQT延長、對心肌損傷、心室自律性↑者禁用。不宜與能延長QT的洋地黃、奎尼丁、索他洛爾、紅霉素等合用。n-3類藥物：二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）（存在于：海藻、海魚、貝殼類）

藥理作用：抗A粥樣硬化1．調(diào)血脂：↓血漿VLDL-TG42-52%TG20~28%2．↑血漿HDL-C9~10%，HDL-Z32~34%3．見下圖4．舒張血管：EPA轉(zhuǎn)化為PGI3所致↑內(nèi)皮細胞舒張因子舒張冠A的作用臨床應用n-3PVFAs（包括魚油及純EPA、DHA）作為防治心血管藥物受到普遍重視與接受?；颊哂蠺G↑、高血壓與糖尿病更適宜。不良反應少可能出血時間↑可能引起VitA、D中毒保護動脈內(nèi)皮藥保護動脈內(nèi)皮對防止動脈粥樣硬化有重要意義硫酸多糖

（PolysaccharideSulfate）藥物：肝素（Heparin）、硫酸軟骨素A（ChondroitinSulfateA）、硫本葡聚糖（右旋糖酐）等作用：籍其帶大量陰電荷結合于血管內(nèi)皮表面，防止WBC、血小板以及有害因子粘附，并能抑制平滑肌細胞增生。高脂蛋白血癥的合并用藥

需要合并用藥的指征：1、使用膽汁酸結合樹脂治療高膽固醇血癥過程中，VLDL顯著升高；2、LDL和VLDL同時升高；3、同一種藥物治療不能使LDL和VLDL降至正常；4、Lp（a）升高