解析兒童選擇性緘默癥

門診病例：4歲的芳芳從小由外婆帶大，平時(shí)很少出門和小朋友玩耍。家里來了客人，她從來不主動(dòng)打招呼，總是躲在大人身后。一開始，父母只以為芳芳個(gè)性膽小、害羞，沒有太在意。芳芳上個(gè)月開始上幼兒園，前兩周她幾乎整天哭。后來逐漸不哭了，卻很少開口說話，以致越來越孤僻、不合群。雖然有時(shí)也會(huì)偶爾和別人說一點(diǎn)話，也只是用點(diǎn)頭、搖頭、做手勢的方式來表示。令人奇怪的是，芳芳回家后有說有笑，與家人交流得很好，感情也很好，相處親密，沒有發(fā)現(xiàn)其他什么異常。父母對她的這種表現(xiàn)很擔(dān)心，兩種反差很大的表現(xiàn)會(huì)不會(huì)對心理發(fā)育產(chǎn)生不良影響？于是，帶著芳芳來到兒童心理門診。經(jīng)過醫(yī)生檢查，芳芳的這種表現(xiàn)被診斷為“兒童選擇性緘默癥”。關(guān)鍵詞解讀：兒童選擇性緘默癥選擇性緘默癥是指已經(jīng)獲得語言能力的兒童，因精神因素的影響而出現(xiàn)的在某些社交場合保持沉默無語的一種心理障礙。其實(shí)質(zhì)是社交功能障礙，而不是語言障礙。這類患兒的發(fā)音器官、聽覺器官都無器質(zhì)性損害，智力發(fā)育也無異常。兒童選擇性緘默癥的3個(gè)表現(xiàn)本癥大多于3-5歲起病，女孩多見，主要表現(xiàn)為沉默不語，甚至長時(shí)間一言不發(fā)。但這種緘默有選擇性，即在一定場合下講話，如在家里或?qū)κ煜さ娜酥v話，而在另一種場合就不講話，如在幼兒園或?qū)δ吧娜恕Ｉ贁?shù)患兒正好相反，在家里不講話而在幼兒園里講話。緘默時(shí)與其他人交往，可用做手勢、點(diǎn)頭、搖頭等動(dòng)作來表示自己的意見，或用“是”、“不是”、“要”、“不要”等最簡單的單詞來回答問題。待學(xué)會(huì)寫字后，偶爾也可用寫字的方式來表達(dá)自己的意見。這類患兒在上學(xué)前不易被父母發(fā)現(xiàn)，患兒不愿與不熟悉的人講話，常被父母認(rèn)為是膽小、害羞的緣故。直到上小學(xué)以后，表現(xiàn)為不愿回答任何問題，不愿與其他同學(xué)交談，不參加集體活動(dòng)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)?；純耗苷粘⒓訉W(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)成績好壞不一，部分患兒拒絕上學(xué)。引發(fā)兒童選擇性緘默癥的3大原因本癥一般無腦器質(zhì)性原因。目前認(rèn)為，是因精神因素作用于具有某些人格特征的兒童而產(chǎn)生的，可能與以下幾個(gè)原因有關(guān)一一病前具有性格特征患兒病前往往具有敏感、膽小、害羞、孤僻、脆弱、依賴等性格特征，患兒的父母常有人格異常和精神障礙。發(fā)育成熟延遲患兒雖然已經(jīng)獲得語言功能，但開始說話的時(shí)間比正常兒童要明顯延遲，且常常伴有其他語言問題。還常伴有功能性遺尿、功能性遺糞等其他發(fā)育性障礙，其中部分患兒的腦電圖表現(xiàn)為不成熟腦電圖及其他異常變化。心理社會(huì)因素患兒早年常有情感創(chuàng)傷的經(jīng)歷，如家庭矛盾沖突、父母關(guān)系不和、父母分居離異、父母虐待兒童、家庭環(huán)境突變等，有些患兒就是在家庭環(huán)境變遷或一次明顯的精神刺激后發(fā)病。關(guān)于兒童選擇性緘默癥的診斷對于兒童選擇性緘默癥的準(zhǔn)確診斷相當(dāng)困難，需要一個(gè)全面的檢查評估，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神心理檢查、聽力檢查、社會(huì)交流能力檢查、學(xué)習(xí)能力檢查、語言和言語檢查以及各種相關(guān)的客觀檢查。目前，美國有關(guān)專家認(rèn)為有5個(gè)臨床特征可作為診斷依據(jù)一一在需要言語交流的場合“不能”說話，而在另外一些環(huán)境說話正常。持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月。無言語障礙，沒有因?yàn)檎f外語（或不同方言）引起的言語問題。是由于入學(xué)或改變學(xué)校、搬遷或社會(huì)交往等影響到患兒的生活。沒有患諸如自閉癥、精神分裂癥、智力發(fā)育遲緩或其他發(fā)育障礙等發(fā)育或心理疾病。兒童選擇性緘默癥的鑒別診斷由于兒童選擇性緘默癥、兒童癔癥、兒童緊張癥、兒童妄想癥、兒童抑郁癥等都有緘默表現(xiàn)，因此鑒別尤為重要一一兒童選擇性緘默癥“緘默”的高度選擇性是本癥特點(diǎn)，患兒智力發(fā)育正常，韋氏兒童智力測驗(yàn)智商在70或70以上，大多是敏感、羞怯性格。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，亦無其他精神或身體障礙。癔癥性緘默?？沙掷m(xù)數(shù)周至數(shù)月，病前常有明顯的情緒矛盾，但緘默是非選擇性的。而且緘默表現(xiàn)和其他臨床癥狀一樣，具有突然發(fā)作、痊愈及易于接受暗示的特點(diǎn)。兒童緊張性緘默癥患兒緘默不語，或有片斷的破裂性語言，同時(shí)伴有拒絕、違拗、木僵、蠟樣屈曲、沖動(dòng)等癥狀。雖然患兒意識(shí)清楚，無智能障礙，但缺乏自知力。兒童妄想性緘默癥除有緘默不語癥狀外，還伴有其他明顯的精神癥狀，如與外界接觸不良，對任何人均缺乏感情，表情木僵及行為怪異等。兒童抑郁性緘默癥表現(xiàn)為木僵或喃喃自語，面容悲戚，有時(shí)伴發(fā)陣發(fā)性焦慮，病情嚴(yán)重時(shí)絕對緘默，電休克治療后可恢復(fù)正常。兒童選擇性緘默癥治療對策由于兒童選擇性緘默癥會(huì)影響患兒的人際關(guān)系、合作關(guān)系和社會(huì)交往能力的發(fā)展，因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就應(yīng)及早進(jìn)行治療一一避免給予精神刺激要盡量避免給患兒各種精神刺激，培養(yǎng)廣泛的興趣愛好和開朗豁達(dá)的性格。提供良好的家庭環(huán)境父母或家人不要關(guān)系緊張，給患兒提供一個(gè)融洽的家庭環(huán)境，減少對患兒的粗暴呵斥，經(jīng)常鼓勵(lì)患兒主動(dòng)與別人交流，包括眼神、手勢、軀體姿勢、言語等，但不強(qiáng)迫患兒說話。給予支持性心理治療解除患兒的心理矛盾，鼓勵(lì)參加集體活動(dòng)，以逐漸消除對陌生人和新環(huán)境的緊張情緒。搞一些家庭游戲，邀請小朋友和老師來家中做客，同患兒一起做游戲，讓患兒在熟悉的環(huán)境中同他們進(jìn)行交流。來訪的小朋友由陌生到熟悉，由少到多，最終使患兒在幼兒園接觸到的人都是自己熟悉的人，而忽略幼兒園是一個(gè)陌生的環(huán)境。轉(zhuǎn)移緊張情緒當(dāng)患兒沉默不語時(shí)，不要過分注意，要避免采取強(qiáng)迫使患兒開口的方式，以免使緊張情緒進(jìn)一步加重，甚至出現(xiàn)“反抗心理”。可以采取轉(zhuǎn)移的方法，如陪伴患兒一起做親子游戲，一起外出游玩，從而分散患兒的緊張情緒。采取行為矯正治療以陽性強(qiáng)化療法效果最好。在情緒松弛的情況下，當(dāng)患兒剛張開口講話時(shí)，及時(shí)給予鼓勵(lì)；也可以用患兒最喜歡、最需要的東西作為獎(jiǎng)勵(lì)，讓患兒繼續(xù)說話。采取藥物治療對一些癥狀較重的患兒，在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用抗抑郁類藥物，如百憂解、左洛復(fù)等。同時(shí)服用小劑量安定類藥物，如佳靜安定等。大部分患兒可在門診治療，但對一些因家庭環(huán)境不良而發(fā)病的患兒，最好住院治療，改變患兒的生活環(huán)境療效會(huì)更好。貼心提示：本癥預(yù)后較好，經(jīng)過治療大多數(shù)可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)，部分患兒可能發(fā)展為慢性過程，可持續(xù)到青少年時(shí)期，但很少持續(xù)到成人時(shí)期。父母有人格障礙的患兒預(yù)后較差。減輕患兒病情Tips：幼兒園老師在玩耍時(shí)有意識(shí)地拉拉患兒的手，摸摸頭，讓班里的孩子多給患兒一些適當(dāng)?shù)膸椭屝∨笥淹鏁r(shí)帶上患兒，盡可能減少患兒單獨(dú)靜坐獨(dú)處的機(jī)會(huì)?；純翰辉刚f話時(shí)，老師或小朋友不要逼他，這樣可讓患兒感到環(huán)境沒有任何壓力。父母每天必須抽出至少半個(gè)小時(shí)與患兒談話，并允許患兒不回答問題