ARB治療高血壓的新認(rèn)識(shí)44張課件

ARB治療高血壓的新認(rèn)識(shí)1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過語言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨房里沒有水?！涿兰~斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分。——陳鶴琴ARB治療高血壓的新認(rèn)識(shí)ARB治療高血壓的新認(rèn)識(shí)1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過語言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨房里沒有水?！涿兰~斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分。——陳鶴琴ARB治療高血壓的新認(rèn)識(shí)哈醫(yī)大二院心血管病醫(yī)院于漢力教授2003ESH/ESC危險(xiǎn)分層2003ESH/ESC2003年指南中，未將心血管疾病和腎病明確列出，僅籠統(tǒng)稱為相關(guān)臨床情況，定義為高度危險(xiǎn)ARB治療高血壓的新認(rèn)識(shí)1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！⒎{1

ARB治療高血壓的新認(rèn)識(shí)哈醫(yī)大二院心血管病醫(yī)院于漢力教授

22003ESH/ESC危險(xiǎn)分層2003ESH/ESC2003年指南中，未將心血管疾病和腎病明確列出，僅籠統(tǒng)稱為相關(guān)臨床情況，定義為高度危險(xiǎn)2003ESH/ESC危險(xiǎn)分層2003ESH/ESC20032007年指南中將心血管疾病和腎病明確定義為極高危險(xiǎn)體現(xiàn)對(duì)伴隨的心血管風(fēng)險(xiǎn)和腎臟疾病的重視性增強(qiáng)2007年指南中將心血管疾病和腎病明確定義為極高危險(xiǎn)體現(xiàn)對(duì)伴4積極尋找亞臨床的靶器官損害ECG提示LVH(尤其是負(fù)荷ECG)或超聲心動(dòng)圖提示LVH(尤其是向心性肥厚)超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈壁增厚或有斑塊動(dòng)脈硬度增加血清肌酐輕度升高GFR估計(jì)值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿積極尋找亞臨床的靶器官損害ECG提示LVH(尤其是負(fù)荷EC5積極尋找亞臨床的靶器官損害踝-臂血壓指數(shù)低提示外周動(dòng)脈疾病。MRI和CT可診斷無癥狀性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、微小出血和白質(zhì)損傷認(rèn)知功能檢查有助于檢查初期的腦損害。眼底檢查：眼底出血、滲出及視乳頭水腫積極尋找亞臨床的靶器官損害踝-臂血壓指數(shù)低提示外周動(dòng)脈疾病。62007年指南中ARB類降壓藥

的臨床研究證據(jù)與其他降壓藥相比較時(shí)，指南中主要提出五項(xiàng)臨床研究：LIFESCOPEMOSESJIKEIHEARTVALUE2007年指南中ARB類降壓藥

的臨床研究證據(jù)與其他降壓藥相7LIFE研究LIFE研究入組9000余名高血壓合并左室肥厚患者，隨訪5年。結(jié)果顯示：兩治療組降壓療效相似的情況下，氯沙坦組較阿替洛爾組顯著減少心血管事件（主要終點(diǎn)）達(dá)13%，減少卒中達(dá)25%，但心肌梗死的發(fā)病率無顯著區(qū)別。LIFE研究LIFE研究入組9000余名高血壓合并左室肥厚患8SCOPE研究SCOPE臨床研究證實(shí)，在老年高血壓患者中，坎地沙坦組的降壓效果較安慰劑+常規(guī)治療組略強(qiáng)，且顯著降低非致命性卒中（雖然非主要終點(diǎn)）的發(fā)生率。SCOPE研究SCOPE臨床研究證實(shí)，在老年高血壓患者中，坎9MOSES研究在MOSES研究中，入組1500余名高血壓合并腦血管病史患者，分別進(jìn)行依普沙坦或尼群地平治療，隨訪2.5年。兩治療組降壓療效相似，但依普沙坦組心血管事件的發(fā)生率較低，且卒中再發(fā)率顯著低于尼群地平組。MOSES研究在MOSES研究中，入組1500余名高血壓合并10JIKEIHEARTTRIAL在JIKEIHEART研究中，入組了3000余名高血壓合并冠心病、心衰、糖尿病或其它高危因素的患者，隨訪3年。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦使血壓從139/81mmHg降低到132/78mmHg，且卒中的發(fā)生率較非ARB常規(guī)治療組顯著減低40%。JIKEIHEARTTRIAL在JIKEIHEART研11VALUE研究VALUE研究入組15000余名高血壓高?；颊撸S機(jī)接受纈沙坦或氨氯地平治療，隨訪5年。氨氯地平組的降壓效果比纈沙坦組略強(qiáng)，但兩組的心血管事件和死亡率（主要終點(diǎn)）無顯著差異。纈沙坦組心衰的發(fā)病率較低。VALUE研究VALUE研究入組15000余名高血壓高危患者12對(duì)合并有臨床情況的高血壓患者的治療選擇2003年指南ARB在2003年指南中的適用范圍（5種臨床情況）：2型糖尿病腎病糖尿病性蛋白尿蛋白尿左室肥大ACEI導(dǎo)致的咳嗽對(duì)合并有臨床情況的高血壓患者的治療選擇2003年指南132007ESH/ESC

高血壓指南-ARB的適用范圍增加至8種ARB適用范圍增加至8種心衰心梗后糖尿病腎病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥大房顫代謝綜合征ACEI導(dǎo)致咳嗽2007ESH/ESC高血壓指南-ARB適用范圍增加至814支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿IRMA-II、DROP、SMART研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對(duì)房顫一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的研究代謝綜合征LIFE、VALUE研究支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰15代文?

降低所有原因病死率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn)13.2%CohnJN.Circulation.2000;102:2672-2676.0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100**p=0.009月無事件概率

(%)13.2%

危險(xiǎn)降低**CohnJN.Circulation.2000;1016代文?降低所有原因病死率和病殘率聯(lián)合終點(diǎn)44%未接受ACEI基礎(chǔ)治療亞組03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00**p<0.00002月無事件生存率MaggioniAP,AnandISetal.JACC,2002)纈沙坦n=185安慰劑n=18144%

危險(xiǎn)降低**代文?降低所有原因病死率和病殘率聯(lián)合終點(diǎn)44%未接受ACEI17CHARM合用組:預(yù)先設(shè)定的亞組,

CV死亡或因CHF住院-阻滯劑用 223/702 274/711

未用 260/574 264/561ACE-I 用 232/643 275/648

未用 251/633 263/624

全部患者 483/1276 538/1272坎地沙坦安慰劑0.60.81.01.21.4交互檢驗(yàn)P值0.140.26坎地沙坦

更好風(fēng)險(xiǎn)比值安慰劑更好McMurray,J.J.V.etal.Lancet2003,362:767-71CHARM合用組:預(yù)先設(shè)定的亞組,

CV死亡或因CHF住18支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對(duì)房顫一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的研究代謝綜合征LIFE、VALUE研究ACEI導(dǎo)致咳嗽支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰19Lancet.2002;360:752–760.AmJCardiol.1991;68:70D–79D.Lancet.1993;342:821–828.NEnglJMed.1995;333:1670–1676.Dataonfile.NovartisPharmaceuticals.SAVEAIRETRACEOPTIMAALVALIANT2,2311,9861,7495,47714,70302,0004,0006,0008,00010,00016,00012,00014,000評(píng)價(jià)心梗后患者心臟保護(hù)作用的大型研究

Lancet.2002;360:752–760.AmJ20纈沙坦優(yōu)于卡托普利卡托普利優(yōu)于纈沙坦代文?降低心血管死亡

和主要心血管事件危險(xiǎn)與ACEI相當(dāng)0.811.2危險(xiǎn)比(97.5%可信區(qū)間)1.13P值(非劣效性)心血管死亡(1657例事件)0.001心血管死亡或心衰

(2661例事件)0.0001心血管死亡或心梗復(fù)發(fā)

(2234例事件)0.00001心血管死亡、心梗復(fù)發(fā)或心衰

(3096例事件)0.000001心血管死亡率和并發(fā)癥率纈沙坦優(yōu)于卡托普利卡托普利優(yōu)于纈沙坦代文?降低心血管死亡

和21表3.心衰各期治療藥物的選擇藥物 A期 血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦 H 依普沙坦 H 厄貝沙坦 H,DN 氯沙坦 H,DN奧美沙坦 H 替米沙坦 H 纈沙坦 H,DNCVRisk:未來心血管事件減少；H:高血壓；DN:糖尿病腎?。籋F:心衰和無癥狀左室功能障礙；PostMI:心梗后心衰及其他心臟事件減少B期

---CVRisk--Post-MIC期

HF-----Post-MI,HF纈沙坦 H,DN Post-MIPost-MI,HFACC/AHA2005成人慢性心力衰竭診斷治療指南–代文?顯著降低心衰及心梗后高?；颊叩娜蛩劳雎屎桶l(fā)病率表3.心衰各期治療藥物的選擇藥物 A期 血管緊張素受22支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對(duì)房顫一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的研究代謝綜合征LIFE、VALUE研究ACEI導(dǎo)致咳嗽支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰23MARVAL:兩組降壓療效相同

代文?（80mg）顯著降低白蛋白排泄（AER）VibertiG,WheeldonNM,etal.Circulation.2002;106:672-8-11.2-6.6-11.6-6.5SBPDBP與基線相比24周平均BP變化(mmHg)048121824-60-40-20020(p<0.001)-8%-44%

AER的變化時(shí)間(周)(%)代文?氨氯地平代文?氨氯地平MARVAL:兩組降壓療效相同

代文?（80mg）顯著降低24IRMA-II研究-厄貝沙坦300mg降低尿白蛋白有效劑量300mg（初始降壓劑量的2倍）相對(duì)基線改變%9%-6%-46%3612182420100-10-20-30-40-50N

EnglJMed2001;345:870-8安慰劑厄貝沙坦300mg厄貝沙坦150mg隨訪（月）NSP<0.001BP目標(biāo)值：135/85mmHgIRMA-II研究-厄貝沙坦300mg降低尿白蛋白有效250.41.4IDNT（厄貝沙坦300mg）和RENAAL（平均劑量85.5mg）研究首要復(fù)合終點(diǎn)肌酐倍增ESRD所有原因死亡RelativeriskIDNTRelativeriskRENAAL0.71.00.800.670.770.92肌酐倍增和ESRD0.740.10.840.750.721.020.790.41.40.71.00.1IrbesartanvsPlaceboLosartanvsPlaceboBrenneretal.NEnglJMed2001;345:861–869.Lewisetal.NEnglJMed2001;345:851–8600.41.4首要復(fù)合終點(diǎn)肌酐倍增ESRD所有原因死亡Rela26結(jié)果–蛋白尿水平變化的百分比纈沙坦組N=80氨氯地平組N=80SMART研究–代文?

160mg顯著降低蛋白尿31%結(jié)果–蛋白尿水平變化的百分比纈沙坦組氨氯地平組SMART27DROP研究–代文?組尿蛋白排泄率的變化-25*-57*-66*?-70-60-50-40-30-20-10030周時(shí)尿蛋白排泄率變化%纈沙坦160mgn=130纈沙坦320mgn=130纈沙坦640mgn=131和基線相比，尿蛋白排泄率的平均變化百分?jǐn)?shù)(%）*P<0.001和基線相比Log轉(zhuǎn)化的協(xié)方差分析結(jié)果?P=0.046(640mgvs160mg)來自分層協(xié)方差分析結(jié)果Hollenberg,NK,etal.Circulation2006;114(SupplII):61(426)

DROP研究–代文?組尿蛋白排泄率的變化-25*-5728支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對(duì)房顫一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的研究代謝綜合征LIFE、VALUE研究ACEI導(dǎo)致咳嗽支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰29LIFE:心電圖左心室肥厚逆轉(zhuǎn)-18-16-14-12-10-8-6-4-20CornellProductSokolow-Lyon從基線的變化,%LosartanAtenololp<0·0001p<0·0001Dahl?fBetalLancet2002;359;995-1003.LIFE:心電圖左心室肥厚逆轉(zhuǎn)-18-16-14-12-130

與氯沙坦相比，代文?更顯著地降低左室質(zhì)量706050403020100Baseline6monthsNS代文?

(80–160mg),n=15氯沙坦(50–100mg),n=15LVMi(g/m2.7)Valuesarepresentedasmean±SDLVMI=leftventricularmassindex;NS=notsignificantcomparedwithlosartangroup*??Piccaetal.

AdvTher2004;2:76–86?*p<0.05comparedwithlosartangroup

?p<0.01comparedwithbaselinevalues與氯沙坦相比，代文?更顯著地降低左室質(zhì)量70Baselin31支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對(duì)房顫一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的研究代謝綜合征LIFE、VALUE研究ACEI導(dǎo)致咳嗽支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰32

LIFE研究ARB（氯沙坦）阿替洛爾P值新發(fā)房顫150人221人<0.001繼發(fā)卒中19人38人0.01JAmCollCardiol.2005Mar1;45(5):712-9.LIFE研究ARB（氯沙坦）阿替洛爾P值新發(fā)房顫150人233Val-HeFT亞組分析

–基線時(shí)無房顫的病人

纈沙坦顯著降低新發(fā)房顫37%MaggioniA.AmHeartJ2005;149:548-57Val-HeFT亞組分析–基線時(shí)無房顫的病人

纈沙坦顯34VALUE研究

代文?顯著降低新發(fā)和持續(xù)性房顫：16%和32%2.60%4.34%1.97%2.60%3.67%1.35%0%5%10%基線期治療期持續(xù)性房顫以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療方案SchmiederR,etal.Circulation2006;114(SupplII):(2756)

p=0.044p=0.005發(fā)生率VALUE研究

代文?顯著降低新發(fā)和持續(xù)性房顫：16%和3235RobertoFogari,MDUniversityofPaviaPavia,ItalyAHA;Wednesday,November15,2006Chicago,Illinois在高血壓糖尿病病人中纈沙坦聯(lián)合氨氯地平

預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)RobertoFogari,MD在高血壓糖尿病病人中纈沙36纈沙坦–氨氯地平vs阿替洛爾-氨氯地平在高血壓糖尿病病人中預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)15496155951267612878020406080100120140160180SBPDBPSBPDBPmmHg治療前的血壓治療后的血壓纈沙坦-氨氯地平(n=112)阿替洛爾-氨氯地平(n=109)FogariR,etal.Circulation2006;114(SupplII):789(3695)14%41%纈沙坦-氨氯地平阿替洛爾-氨氯地平房顫發(fā)作**研究時(shí)間1年代文?顯著降低房顫的復(fù)發(fā)纈沙坦–氨氯地平vs阿替洛爾-氨氯地平在高血壓糖尿病37支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對(duì)房顫一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的研究代謝綜合征-LIFE、VALUE研究支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰3825201510502520151050代文?顯著增加高血壓患者的胰島素敏感性空腹胰島素水平（IU/mL）H0MA-IR血壓正常者（n＝20）高血壓患者纈沙坦治療前（n＝20）高血壓患者纈沙坦治療后（n＝20）*研究組中所有患者接受纈沙坦80mg每日治療?與高血壓治療前相比，P<0.001H0MA-IR=穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗水平8.719.69.8?1.94.42.2?JIrtMedRes.20022525代文?顯著增加高血壓患者的胰島素敏感性空腹胰島素水平39VALUE：

代文?顯著降低高血壓患者新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病

(%

治療組中病人比例)02468101214纈沙坦為基礎(chǔ)治療組(n=5254)氨氯地平為基礎(chǔ)治療組(n=5168)13.1%16.4%用纈沙坦后風(fēng)險(xiǎn)降低23％1618P<0.0001Lancet.2004VALUE：

代文?顯著降低高血壓患者新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病40LIFE研究–新發(fā)糖尿病氯沙坦阿替洛爾Proportionofpatientswithfirstevent(%)10Adjustedriskreduction25%,P=0·001Unadjustedriskreduction25%,P=0·001StudyMonthDahlofB,etal.Lancet.2002;359:995-1003.PresentedbyBDahlofattheAmericanCollegeofCardiologyScientificSessionsLate-BreakingClinicalTrialsIII,2002.0612182436424854606630123456789LIFE研究–新發(fā)糖尿病氯沙坦阿替洛爾Proporti41降壓藥物的選擇強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)闉槭寡獕航抵聊繕?biāo)水平，大多數(shù)患者需應(yīng)用2種或更多種的藥物。然而有研究證實(shí)，在許多情況下某些藥物無論作為起始治療抑或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物。應(yīng)繼續(xù)關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，因?yàn)椴涣挤磻?yīng)是無依從性的首要原因；降壓藥物的選擇強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)闉?2謝謝謝謝43謝謝！21、要知道對(duì)好事的稱頌過于夸大，也會(huì)招來人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨?！n愈

23、一切節(jié)省，歸根到底都?xì)w結(jié)為時(shí)間的節(jié)省?！R克思

24、意志命運(yùn)往往背道而馳，決心到最后會(huì)全部推倒。——莎士比亞

25、學(xué)習(xí)是勞動(dòng)，是充滿思想的勞動(dòng)?！獮跎晁够淅祟j藍(lán)辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！21、要知道對(duì)好事的稱頌過于夸大，也會(huì)招來人們的反感輕44ARB治療高血壓的新認(rèn)識(shí)1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過語言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨房里沒有水?！涿兰~斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分。——陳鶴琴ARB治療高血壓的新認(rèn)識(shí)ARB治療高血壓的新認(rèn)識(shí)1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過語言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨房里沒有水?！涿兰~斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分。——陳鶴琴ARB治療高血壓的新認(rèn)識(shí)哈醫(yī)大二院心血管病醫(yī)院于漢力教授2003ESH/ESC危險(xiǎn)分層2003ESH/ESC2003年指南中，未將心血管疾病和腎病明確列出，僅籠統(tǒng)稱為相關(guān)臨床情況，定義為高度危險(xiǎn)ARB治療高血壓的新認(rèn)識(shí)1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！⒎{45

ARB治療高血壓的新認(rèn)識(shí)哈醫(yī)大二院心血管病醫(yī)院于漢力教授

462003ESH/ESC危險(xiǎn)分層2003ESH/ESC2003年指南中，未將心血管疾病和腎病明確列出，僅籠統(tǒng)稱為相關(guān)臨床情況，定義為高度危險(xiǎn)2003ESH/ESC危險(xiǎn)分層2003ESH/ESC200472007年指南中將心血管疾病和腎病明確定義為極高危險(xiǎn)體現(xiàn)對(duì)伴隨的心血管風(fēng)險(xiǎn)和腎臟疾病的重視性增強(qiáng)2007年指南中將心血管疾病和腎病明確定義為極高危險(xiǎn)體現(xiàn)對(duì)伴48積極尋找亞臨床的靶器官損害ECG提示LVH(尤其是負(fù)荷ECG)或超聲心動(dòng)圖提示LVH(尤其是向心性肥厚)超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈壁增厚或有斑塊動(dòng)脈硬度增加血清肌酐輕度升高GFR估計(jì)值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿積極尋找亞臨床的靶器官損害ECG提示LVH(尤其是負(fù)荷EC49積極尋找亞臨床的靶器官損害踝-臂血壓指數(shù)低提示外周動(dòng)脈疾病。MRI和CT可診斷無癥狀性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、微小出血和白質(zhì)損傷認(rèn)知功能檢查有助于檢查初期的腦損害。眼底檢查：眼底出血、滲出及視乳頭水腫積極尋找亞臨床的靶器官損害踝-臂血壓指數(shù)低提示外周動(dòng)脈疾病。502007年指南中ARB類降壓藥

的臨床研究證據(jù)與其他降壓藥相比較時(shí)，指南中主要提出五項(xiàng)臨床研究：LIFESCOPEMOSESJIKEIHEARTVALUE2007年指南中ARB類降壓藥

的臨床研究證據(jù)與其他降壓藥相51LIFE研究LIFE研究入組9000余名高血壓合并左室肥厚患者，隨訪5年。結(jié)果顯示：兩治療組降壓療效相似的情況下，氯沙坦組較阿替洛爾組顯著減少心血管事件（主要終點(diǎn)）達(dá)13%，減少卒中達(dá)25%，但心肌梗死的發(fā)病率無顯著區(qū)別。LIFE研究LIFE研究入組9000余名高血壓合并左室肥厚患52SCOPE研究SCOPE臨床研究證實(shí)，在老年高血壓患者中，坎地沙坦組的降壓效果較安慰劑+常規(guī)治療組略強(qiáng)，且顯著降低非致命性卒中（雖然非主要終點(diǎn)）的發(fā)生率。SCOPE研究SCOPE臨床研究證實(shí)，在老年高血壓患者中，坎53MOSES研究在MOSES研究中，入組1500余名高血壓合并腦血管病史患者，分別進(jìn)行依普沙坦或尼群地平治療，隨訪2.5年。兩治療組降壓療效相似，但依普沙坦組心血管事件的發(fā)生率較低，且卒中再發(fā)率顯著低于尼群地平組。MOSES研究在MOSES研究中，入組1500余名高血壓合并54JIKEIHEARTTRIAL在JIKEIHEART研究中，入組了3000余名高血壓合并冠心病、心衰、糖尿病或其它高危因素的患者，隨訪3年。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦使血壓從139/81mmHg降低到132/78mmHg，且卒中的發(fā)生率較非ARB常規(guī)治療組顯著減低40%。JIKEIHEARTTRIAL在JIKEIHEART研55VALUE研究VALUE研究入組15000余名高血壓高危患者，隨機(jī)接受纈沙坦或氨氯地平治療，隨訪5年。氨氯地平組的降壓效果比纈沙坦組略強(qiáng)，但兩組的心血管事件和死亡率（主要終點(diǎn)）無顯著差異。纈沙坦組心衰的發(fā)病率較低。VALUE研究VALUE研究入組15000余名高血壓高?；颊?6對(duì)合并有臨床情況的高血壓患者的治療選擇2003年指南ARB在2003年指南中的適用范圍（5種臨床情況）：2型糖尿病腎病糖尿病性蛋白尿蛋白尿左室肥大ACEI導(dǎo)致的咳嗽對(duì)合并有臨床情況的高血壓患者的治療選擇2003年指南572007ESH/ESC

高血壓指南-ARB的適用范圍增加至8種ARB適用范圍增加至8種心衰心梗后糖尿病腎病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥大房顫代謝綜合征ACEI導(dǎo)致咳嗽2007ESH/ESC高血壓指南-ARB適用范圍增加至858支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿IRMA-II、DROP、SMART研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對(duì)房顫一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的研究代謝綜合征LIFE、VALUE研究支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰59代文?

降低所有原因病死率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn)13.2%CohnJN.Circulation.2000;102:2672-2676.0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100**p=0.009月無事件概率

(%)13.2%

危險(xiǎn)降低**CohnJN.Circulation.2000;1060代文?降低所有原因病死率和病殘率聯(lián)合終點(diǎn)44%未接受ACEI基礎(chǔ)治療亞組03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00**p<0.00002月無事件生存率MaggioniAP,AnandISetal.JACC,2002)纈沙坦n=185安慰劑n=18144%

危險(xiǎn)降低**代文?降低所有原因病死率和病殘率聯(lián)合終點(diǎn)44%未接受ACEI61CHARM合用組:預(yù)先設(shè)定的亞組,

CV死亡或因CHF住院-阻滯劑用 223/702 274/711

未用 260/574 264/561ACE-I 用 232/643 275/648

未用 251/633 263/624

全部患者 483/1276 538/1272坎地沙坦安慰劑0.60.81.01.21.4交互檢驗(yàn)P值0.140.26坎地沙坦

更好風(fēng)險(xiǎn)比值安慰劑更好McMurray,J.J.V.etal.Lancet2003,362:767-71CHARM合用組:預(yù)先設(shè)定的亞組,

CV死亡或因CHF住62支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對(duì)房顫一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的研究代謝綜合征LIFE、VALUE研究ACEI導(dǎo)致咳嗽支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰63Lancet.2002;360:752–760.AmJCardiol.1991;68:70D–79D.Lancet.1993;342:821–828.NEnglJMed.1995;333:1670–1676.Dataonfile.NovartisPharmaceuticals.SAVEAIRETRACEOPTIMAALVALIANT2,2311,9861,7495,47714,70302,0004,0006,0008,00010,00016,00012,00014,000評(píng)價(jià)心梗后患者心臟保護(hù)作用的大型研究

Lancet.2002;360:752–760.AmJ64纈沙坦優(yōu)于卡托普利卡托普利優(yōu)于纈沙坦代文?降低心血管死亡

和主要心血管事件危險(xiǎn)與ACEI相當(dāng)0.811.2危險(xiǎn)比(97.5%可信區(qū)間)1.13P值(非劣效性)心血管死亡(1657例事件)0.001心血管死亡或心衰

(2661例事件)0.0001心血管死亡或心梗復(fù)發(fā)

(2234例事件)0.00001心血管死亡、心梗復(fù)發(fā)或心衰

(3096例事件)0.000001心血管死亡率和并發(fā)癥率纈沙坦優(yōu)于卡托普利卡托普利優(yōu)于纈沙坦代文?降低心血管死亡

和65表3.心衰各期治療藥物的選擇藥物 A期 血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦 H 依普沙坦 H 厄貝沙坦 H,DN 氯沙坦 H,DN奧美沙坦 H 替米沙坦 H 纈沙坦 H,DNCVRisk:未來心血管事件減少；H:高血壓；DN:糖尿病腎病；HF:心衰和無癥狀左室功能障礙；PostMI:心梗后心衰及其他心臟事件減少B期

---CVRisk--Post-MIC期

HF-----Post-MI,HF纈沙坦 H,DN Post-MIPost-MI,HFACC/AHA2005成人慢性心力衰竭診斷治療指南–代文?顯著降低心衰及心梗后高?；颊叩娜蛩劳雎屎桶l(fā)病率表3.心衰各期治療藥物的選擇藥物 A期 血管緊張素受66支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對(duì)房顫一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的研究代謝綜合征LIFE、VALUE研究ACEI導(dǎo)致咳嗽支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰67MARVAL:兩組降壓療效相同

代文?（80mg）顯著降低白蛋白排泄（AER）VibertiG,WheeldonNM,etal.Circulation.2002;106:672-8-11.2-6.6-11.6-6.5SBPDBP與基線相比24周平均BP變化(mmHg)048121824-60-40-20020(p<0.001)-8%-44%

AER的變化時(shí)間(周)(%)代文?氨氯地平代文?氨氯地平MARVAL:兩組降壓療效相同

代文?（80mg）顯著降低68IRMA-II研究-厄貝沙坦300mg降低尿白蛋白有效劑量300mg（初始降壓劑量的2倍）相對(duì)基線改變%9%-6%-46%3612182420100-10-20-30-40-50N

EnglJMed2001;345:870-8安慰劑厄貝沙坦300mg厄貝沙坦150mg隨訪（月）NSP<0.001BP目標(biāo)值：135/85mmHgIRMA-II研究-厄貝沙坦300mg降低尿白蛋白有效690.41.4IDNT（厄貝沙坦300mg）和RENAAL（平均劑量85.5mg）研究首要復(fù)合終點(diǎn)肌酐倍增ESRD所有原因死亡RelativeriskIDNTRelativeriskRENAAL0.71.00.800.670.770.92肌酐倍增和ESRD0.740.10.840.750.721.020.790.41.40.71.00.1IrbesartanvsPlaceboLosartanvsPlaceboBrenneretal.NEnglJMed2001;345:861–869.Lewisetal.NEnglJMed2001;345:851–8600.41.4首要復(fù)合終點(diǎn)肌酐倍增ESRD所有原因死亡Rela70結(jié)果–蛋白尿水平變化的百分比纈沙坦組N=80氨氯地平組N=80SMART研究–代文?

160mg顯著降低蛋白尿31%結(jié)果–蛋白尿水平變化的百分比纈沙坦組氨氯地平組SMART71DROP研究–代文?組尿蛋白排泄率的變化-25*-57*-66*?-70-60-50-40-30-20-10030周時(shí)尿蛋白排泄率變化%纈沙坦160mgn=130纈沙坦320mgn=130纈沙坦640mgn=131和基線相比，尿蛋白排泄率的平均變化百分?jǐn)?shù)(%）*P<0.001和基線相比Log轉(zhuǎn)化的協(xié)方差分析結(jié)果?P=0.046(640mgvs160mg)來自分層協(xié)方差分析結(jié)果Hollenberg,NK,etal.Circulation2006;114(SupplII):61(426)

DROP研究–代文?組尿蛋白排泄率的變化-25*-5772支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對(duì)房顫一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的研究代謝綜合征LIFE、VALUE研究ACEI導(dǎo)致咳嗽支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰73LIFE:心電圖左心室肥厚逆轉(zhuǎn)-18-16-14-12-10-8-6-4-20CornellProductSokolow-Lyon從基線的變化,%LosartanAtenololp<0·0001p<0·0001Dahl?fBetalLancet2002;359;995-1003.LIFE:心電圖左心室肥厚逆轉(zhuǎn)-18-16-14-12-174

與氯沙坦相比，代文?更顯著地降低左室質(zhì)量706050403020100Baseline6monthsNS代文?

(80–160mg),n=15氯沙坦(50–100mg),n=15LVMi(g/m2.7)Valuesarepresentedasmean±SDLVMI=leftventricularmassindex;NS=notsignificantcomparedwithlosartangroup*??Piccaetal.

AdvTher2004;2:76–86?*p<0.05comparedwithlosartangroup

?p<0.01comparedwithbaselinevalues與氯沙坦相比，代文?更顯著地降低左室質(zhì)量70Baselin75支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病腎病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大–逆轉(zhuǎn)左室肥大的研究房顫–對(duì)房顫一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的研究代謝綜合征LIFE、VALUE研究ACEI導(dǎo)致咳嗽支持ARB使用的相關(guān)臨床研究心衰76

LIFE研究ARB（氯沙坦）阿替洛爾P值新發(fā)房顫150人221人<0.001繼發(fā)卒中19人38人0.01JAmCollCardiol.2005Mar1;45(5):712-9.LIFE研究ARB（氯沙坦）阿替洛爾P值新發(fā)房顫150人277Val-HeFT亞組分析

–基線時(shí)無房顫的病人

纈沙坦顯著降低新發(fā)房顫37%MaggioniA.AmHeartJ2005;149:548-57Val-HeFT亞組分析–基線時(shí)無房顫的病人

纈沙坦顯78VALUE研究

代文?顯著降低新發(fā)和持續(xù)性房顫：16%和32%2.60%4.34%1.97%2.60%3.67%1.35%0%5%10%基線期治療期持續(xù)性房顫以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療方案SchmiederR,etal.Circulation2006;114(SupplII):(2756)

p=0.044p=0.005發(fā)生率VALUE研究

代文?顯著降低新發(fā)和持續(xù)性房顫：16%和3279RobertoFogari,MDUniversityofPaviaPavia,ItalyAHA;Wednesday,November15,2006Chicago,Illinois在高血壓糖