事故管理培訓(xùn)G

李軍紅事故管理事故管理培訓(xùn)G第1頁安全分享事故管理培訓(xùn)G第2頁課前議程介紹歡迎辭緊急疏散警報和通道介紹安全分享課程行政安排和議程學(xué)習(xí)材料介紹人員相互介紹事故管理培訓(xùn)G第3頁內(nèi)容杜邦安全標(biāo)準(zhǔn)事故定義和分類杜邦管理事故流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實事故分享事故管理培訓(xùn)G第4頁內(nèi)容杜邦安全標(biāo)準(zhǔn)事故定義和分類杜邦管理事故流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實事故分享事故管理培訓(xùn)G第5頁全部安全事故都是能夠預(yù)防

員工參加安全活動是關(guān)鍵管理層對安全直接負(fù)責(zé)

全部安全隱患都是能夠控制

安全工作是聘用條件之一

管理層必須參加安全審核（主要是安全觀察與溝通）員工必須接收安全培訓(xùn)發(fā)覺安全隱患必須及時糾正

良好安全創(chuàng)造良好業(yè)績工作外安全和工作中安全一樣主要

杜邦安全標(biāo)準(zhǔn)事故管理培訓(xùn)G第6頁內(nèi)容杜邦安全標(biāo)準(zhǔn)事故定義和分類杜邦管理事故流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實事故分享事故管理培訓(xùn)G第7頁什么是事故？事故管理培訓(xùn)G第8頁事故定義事故是任何會造成或已造成以下狀況事件：受傷或生病

財產(chǎn)損失

環(huán)境影響對大眾不良影響

業(yè)務(wù)影響事故管理培訓(xùn)G第9頁匯報、應(yīng)急、分析、辦法、共享、獎懲事件事故控制思緒隱患匯報、分析、辦法、共享、獎懲匯報、辦法、共享、獎懲事故管理培訓(xùn)G第10頁傷害劃分1輕傷：標(biāo)定損失工作日低于105日失能傷害2重傷：標(biāo)定損失工作日等于和超出105日失能傷害3死亡：等同于損失工作日超出6000日失能傷害事故管理培訓(xùn)G第11頁普通事故1-2人死亡1-9人重傷（包含急性工業(yè)中毒）100萬元-1000萬元直接經(jīng)濟損失較大事故3-9人死亡10-49人重傷（包含急性工業(yè)中毒）1000萬元-5000萬元直接經(jīng)濟損失重大事故10-29人死亡50-99人重傷（包含急性工業(yè)中毒）5000萬元-1億元直接經(jīng)濟損失尤其重大事故30人以上（含30人）死亡100人以上（含100人）重傷1億元以上（含1億元）直接經(jīng)濟損失事故分級事故管理培訓(xùn)G第12頁杜邦定義事故…一件事情發(fā)生了，這件事情不在我們計劃之中或者出乎我們意料之外，而且造成了不希望后果?；蛘撸M管沒有造成實際不良后果，但依據(jù)我們常識和經(jīng)驗判斷極有可能造成不希望后果，比如對人員、財產(chǎn)、環(huán)境或業(yè)務(wù)負(fù)面影響。這么事情統(tǒng)稱為事故。不安全行為，員工造成不安全情況搶救箱事故，未遂事故損工、限工、醫(yī)療輕傷、重傷

死亡符合政府定義事故企業(yè)內(nèi)部定義事故政府調(diào)查企業(yè)調(diào)查企業(yè)調(diào)查事故管理培訓(xùn)G第13頁內(nèi)容杜邦安全標(biāo)準(zhǔn)事故定義和分類杜邦管理事故流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實事故分享事故管理培訓(xùn)G第14頁杜邦管理事故一些作法關(guān)鍵價值技術(shù)和工具事故管理管理標(biāo)準(zhǔn)法律和法規(guī)制度和程序事故管理培訓(xùn)G第15頁同1.人員傷害與疾病6.交通事故否C類是B類是A類5.運輸事故否C類是B類是A類4.火災(zāi)事故否C類是B類是A類3.環(huán)境事故否C類是B類是A類2.工藝安全事故否簡單診治事故是醫(yī)療診治事故是限工事故是損工事故1.人員傷害/疾病是否需要全方面調(diào)查事故分級事故分類杜邦事故管理流程杜邦總部要求必須要開展全方面調(diào)查事故包含：杜邦和承包商可統(tǒng)計傷害和與事件相關(guān)疾病、A類和B類工藝安全、環(huán)境、火災(zāi)和運輸事故。事故管理培訓(xùn)G第16頁杜邦事故管理流程因為知識和能力不足，我們只能對發(fā)覺事故進行管理。怎樣發(fā)覺事故就是事故管理起點事故管理培訓(xùn)G第17頁討論在企業(yè)哪些算事故，哪些不算？為何？這些事故是怎樣匯報？事故是怎樣管理？對事故結(jié)果又怎樣處理？事故管理培訓(xùn)G第18頁內(nèi)容杜邦安全標(biāo)準(zhǔn)事故定義和分類杜邦管理事故流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實事故分享事故管理培訓(xùn)G第19頁誰應(yīng)該負(fù)責(zé)管理/調(diào)查事故?我們認(rèn)為，直線管理者應(yīng)負(fù)責(zé)全部事故管理/調(diào)查。事故管理培訓(xùn)G第20頁管理層職責(zé)確保全部事故都得到匯報。建立勉勵公開信任和尊重氣氛。建立體系和程序。溝通進行事故調(diào)查意義。提供資源和優(yōu)先權(quán)。執(zhí)行跟蹤，防止重復(fù)事件發(fā)生。確認(rèn)溝通體系有效性。 事故管理培訓(xùn)G第21頁事故管理最初反應(yīng)和匯報組成調(diào)查小組查找事實確定根本原因找出管理系統(tǒng)需要加強步驟提議或者制訂整改和預(yù)防辦法.統(tǒng)計并溝通發(fā)覺問題.跟蹤.統(tǒng)計分析、總結(jié)

事故管理培訓(xùn)G第22頁事故匯報最初反應(yīng)和匯報簡短—口頭、書面、時限僅限于已知事實（日期，時間，地點，發(fā)生事件）已采取應(yīng)急行動在有效時間內(nèi)發(fā)出1-5事故管理培訓(xùn)G第23頁最初反應(yīng)計劃直線管理者責(zé)任：與緊急反應(yīng)小組協(xié)調(diào)保護事故現(xiàn)場控制后續(xù)可能連鎖事故匯報事故（初步地）現(xiàn)場人員和周圍群眾安全是首要考慮事情！1-6事故管理培訓(xùn)G第24頁保護事故現(xiàn)場保護現(xiàn)場確認(rèn)全部些人員撤離事故現(xiàn)場，只留下緊急支援人員用膠帶或路障將事故現(xiàn)場隔離

門戶上鎖設(shè)置警示標(biāo)志設(shè)置保安人員1-8事故管理培訓(xùn)G第25頁內(nèi)容杜邦安全標(biāo)準(zhǔn)事故定義和分類杜邦管理事故流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實事故分享事故管理培訓(xùn)G第26頁調(diào)查小組選擇小組組員確定職責(zé)確定調(diào)查范圍1-12事故管理培訓(xùn)G第27頁選擇小組組員經(jīng)理/主管安全人員工程師教授操作/維護人員員工/員工代表其它人員小組內(nèi)一定要有知道“根源分析法(RCFA)”人員事故管理培訓(xùn)G第28頁調(diào)查組長職責(zé)確保調(diào)查及時、徹底召集并主持會議確保小組致力于快速完成調(diào)查確保小組能取得足夠資源確保小組組員充分參加與管理層溝通調(diào)查進展情況確保匯報完成事故管理培訓(xùn)G第29頁確定并歸納事實事故發(fā)生過程描述

–

按時間次序關(guān)于人員傷害、化學(xué)品暴露、財產(chǎn)損失描述與發(fā)生事故相關(guān)工藝或設(shè)施技術(shù)背景信息事故現(xiàn)場圖紙/地點標(biāo)準(zhǔn)操作程序事故相關(guān)工藝或設(shè)施危害分析安全管理程序和保障辦法2-2事故管理培訓(xùn)G第30頁確定并歸納事實進行現(xiàn)場巡查/走訪

了解事故發(fā)生環(huán)境確定主要人員、實物和文件證據(jù)

確定因為事故搶救活動給事故現(xiàn)場帶來改變證人名單拍照；帶講解事故現(xiàn)場錄像；事故最初位置圖；針對易被損壞證據(jù)（如，設(shè)備碎片，輪胎印，地面上液體）繪制草圖2-4事故管理培訓(xùn)G第31頁證據(jù)類型現(xiàn)場實物方面人員方面操作系統(tǒng)方面事故管理培訓(xùn)G第32頁實物方面證據(jù)現(xiàn)場，損壞設(shè)備---收存并保護，以確確保據(jù)完整性證據(jù)可能是固體、液體和氣體天氣工具個人保護用具(PPE)機器設(shè)備化學(xué)品易損耗，不穩(wěn)定相對穩(wěn)定事故管理培訓(xùn)G第33頁員工管理人員承包商供貨商訪客人員方面事故管理培訓(xùn)G第34頁人員方面證據(jù)任何直接觀察到事故或受事故影響人或受事故相關(guān)工藝、設(shè)備和系統(tǒng)影響人----員工，管理人員，承包商，供貨商，客戶..。事故管理培訓(xùn)G第35頁計劃問詢問詢?nèi)说攸c證人證人次序話題和問題存檔/信息統(tǒng)計事故管理培訓(xùn)G第36頁培訓(xùn)統(tǒng)計規(guī)則/程序預(yù)防性維護變更管理危害分析審計/審核溝通

文化運行管理系統(tǒng)2-33事故管理培訓(xùn)G第37頁歸納事實將意見和事實區(qū)分開來依據(jù)問詢得到信息，而不是假設(shè)從實物證據(jù)取得信息文件統(tǒng)計方面信息

2-34事故管理培訓(xùn)G第38頁進行事故分析，確定引發(fā)事故主要原因事故管理培訓(xùn)G第39頁氣候設(shè)備判斷速度勞保用具培訓(xùn)照明干擾事實3-2過濾信息事故管理培訓(xùn)G第40頁3-3建立事件發(fā)生時間表從問詢中得到信息中選出“確實”數(shù)據(jù)，依據(jù)時間次序，羅列全部與事故相關(guān)事件。查找任何非正常情況，以更深入調(diào)查。分析潛在關(guān)鍵原因，為深入調(diào)查提供線索。事故管理培訓(xùn)G第41頁10:30am 控制室操作員將易燃性原材料灌入反應(yīng)罐內(nèi)。10:55am 3號反應(yīng)罐抵達90%罐容(DCS系統(tǒng)顯示)10:59am 控制室內(nèi)3號反應(yīng)罐高壓報警響起(DCS)11:00am 伴隨巨大閃光和原料飛濺，開始發(fā)生猛烈爆炸。

11:01am 控制室高壓報警響起(DCS)11:07am 發(fā)生全廠范圍內(nèi)電力中止，泵關(guān)閉。11:12am 催化劑準(zhǔn)備區(qū)域LEL探測器報警。11:14am 控制室指令現(xiàn)場操作員檢驗3號反應(yīng)罐，看到破碎管道上有泄漏。11:17am 熱探測器報警（可假設(shè)是發(fā)生閃火）11:18am 控制室操作員試圖聯(lián)絡(luò)現(xiàn)場操作員，不過沒有成功。11:19am 工廠消防隊接警（依據(jù)工廠派遣日志）11:25am 工廠消防隊抵達事故地點時間列表示例：閃火事故3-4事故管理培訓(xùn)G第42頁什么是關(guān)鍵原因？造成事故發(fā)生（或被合理推斷為很可能造成）情況，盡管其中聯(lián)絡(luò)可能不夠直觀這些情況包含實物、人員和操作系統(tǒng)上原因，都有不完善性或者有改進空間。

3-6事故管理培訓(xùn)G第43頁傳統(tǒng)處理問題流程你能夠怪罪他人么？是是還有其它人知道么？你干擾它了么？那就不要干擾它了你保持緘默！你犯錯了你講受到責(zé)罰么？隱藏它沒有問題?。?！設(shè)備是否運行良好？不！是是不不是不不隱藏它3-7事故管理培訓(xùn)G第44頁相比靠魯莽猜測行事，關(guān)鍵原因能改進你目標(biāo)并使你更靠近問題處理方法。問題關(guān)鍵原因處理方法RCFA傳統(tǒng)問題處理法傳統(tǒng)問題處理法與事故樹分析法3-8事故管理培訓(xùn)G第45頁3-9事故樹分析法原理失敗性原因通常會包括實物，人員和系統(tǒng)方面。失敗性原因，就像雜草，能夠經(jīng)過消除其根源來防止。失敗性原因根源，就像雜草根，總是系統(tǒng)一部分。假如只處理由實物引發(fā)失敗性原因，那可能只是找到了直接關(guān)鍵性原因。假如處理人員錯誤，那么作用就會表現(xiàn)在“責(zé)備”人員行為上，當(dāng)然也可能發(fā)覺更直接關(guān)鍵性原因。假如能處理造成事故發(fā)生操作系統(tǒng)方面失敗性原因，那么就極有可能發(fā)覺最根本關(guān)鍵性原因。事故管理培訓(xùn)G第46頁為何？為何？為何？WHYWHY為何？WHYWHYWHY3-13

“為何”樹（WHYTree，邏輯樹）之所以叫做

“為何”樹（“WHY”tree），是因為經(jīng)過不停地問“為何”，以找到關(guān)鍵原因。當(dāng)然，也能夠問“怎樣”。事故管理培訓(xùn)G第47頁假如踩了剎車，那么車就停下……或者用另一個方式進行……車為何會停下？因為踩了剎車。結(jié)果原因汽車停下踩剎車3-14原因和結(jié)果“為何”樹（WHYTree）遵照簡單但十分有效因果分析邏輯:事故管理培訓(xùn)G第48頁“為何”樹（WHYTrees）中因果邏輯應(yīng)用因果邏輯于WHYTree分析法中，從結(jié)果開始問詢“它為何發(fā)生？”，進而得到原因。為何……（結(jié)果）……因為……（原因）……要測試所得結(jié)論合理性，能夠套入：假如（原因）……那么（結(jié)果）……，看是否合理將原因看成是另一個結(jié)果，再次問詢“為何”，就能夠繼續(xù)進行WHYTree分析3-15事故管理培訓(xùn)G第49頁3-17經(jīng)典“WHYTree”對事故描述（出了什么事）發(fā)覺項#1發(fā)覺項#2發(fā)覺項#3發(fā)覺項#4發(fā)覺項#X調(diào)查到事實證據(jù)中間原因中間原因?qū)嵨镪P(guān)鍵原因中間原因人員關(guān)鍵原因中間原因假設(shè)或可能起因假設(shè)或可能起因假設(shè)造成上面事件發(fā)生為何？因為而且或者管理系統(tǒng)上關(guān)鍵原因經(jīng)證實是不正確分析完一個項后，再分析另一個事故管理培訓(xùn)G第50頁燈故事你是物業(yè)管理一位技術(shù)員，今天一個顧客-張先生打電話來說他們剛買新臺燈不亮。張先生要求你去檢驗一下。你帶上可靠電表來到張先生家里。你聽張先生說：他聞到一股“古怪味道”后，舊臺燈突然壞了。張先生就買了新臺燈來代替舊燈。當(dāng)初張先生在商店選購新臺燈時，張先生真很喜歡它。商店在第二天送貨。張先生一個朋友為張先生家布線。你注意到：臺燈插在拖線板上。拖線板插在墻上插座上。臥室里有幾個開關(guān)。插座為3線，220伏。收音機插在房間里其它插座上，工作正常。事故管理培訓(xùn)G第51頁燈故事—whytree分析臺燈不亮臺燈經(jīng)過拖線板連接到電源張先生聞到怪味后，舊臺燈就壞了臺燈接通了電源，但不亮自從商店送來臺燈后，新臺燈就不亮張先生朋友為她家布線臺燈缺點電線缺點沒有電源燈炮缺點開關(guān)缺點電源線缺點壞燈泡沒有燈泡張先生沒有檢驗商店送貨時沒有燈泡商店管理程序缺點其它枝其它枝其它枝其它枝事故管理培訓(xùn)G第52頁在建立WHYTree時，防止這些常見錯誤：人們傾向于：盲目推斷：“這事和那事有很多類似點，應(yīng)該也用一樣方法處理。全憑感覺：“我無法證實這一點，但我知道就是那么回事。”隨意假設(shè)：“這事我以前就碰到過，一定是一樣原因造成?！辈灰褂盟酥饔^意見作為客觀事實！源自通例想法總是會帶來誤導(dǎo)！事故管理培訓(xùn)G第53頁需要問多少次為何？經(jīng)驗表明：最少需要深入5個層析（也就是5個為何），才能得到操作系統(tǒng)方面關(guān)鍵原因為何為何為何為何為何關(guān)鍵原因?qū)嵨锓矫嬖蛉藛T方面原因系統(tǒng)方面原因事故事故管理培訓(xùn)G第54頁影響什么時候停頓問為何？當(dāng)找到在操作系統(tǒng)方面根源性關(guān)鍵原因時或者抵達一個你不能經(jīng)過處理方案控制或影響層次時工作上事情，有一部分是你能夠直接控制，還有一部分你能夠經(jīng)過間接控制而施加影響?？刂圃诳煽刂苹蛘呖捎绊懛秶酝獠糠挚傆幸恍┦虑?，是無法控制或者影響。忘記它們，或者讓適當(dāng)人去處理。3-39事故管理培訓(xùn)G第55頁3-40要花多少時間完成一份WHYTree?取決于事故復(fù)雜性和待分析觀察項數(shù)量，或者分析包括范圍（樹枝多寡）。能夠考慮將“WHYTree”各部分割成不一樣子項分別分析，以利于發(fā)揮不一樣組員優(yōu)點，提升效率。提議一個子項耗時2小時左右。匯報完成時，要對各子項之間聯(lián)絡(luò)進行求證。不要盲目標(biāo)追趕進程，那樣會犧牲調(diào)查和最終發(fā)覺項或改進項質(zhì)量。事故管理培訓(xùn)G第56頁內(nèi)容杜邦安全標(biāo)準(zhǔn)事故定義和分類杜邦管理事故流程事故管理事故報告事故調(diào)查事故行動落實事故分享事故管理培訓(xùn)G第57頁形成結(jié)論結(jié)論是對事故調(diào)查分析結(jié)果作出主要推理。它應(yīng)基于事實真相，檢測結(jié)果及各類分析支持結(jié)論也應(yīng)包含對造成事故各個關(guān)鍵原因簡明概括4-2事故管理培訓(xùn)G第58頁

管理體系操作程序/安全作業(yè)方法人員變更管理技術(shù)變更管理設(shè)備變更管理培訓(xùn)/表現(xiàn)承包商安全/表現(xiàn)工藝技術(shù)…4-9事故管理培訓(xùn)G第59頁整改和預(yù)防辦法消除危害控制危害增加安全規(guī)則，程