食管憩室診斷治療指南

食管憩室診斷治療指南食管憩室可分為：咽食管憩室、食管中段憩室、膈上食管憩室一、咽食管憩室【概述】咽食管憩室是較常見的食管憩室，位于環(huán)咽肌后方的近側，或好發(fā)于環(huán)咽肌上方的咽食管結合部的后壁。咽食管憩室以50～80歲的患者為多見，30歲以下者罕見。常規(guī)上消化道鋇餐造影時咽食管憩室的發(fā)生率為O．1％。咽上括約肌提前收縮，表明環(huán)咽肌的運動功能失調，是本病的潛在發(fā)病原第五章食管疾病59因之一。一般認為環(huán)咽肌在Ⅱ聞食管憩室的發(fā)病過程中起重要作用，其自主神經支配為迷走神經，分布于環(huán)狀軟骨的后壁。環(huán)咽肌在正常情況下呈收縮狀態(tài)，而在吞咽、嘔吐和噯氣時松弛。當食物進入咽部時，咽下縮肌收縮，環(huán)咽肌松弛，使食物下行至食管而無阻礙。食物通過后，環(huán)咽肌又恢復到收縮狀態(tài)。咽部肌肉的這種協(xié)調動作可保證吞人的食物順利通過食管進入胃內，并可防止進食過程中發(fā)生誤吸。故環(huán)咽肌的生理功能猶如食管上端括約肌。當某種原因引起這兩種肌肉的功能失調，即吞咽時咽下縮肌收縮而環(huán)咽肌不能松弛，則環(huán)咽肌以上的咽腔內的壓力增加，使較薄弱的Killian三角區(qū)的組織結構向外膨出，此即咽食管憩室的形成初期的病理生理改變。以后Killian三角區(qū)組織結構向外逐漸膨出增大，便形成典型的咽食管憩室。造成咽部協(xié)調功能障礙的原因很多。例如隨著患者年齡的增長，環(huán)咽肌椎前筋膜的固定松弛，導致該肌功能障礙或失調；食管胃反流有可能造成咽部壓力增加等。多數作者認為咽下縮肌的收縮與環(huán)咽肌的松弛失調、失弛緩或其他運動障礙，再加上Killian三角區(qū)的解剖學特點，是咽食管憩室的主要發(fā)病原因?！九R床表現】1部分咽食管憩室患者可以無任何臨床癥狀。2咽食管憩室患者典型的臨床癥狀包括高位頸段食管咽下困難，呼吸有腐敗惡臭氣味，吞咽食物或飲水時咽部“喀喀”作響，不論咳嗽或不咳嗽，患者常有自發(fā)性食管內容物反流現象。典型的反流物為新鮮的、未經消化的食物，無苦味或酸味，或不含有胃十二指腸分泌物。個別患者進食后立即出現食管反流，這種現象與憩室內容物被誤吸到氣道內而引起的劇烈咳嗽和憋氣有關。由于食管反流和咳嗽，患者進食過程緩慢而費力。3隨著咽食管憩室體積不斷增大，患者咽部常有發(fā)脹的感覺，用手壓迫患側頸部，這種感覺便可緩解或減輕。偶爾，患者因憩室內容物分解腐敗所產生的臭昧而來就診。極少數的患者主訴其頸部有一軟性包塊?！驹\斷要點】咽食管憩室的臨床診斷主要依靠病史、盎體及食管x線鋇餐造影檢查，其中后者對診斷起關鍵作用。1.咽食管憩室患者在查體時可能有下列體征：(1)囑患者飲水，吞咽時在頸部憩室部位聽診，可聞及氣過水聲或“喀喀”聲。(2)簡單的臨床試驗用以確定咽食管憩室在頸部的確切位置(左、右側)，60臨床診療指南胸外科分冊具體方法為：1)患者取坐位，面對檢查者。2)囑患者做幾次吞咽空氣的動作后，檢查者將自己的左手拇指放在患者右頸部胸鎖乳突肌環(huán)狀軟骨前方水平用拇指向后輕輕擠壓。3)檢查者再用自己右手拇指反復擠壓患者右頸部的相應部位。4)當檢查者的拇指擠壓在咽食管憩室所在一側的頸部時，由于拇指的擠壓作用，憩室內的氣管通過液體而排出，因而檢查者可聽到患者患側頸部有氣過水聲。2．咽食管憩室的臨床診斷依靠食管x線鋇餐造影檢查?；颊咴谕啼^后通過透視與x線片(需拍攝食管正、側位片)，可以明確憩室的位置、大小、憩室頸的粗細與排空情況，以及憩室與食管軸的相互關系?！局委煼桨讣霸瓌t】對咽食管憩室患者而言，內科保守治療無效，外科手術是最有效的治療手段。無論憩室的大小，所有咽食管憩室病例都應視為手術治療的適應證，營養(yǎng)不良或者慢性呼吸道并發(fā)癥并非外科手術治療的禁忌。咽食管憩室并發(fā)憩室穿孔的病例，一經確診，需要急診手術治療。二、食管中段憩室【概述】食管中段憩室有以下3種：①先天性憩室：發(fā)生于食管中段(或下段)。②膨出型憩室：食管某處先有狹窄，進餐時食物不易通過該狹窄部位，致使狹窄部位以上的食管腔內壓力增高，逐漸形成憩室。③牽引型憩室：多因縱隔淋巴結炎，特別是結核性淋巴結炎引起，通常比較小，內徑一般不超過2cm。多發(fā)生于氣管分叉后方的食管側壁；約2／3病例的憩室向食管左側和前側發(fā)展，向后方發(fā)展者極少，屬于真性憩室?！九R床表現】1．食管中段牽引型憩室可發(fā)生出血、瘺以及食管梗阻等并發(fā)癥，多在做x線鋇餐檢查時偶然發(fā)現。2．如合并憩室炎，患者可感到吞咽疼痛和阻擋感，胸背部和胸骨后疼痛，胸內飽滿感或少量嘔吐等臨床癥狀。3．若患者平臥，有時食物可從憩室內反流到口腔。這些癥狀還可能與食管受壓或狹窄有關。4．有的患者可并發(fā)局限性食管炎，可能是由下憩室中排出的干酪樣物質刺激食管黏膜所致。第五章食管疾病61【診斷要點】1．依靠食管鋇餐造影檢查和內鏡檢查。如懷疑有憩室支氣管瘺，需做支氣管碘油造影或氣管鏡檢查；內鏡檢查有助于發(fā)現瘺口。囑患者口服亞甲藍或其他染料，若在痰中發(fā)現藍色，即可以確診。2．胸部cT檢查和食管功能測定，以除外其他較嚴重的疾病?！局委煼桨讣霸瓌t】食管中段牽引型憩室的手術治療方法有：憩室切除術、憩室翻入埋縫術、食管支氣管瘺縫扎修補術以及食管部分切除食管胃吻合術等。憩室并發(fā)癌變或不能逆轉的瘢痕狹窄，應行食管部分切除食管胃吻合術。三、膈上食管憩室【概述】膈上食管憩室絕大多數為膨出型憩室，系食管黏膜從食管平滑肌層的某一薄弱處或缺損區(qū)突出或疝出而形成。其發(fā)病原因迄今仍不清楚，但患者食管腔內的壓力多不正常，而且往往合并有食管的梗阻性疾病。絕大多數患者為中年人或老年人，男性患者略多于女性。一般認為，膈上食管憩室的起因與食管運動功能失調有關，而且患者幾乎都合并有食管裂孔疝和食管反流，因此許多作者認為膈上食管憩室是一種后天性疾病。一些臨床研究發(fā)現胃食管反流可導致食管肌肉痙攣和食管腔內壓力升高，這有可能使食管發(fā)生膨出性憩室。但食管腔內壓力正常的患者同樣可患食管憩室?！九R床表現】1．很多膈上食管憩室患者無癥狀。2．一些患者只有輕度的吞咽困難，患者往往自行采用仔細咀嚼或進食合適的流質食物使吞咽困難癥狀得以緩解，而且這種方法簡單有效。3．有的作者認為膈上食管憩室所引起的臨床癥狀可分為兩類：①由潛在的食管疾病(如食管痙攣、賁門失弛緩癥、食管運動功能失調等)引起的臨床癥狀，比如吞咽困難或進食不暢、食管胃反流、嘔吐及誤吸等；②由憩室內食物潴留并腐敗引起的臨床癥狀，如患者有口臭、味覺差、食管胃反流、反食等，有些患者有局部胸痛?！驹\斷要點】1膈上食管憩室的診斷主要依靠x線鋇餐造影檢查。所有在臨床上懷疑患有膈上食管憩室的患者，都應做上消化道鋇餐造影檢查。鋇餐造影可以顯示膈上食管憩室的具體部位、大小、憩室囊、憩室頸部及其方向、憩室的外形、62臨床診療指南胸外科分冊食管腔的最大擴張度以及局部食管壁缺損的長度等。此外，通過上消化道鋇餐造影，還可以明確有無與膈上食管憩室有關的其他疾病，如食管神經肌肉功能紊亂、食管裂孔疝、賁門失弛緩癥、食管狹窄或憩室癌，其中膈上食管憩室合并食管裂孔疝的病例最為常見。通常，充鋇的憩室囊突向右側胸腔，幾乎均在膈上，發(fā)生于膈下腹段食管的膨出型食管憩室極為罕見。2內鏡檢查可以發(fā)現膈上食管憩室有無炎癥、潰瘍形成、憩室癌和食管梗阻的程度；如果患有上消化道出血，內鏡檢查可以明確出血的來源。巨大膈上食管憩室可使食管發(fā)生移位，因此內鏡檢查有發(fā)生穿孔的可能，檢查中須特別小心。3．憩室沖洗液做細胞學檢查，可能有助于排除惡性疾