糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要課件

糖尿病與動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化第一頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要流行病學(xué)病理(bìnglǐ)生理學(xué)治療方法糖尿病與動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化第二頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要糖尿病伴發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化常累及冠狀動(dòng)脈下肢(xiàzhī)血管顱外頸動(dòng)脈糖尿病與動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化第三頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要冠心?。?）糖尿病使患者患冠心病的危險(xiǎn)性增加2-4倍。非糖尿病患者7年發(fā)生首次(shǒucì)心梗發(fā)生率3.5%糖尿病患者為20%非糖尿病患者再?；蛐难芩劳鍪录l(fā)生率18.8%糖尿病患者為45%第四頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要冠心?。?）伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高(zēnggāo)。7年內(nèi)第一次心?；蛩劳龅陌l(fā)生率：糖尿病患者20%非糖尿病患者3.5%心梗史使再發(fā)心梗和心血管死亡率升高：非糖尿病患者18.8%糖尿病患者45%第五頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要冠心病（3）糖尿病使急性冠脈綜合癥的早、晚期事件惡化：OASIS糖尿病使不穩(wěn)定心絞痛、非Q波心梗患者的死亡率增加57%GISSI-2心?；颊呓邮芾w溶治療中，男、女性的糖尿病患者死亡危險(xiǎn)性分別是1.4、1.9。SHOCK心梗并發(fā)心源性休克(xiūkè)的患者接受血管重建中，糖尿病患者死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性（RR）1.36。第六頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要糖尿病與周圍(zhōuwéi)血管病變糖尿病與周圍血管病（PAD）關(guān)系肯定：糖尿病使周圍血管病的發(fā)生率增加2-4倍糖尿病的病程和嚴(yán)重程度(chéngdù)與PAD的發(fā)生和病變程度(chéngdù)相關(guān)。第七頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要周圍(zhōuwéi)血管病HOORN正常(zhèngcháng)糖耐量和需要治療的糖尿病患者異常踝-臂指數(shù)發(fā)生率分別是7%和20.9%Framingham研究糖尿病使間歇性跛行發(fā)生的危險(xiǎn)性增加：男性3.5倍、女性8.6倍美國，糖尿病下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性（RR）為12.7(95%CI10.9-14.9)，65-70歲的患者RR高達(dá)23.5%(95%CI19.3-29.1)第八頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要糖尿病與腦血管疾病(jíbìng)糖尿病患者顱外動(dòng)脈(dòngmài)粥樣斑塊發(fā)生率增高5倍MRFIT糖尿病發(fā)生中風(fēng)可能性增加3倍<55歲的人群中，糖尿病增加中風(fēng)的危險(xiǎn)性10倍（OR11.6,95%CI1.2-115.2）第九頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要腦血管病變中風(fēng)相關(guān)的癡呆(chīdāi)發(fā)生增加3倍再中風(fēng)危險(xiǎn)性增加2倍總死亡率和中風(fēng)相關(guān)的死亡率增加第十頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要糖尿病慢性(mànxìng)高血糖血脂異常(yìcháng)胰島素抵抗(dǐkàng)內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂平滑肌細(xì)胞功能紊亂血小板功能異常糖尿病血管病變的病理生理學(xué)第十一頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要內(nèi)皮細(xì)胞正常(zhèngcháng)生理功能內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)(tiáojié)血流營養(yǎng)(yíngyǎng)運(yùn)輸凝血和血栓的形成白細(xì)胞的滲出合成生物活性物質(zhì)活性氧NO前列腺素內(nèi)皮素抑制動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)血管第十二頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要NO的生理功能血管擴(kuò)張抑制血小板的激活抑制管壁炎性反應(yīng)抑制平滑肌細(xì)胞的增殖(zēngzhí)、移行第十三頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要內(nèi)皮素-1的生理功能腎臟鈉、水潴留增加(zēngjiā)血管張力刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管平滑肌增生第十四頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要DM血管病變的病理(bìnglǐ)生理基礎(chǔ)內(nèi)皮細(xì)胞生理功能紊亂血管(xuèguǎn)平滑肌細(xì)胞功能紊亂血小板功能紊亂凝血功能的異常第十五頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要DM血管(xuèguǎn)病變的病理生理基礎(chǔ)

-------內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂(1)NO等舒血管物質(zhì)的產(chǎn)生減少、生物(shēngwù)活性降低高血糖NO合成酶活性NO生成(shēnɡchénɡ)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞活性氧生成過氧亞硝基生成氧化四氫葉酸前列環(huán)素生成抗血小板物質(zhì)胰島素抵抗FFA抑制三磷酸肌醇激酶CNO生成第十六頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要DM血管病變的病理(bìnglǐ)生理基礎(chǔ)

-------內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂(2)內(nèi)皮素等縮血管(xuèguǎn)物質(zhì)生成增加DMIns介導(dǎo)的基因(jīyīn)轉(zhuǎn)錄受體形成高級(jí)糖基化終產(chǎn)物刺激受體氧化低密度脂蛋白基因轉(zhuǎn)錄內(nèi)皮素活性激活平滑肌內(nèi)皮素-A受體刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管收縮第十七頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要DM血管病變的病理(bìnglǐ)生理基礎(chǔ)

-------內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂(3)高血糖FFA胰島素抵抗(dǐkàng)DM直接損傷(sǔnshāng)血管內(nèi)皮血管收縮促進(jìn)炎性反應(yīng)血栓形成第十八頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要DM血管病變的病理(bìnglǐ)生理基礎(chǔ)

-------內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂(4)高血糖糖基化終產(chǎn)物核轉(zhuǎn)錄因子(yīnzǐ)和活化蛋白因子AP-1活性VLDLFFA核轉(zhuǎn)錄(zhuǎnlù)因子表達(dá)WBC粘附因子、趨化因子基因表達(dá)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞移入管壁形成泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋（早期粥樣硬化）吞噬氧化LDL第十九頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要DM血管(xuèguǎn)病變的病理生理基礎(chǔ)

-------平滑肌細(xì)胞功能紊亂高血糖平滑肌細(xì)胞(xìbāo)蛋白激酶C糖基化終產(chǎn)物受體核轉(zhuǎn)錄(zhuǎnlù)因子表達(dá)活性氧生成高血糖修飾的LDL平滑肌細(xì)胞移行平滑肌細(xì)胞凋亡促進(jìn)粥樣硬化的形成第二十頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要DM血管病變的病理生理(shēnglǐ)基礎(chǔ)

-------血小板功能受損高血糖血小板內(nèi)蛋白激酶C血小板鈣平衡(pínghéng)紊亂血小板表面(biǎomiàn)糖蛋白Ib(GpIb)表達(dá)內(nèi)皮源性抗凝因子NO、前列環(huán)素生成血小板形態(tài)、分泌功能紊亂血小板與vonwillebrand因子、GpIIb/IIIa連接凝血傾向第二十一頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要DM動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化治療2型糖尿病的治療觀念從單純(dānchún)強(qiáng)調(diào)控制血糖轉(zhuǎn)變?yōu)槿娴募m正代謝紊亂，包括血脂異常、高血壓、高凝狀態(tài)、高血糖等。第二十二頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要高血糖的治療(zhìliáo)高血糖對(duì)血管功能、血脂和血凝狀態(tài)均有負(fù)面的影響心血管危險(xiǎn)性與血糖濃度直接相關(guān)強(qiáng)化治療可減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生需要更多的研究證實(shí)強(qiáng)化血糖控制(kòngzhì)降低動(dòng)脈粥樣硬化致大血管病變第二十三頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要胰島素抵抗(dǐkàng)的治療胰島素抵抗的程度與心梗、中風(fēng)和PAD直接相關(guān)二甲雙胍改善胰島素抵抗，降低大血管事件(shìjiàn)的發(fā)生（UKPDS）噻唑烷二酮類藥物激活PPAR，發(fā)揮抗炎作用，可直接抗動(dòng)脈粥樣硬化。第二十四頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要血脂異常(yìcháng)的治療（1）2型糖尿病患者(huànzhě)血脂異常主要包括：高甘油三脂血癥低高密度脂蛋白膽固醇血癥小而密的低密度脂蛋白膽固醇增加第二十五頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要血脂異常(yìcháng)的治療（2）他汀類藥物（3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑）SSSS結(jié)論(jiélùn)：辛伐他汀使糖尿病患者總死亡率降低43%，非糖尿病患者29%使糖尿病心梗危險(xiǎn)性降低55%，非糖尿病患者32%HPS4000例患者研究結(jié)論：辛伐他汀使冠脈綜合癥、中風(fēng)、血管再造的危險(xiǎn)性降低25%

第二十六頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要血脂異常(yìcháng)的治療（3）貝特類藥物（纖維酸衍生物）

降低甘油三脂、提高高密度脂蛋白膽固醇激活PPAR而發(fā)揮抗炎作用，直接抗粥樣硬化(yìnghuà)VA-HIT研究：吉非羅齊治療后糖尿病患者心梗危險(xiǎn)性降低了24%第二十七頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要高血壓的治療(zhìliáo)糖尿病患者嚴(yán)格的血壓(xuèyā)控制可顯著降低心血管事件的發(fā)生率ADA的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為130/80mmHg利尿劑、阻滯劑、ACEI、鈣離子通道阻斷劑均能有效的降低糖尿病患者的血壓ACEI類降壓藥物是糖尿病患者降壓治療的首選第二十八頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化的治療(1)抑制血小板和抗凝治療尤為重要。ATCG：血小板拮抗劑可降低血管性死亡、MI、中風(fēng)(zhòngfēng)的聯(lián)合危險(xiǎn)性達(dá)19%（p<0.01）。血小板GpIIb/IIIa受體阻滯劑十年臨床試驗(yàn)薈粹分析：糖尿病患者心血管事件發(fā)生率較非糖尿病患者低兩倍。FTTCG（纖溶聯(lián)合治療組）：糖尿病絕對(duì)死亡率降低3.7%，非糖尿病患者2.1%(p<0.01)第二十九頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)的治療(2)糖尿病患者接受PTCA后較非糖尿病患者更易發(fā)生死亡、心梗等（11%與6.7%，p<0.01）胰島素治療的糖尿病患者PTCA后心血管事件和血管重建危險(xiǎn)性增加2倍（p<0.01）糖尿病患者外科血管重建術(shù)預(yù)后較差。BARI研究(yánjiū)：糖尿病患者外科血管重建術(shù)后五年生存率較非糖尿病患者低（73.3%vs91.3%）需胰島素治療的糖尿病患者外科手術(shù)治療的效果好于PTCA第三十頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要PAD的治療(zhìliáo)監(jiān)護(hù)下的鍛煉治療Cilostazol（III型磷酸二脂酶抑制劑）

拮抗(jiékànɡ)血小板活性有利于血脂異常己酮可可堿（黃嘌呤衍生物）

降低血粘稠度下肢血管重建術(shù)第三十一頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要腦血管疾病(jíbìng)的治療血小板拮抗劑他汀類降脂藥物ACEI類藥物明顯頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行外科(wàikē)血管重建術(shù)可降低中風(fēng)發(fā)生率。第三十二頁，共三十四頁。糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化概要結(jié)論動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化是糖尿病患者死亡和致殘的重要原因糖尿病代謝異常對(duì)血管壁的細(xì)胞成分產(chǎn)生不利影響全面糾正糖尿病患者的代謝異?？山档退劳雎实谌摚踩捻?。糖尿病