醫(yī)院感染病例個(gè)案調(diào)查表_第1頁(yè)
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醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表科室：病人姓名：性別：□男□女入院日期：科室：病人姓名：性別：□男□女入院日期：1年月日□危2、□急 □一般感染部位上呼吸道 下呼吸道 □血液 消化道 泌尿道 皮膚與軟組織□手術(shù)切口(A表淺切口B深部切口C器官或腔) □其注明部)感染診斷：1、感染日期年月日（術(shù)后天）2、感染日期年月日（術(shù)后天）微生物送檢：標(biāo)本名稱

送檢日期 病原體名稱 敏感藥物 耐藥藥物醫(yī)院感染與原發(fā)病預(yù)后的關(guān)系:□無(wú)影響□加重病情□促進(jìn)死亡□直接死因爆發(fā)流行：□是□否糖尿病□肝硬化□低蛋白血癥□腎病□腫瘤□冠心病□免疫功能低下□放療□昏迷□免疫抑制劑□化療□哮喘□長(zhǎng)期臥床□高齡〉75歲□透析□其他（□激素□WBC計(jì)數(shù)＜1。5×109/L）□抗菌藥物大量應(yīng)用□營(yíng)養(yǎng)不良侵害性操作：□泌尿道插管□氣管插管時(shí)間（時(shí)間（））□動(dòng)、靜脈插管□氣管切開(kāi)時(shí)間（時(shí)間(））□使用呼吸機(jī)□胃腸道置管時(shí)間（時(shí)間(））□引流管:部位(□胸膜腔穿刺時(shí)間（）時(shí)間（ ））□異物植入：部位（ ）時(shí)間（） 其他()手術(shù)名稱手術(shù)類型：□急診□擇期手術(shù)日期:切口類型:□清潔年 月□清潔污染日□污染手術(shù)持續(xù)時(shí): 時(shí) 手術(shù)醫(yī)師姓名：麻醉方法:□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他（請(qǐng)注明)前（名稱劑量×日次×天數(shù)給藥途徑后（名稱劑量×日次×天數(shù)給藥途徑（名稱劑量×日次×天數(shù))霧化［］膀胱沖

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